Status Gyn - (Modified)
Status Gyn - (Modified)
Tanggal MRS :
No. Rekam Medik :
I. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur Pasien :
Pekerjaan Pasien :
Pendidikan Pasien :
Agama Pasien :
Suku/Bangsa :
Alamat :
II. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Alergi :
Riwayat Kontrasepsi :
Riwayat Obstetri
Menarche :
Siklus haid :
Lama siklus :
HPHT :
Riwayat kehamilan :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi (USG) :
Penunjang lainnya :
VI. DIAGNOSIS
VII. PLANNING
Palangka
Raya, 2017
(
)
NIM : .