ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM : ENDOKRIN (NIDDM)

DI RUANG MAMMINASA BAJI RSUD LABUANG BAJI

Oleh:

Nama: Siti Maesaroh, S.Kep

NIM : 23233008

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
GUNUNG SARI
I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan

Tanggal masuk :

Jam masuk :

No. Register :

Ruang/Kamar :

Tanggal pengkajian :

Jam pengkajian :

Diagnosis medis :

A. Biodata

1. Biodata Pasien

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Status perkawinan :

Suku/ bangsa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Biodata penanggung jawab

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 Agama :

Status perkawinan :

Suku/ bangsa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Hub. dengan klien :

B. Pola Fungsional Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan-penanganan kesehatan

a. Riwayat penyakit dahulu

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Keluhan utama

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
d. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

e. Riwayat kesehatan lingkungan

f. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

g. Prosedur pembedahan

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 h. Riwayat penyakit masa anak-anak

i. Imunisasi

j. Alergi

k. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

l. Riwayat Sosial

m. Personal hygiene
Sebelum Sakit Selama Sakit
Mandi

Gosok gigi

Cuci rambut

Potong kuku

Ganti pakaian

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik

Sebelum Sakit Selama Sakit

Makan pagi

Makan siang

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 Makan malam

Kudapan

Minum

3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum sakit

BAK BAB

Frekuensi : Frekuensi :

Jumlah urin : Jumlah feses :

Warna : Warna :

Bau : Konsistensi :

Selama sakit

BAK BAB

Frekuensi : Frekuensi :

Jumlah urin : Jumlah feses :

Warna : Warna :

Bau : Konsistensi :

4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas-latihan

a. Sebelum sakit :

b. Saat sakit :

c. Keluhan/ masalah :

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat-tidur

Sebelum sakit Selama sakit

Tidur siang : Tidur siang :

Tidur malam : Tidur malam :

Keluhan : Keluhan :

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri

Sikap terhadap diri :

Dampak sakit terhadap diri :

Keinginan untuk mengubah diri :

Gugup/relaks :

Postur tubuh :

Kontak mata :

Ekspresi wajah :

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan

9. Riwayat keperawatan untuk pola seksualitas/reproduksi

10. Riwayat keperawatan untuk pola koping/toleransi stress

Stressor :

Metode koping yang bisa digunakan :

Sistem pendukung :

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 Efek penyakit terhadap tingkat stress :

Ekspresi :

11. Riwayat keperawatan untuk pola nilai/kepercayaan

Agama :

Kegiatan keagamaan :

C. Pemeriksaan Fisik

1. Parameter Umum

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tekanan darah : mmHg

Suhu : °C

Nadi : x/ menit

Pernafasan : x/ menit

BB sebelum sakit : Kg

BB selama sakit : Kg

TB/PB : cm

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
2. Head to Toe (Kepala ke Kaki)

Kepala dan rambut

Inspeksi :

Palpasi :

Mata

Inspeksi :

Palpasi :

Tes penglihatan :

Hidung

Inspeksi :

Palpasi :

Tes penciuman :

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
Telinga

Inspeksi :

Palpasi :

Tes pendengaran :

Mulut

Inspeksi :

Palpasi :

Tcoraks/ Dada

Inspeksi :

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
Paru

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Jantung

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Abdomen/perut

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 Perkusi :

Genetalia dan anus

Inspeksi :

Palpasi :

Ekstermitas Atas

Inspeksi :

Palpasi :

Ekstermitas Bawah

Inspeksi :

Palpasi :

Kulit

Inspeksi :

Palpasi :

D. Pemeriksaan penunjang

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
E. Terapi

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 Tanggal Jam Nama Dosis Cara Fungsi
terapi pemberian Obat pemberian

II. PENGELOMPOKAN DATA

A. Data Subjektif (DS)

B. Data Objektif (DO)

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
III. ANALISIS DATA

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

No.dx Diagnosis keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

V. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Umur :

No. Register : Diagnosis Medis :

Tgl/ DX Tujuan dan

No. Intervensi Rasional Paraf
Jam kriteria hasil

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 PROFESI NERS XIV
STIKES GUNUNG SARI
VI. CATATAN KEPERAWATAN

Tgl/ No.Dx. Implementasi Respon Klien Paraf

Jam Kep

Tgl/ No.Dx. Implementasi Respon Klien Paraf

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 Jam Kep

VII. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
Tgl/Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

Tgl/Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

PROFESI NERS XIV

STIKES GUNUNG SARI
 PROFESI NERS XIV
STIKES GUNUNG SARI