.

UPTD. Puskesmas Nusa Penida I HAKDAN

Desa Batununggul, Kec.Nusa Penida, KEWAJIBAN
Kab.Klungkung-Telp 0366-5596723, 5596680
PASIEN
No. Dok.: 02B/FORM/RM/2020 Rev: 01

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:

A. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3) masing-masing mencakup;
a. diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b. tujuan tindakan medis yang dilakukan;
C. alternatif tindakan lain dan risikonya;
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
B. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
D. menolak tindakan medis; dan

E. mendapatkanisirekam medis.
Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban
a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
b. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;
C. mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan
d. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Dengan ini saya selaku pasíen/ Nusa Penida,.. KGT 2022

penanggung jawab telah memahami Pasien/Kelyárga

Hak dan Kewajiban pasien tersebut
diatas

I GEDE PENEDA

Petugas