SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor KTA PPAT :
SK PPAT :
Tanggal :
Alamat Kantor :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya selama diangkat menjadi PPAT Kabupaten ______
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
tertanggal ----------, Nomor: ------------------, hingga saat ini telah menyelesaikan seluruh
kewajiban dan tanggung jawab saya sebagai PPAT Kabupaten -----------

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

-----------, ----------------------
Yang Menyatakan

, S.H.,M.Kn.