Guideline : Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan

Pengelolaan Artritis Reumatoid 2014

Pengertian

Artritis Reumatoid (AR) merupakan penyakit reumatik autoimun yang paling sering dijumpai
dan merupakan penyakit dengan inflamasi kronik yang progresif dan menimbulkan kerusakan
sendi yang permanen

Etiologi AR belum diketahui secara pasti, namun telah diketahui bahwa terjadinya penyakit ini
akibat adanya interaksi antara faktor genetik (endogen) dan lingkungan (eksogen).

RA adalah penyakit autoimun inflamasi progresif dengan efek artikular dan sistemik. Penyebab
pastinya tidak diketahui, tetapi faktor genetik dan lingkungan berkontribusi. Kerusakan sendi
dimulai pada membran sinovial, di mana masuknya dan/atau aktivasi lokal sel mononuklear dan
pembentukan pembuluh darah baru menyebabkan synovitis

Faktor Risiko

1.Usia.

RA dapat dimulai pada usia berapa pun, tetapi kemungkinan meningkat seiring bertambahnya
usia. Onset RA tertinggi di antara orang dewasa di usia enam puluhan.

2.Jenis Kelamin

Kasus baru RA biasanya dua hingga tiga kali lebih tinggi pada wanita daripada pria.

3.Genetika/sifat yang diturunkan.

Orang yang lahir dengan gen tertentu lebih mungkin mengembangkan RA. Gen-gen ini, yang
disebut genotipe kelas II HLA (human leukocyte antigen), juga dapat memperburuk radang
sendi.Risiko RA mungkin paling tinggi ketika orang dengan gen ini terpapar faktor lingkungan
seperti merokok atau ketika seseorang mengalami obesitas.
4.Merokok.

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa merokok meningkatkan risiko seseorang terkena RA

dan dapat memperburuk penyakit.

5.Riwayat kelahiran hidup.

Wanita yang belum pernah melahirkan mungkin berisiko lebih besar terkena RA.

6.Eksposur Kehidupan Awal.

Beberapa paparan kehidupan awal dapat meningkatkan risiko mengembangkan RA di masa

dewasa. Misalnya, satu penelitian menemukan bahwa anak-anak yang ibunya merokok memiliki
risiko dua kali lipat terkena RA saat dewasa. Anak-anak dari orang tua berpenghasilan rendah
berada pada peningkatan risiko mengembangkan RA sebagai orang dewasa.

7.Kegemukan.

Menjadi gemuk dapat meningkatkan risiko mengembangkan RA. Studi yang meneliti peran
obesitas juga menemukan bahwa semakin berat badan seseorang, semakin tinggi risikonya
terkena RA.
Hasil Laboratorium/Pemeriksaan (Diagnosa)

PENGELOLAAN PENGOBATAN

I. Edukasi Penjelasan penyakit

Hal yang penting dalam pengobatan AR adalah perlunya penjelasan kepada pasien tentang
penyakitnya, apa itu AR, bagaimana perjalanan penyakitnya, kondisi pasien saat ini dan bila
perlu penjelasan tentang prognosis penyakitnya. Penjelasan tentang diet dan terapi komplementer
bahwa beberapa ahli menyarankan diet untuk banyak makan sayuran, buah dan ikan serta
mengurangi konsumsi lemak/daging merah
II. Latihan / Program Rehabilitasi

Pada saat diagnosis AR ditegakkan maka program latihan fisik aerobik bisa direkomendasikan.
Latihan fisik harus disesuaikan secara individual berdasarkan kondisi penyakit dan komorbiditas
yang ada.

III.Pilihan Pengobatan

1.Sebelum memberikan csDMARD diperlukan pemeriksaan laboratorium awal darah perifer

lengkap, LED, CRP, fungsi hati dan ginjal, skrining hepatitis B dan C serta Rontgen thorax.

Tabel 2. DMARD yang digunakan pada pengobatan Artritis Reumatoid

DMARDS Mekanisme Dosis Efektifitas Efek samping Persiapan - Pemantauan
Metotreksat Menurunkan 7..5 – 25 +++ Fibrosis hati, Awal : foto thorax, DPL,
kemotaksis PMN mg / pnemonia TFG, TFH. Selanjutnya
dan mempengaruhi minggu interstitial DPL dan TFH tiap bulan
sintesis DNA dan supresi
sumsum
tulang
Sulfasalasin Menghambat 2x500 ++ Supresi Awal pengobatan : G6PD.
angiogenesis dan mg/hari sumsum DPL tiap 4 minggu selama
migrasi PMN ditingkat- tulang 3 bulan selanjutnya tiap 3
kan sampai bulan, TFH 1 bulan
3x1000mg selanjutnya tiap 3 bulan
Klorokuin Menghambat 6.5 mg/kg + Jarang, Pemeriksaan mata pada
basa lisosom dan bb/ hari kerusakan awal pengobatan, lalu
pelepasan IL-1 (150 mg) makula. setiap 3-6 bulan
Leflunomide Menghambat enzim 20 mg/hari +++ Diare, DPL, TFG, TFH
dihidroorotat alopecia, rash,
dehidrogenase sakit kepala,
sehingga secara teoritis
pembelahan sel berisiko
limfosit T auto infeksi karena
reaktif menjadi imunosupresi.
terhambat
Siklosporin Memblok sintesis 2.5-5mg +++ Gagal ginjal Awal : kliren kreatinin;
IL-1 dan IL-2 /kgbb DPL, TFG, TFH tiap 2
minggu, 3 minggu dan
selanjutnya tiap 4 minggu.

2.Sebelum memberikan bDMARD atau tsDMARD diperlukan pemeriksaan tambahan IGRA dan
tuberculin test untuk skrining TB juga pemeriksaan HIV untuk mereka yang memiliki risiko
tinggi

Tabel 3. DMARD Biologik yang dipergunakan untuk pengobatan Artritis Reumatoid

Obat Mekanisme Dosis Waktu Efek samping Monitoring
Timbulnya
Respon
Etanercept Anti TNF-α 25 mg sc 2-12 minggu Infeksi, TB, TB, jamur, infeksi lain;
2x/minggu atau demielinisasi saraf TT, DPL, TFH saat awal
50 mg sc/minggu lalu tiap 2-3 bulan
Infliximab Anti TNF-α 3 mg/kg iv pada 2-12 minggu Infeksi, TB, TB, demielinisasi saraf
minggu 0,2, & 4, demielinisasi saraf TB, jamur, infeksi lain;
kemudian tiap 8 TT, DPL, TFH saat awal
minggu lalu tiap 2-3 bulan
 Golimumab Anti TNF-α 50 mg im tiap 4 2-12 minggu Infeksi, TB, TB, jamur, infeksi lain;
minggu demielinisasi saraf TT, DPL, TFH saat awal
lalu tiap 2-3 bulan
Rituximab Anti CD20 1000 mg iv pada 12 minggu Reaksi infus, TB, jamur, infeksi lain;
hari 0, 15 aritmia, HT, TT, DPL, TFH saat awal
infeksi, reaktivasi lalu tiap 2-3 bulan
hepatitis B
Tocilizumab Anti Il-6R 8 mg/kg iv tiap 4 2 minggu Infeksi, TB, HT, B, jamur, infeksi lain;
gangguan fungsi TT, DPL, TFH, profil
hati lipid saat awal lalu tiap
2-3 bulan

3. Kortikosteroid

Kortikosteroid oral dosis rendah/sedang bisa menjadi bagian dari pengobatan AR, tapi sebaiknya
dihindari pemberian bersama OAINS sambil menunggu efek terapi dari DMARDS. Berikan
kortikosteroid dalam jangka waktu sesingkat mungkin dan dosis serendah mungkin yang dapat
mencapai efek klinis. Dikatakan dosis rendah jika diberikan kortiksteroid setara prednison < 7,5
mg sehari dan dosis sedang jika diberikan 7,5 mg – 30 mg sehari

4. Obat Anti Inflamasi Non Steroid

Obat anti inflamasi non steroid dapat diberikan pada pasien AR. OAINS harus diberikan dengan
dosis efektif serendah mungkin dalam waktu sesingkat mungkin. Perlu diingatkan bahwa OAINS
tidak mempengaruhi perjalanan penyakit ataupun mencegah kerusakan sendi.

IV. Pembedahan
Tindakan bedah perlu dipertimbangkan pada pasien AR yang tetap mengalami sinovitis refrakter
terhadap pengobatan, serta pasien yang mengalami keterbatasan gerak (memburuknya fungsi
sendi akibat kerusakan sendi/deformitas).

Soal Kasus

Kasus

Nyonya RA 57 tahun datang kedokter mengeluh nyeri kaki dibagian lutut kiri dan kanan, tidak
ada bengkak, saat bangun dari duduknya terasa sangat nyeri sehingga membutuhkan waktu
beberapa menit baru bisa jalan setelah bangun dari duduknya, saat berjalan tidak terasa nyeri.
Nyeri yang dirasakan dimulai 2 tahun lalu ketika jatuh dari motor.

Hasil data laboratorium

No. Parameter Hasil

 1. Rematoid Faktor (RF) Positif

2. Anti-MCVMCV (Mutated Citrunilated Vimentin) Negatif

Hasil didiagnosa dokter meresepkan obat sebagai berikut :

R/Flamar gel No I

S 2 dd ue

R/Tramadol 50 mg

Paracetamol 500 mg

Metilprednisolon 8 mg

Glukosamin 500 mg

S 3 dd 1 caps No XXX

R/Lansoprazole 30 m No X

S 2 dd 1 tab

Pertanyaan: Bagaimana penyelesaian kasus diatas

Diagnosa :

Dari Hasil Penegakkan Rheumatoid Arthritis, kasus diatas yang dialami oleh Nyonya RA bukan
penyakit Rheumatoid Arthritis karena score diagnosa yang didapat < 6.

Ada DRP :

Pasien mendapatkan terapi obat yang tidak perlu yaitu Metilprednisolone 8 mg dan
glucosamine 500 mg.

Penyelesaian Kasus:

Disarankan untuk melakukan pemeriksaan rontgen / CT Scan / MRI

Obat yang perlu di minum Tramadol 50 mg dan paracetamol 500 mg ( bila nyeri / sakit )
Flamar gel ini pilihan / optional bisa di oles 2 – 3 x sehari hanya di bagian yang terasa nyeri

Lansoprazole diminum 1 jam sebelum makan sebelum pasien minum obat rasa nyeri

Monitoring :

Seberapa seringkah serangan rasa nyeri ini terjadi

Obat analgetik yang di minum terakhir kali masih berkhasiat atau tidak

Konseling :

Gaya hidup sehat : tetap olah raga tapi jangan yang berat

Kalau rasa nyeri muncul lebih baik jangan di urut tetapi bisa di terapi