PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM

Jalan Raya Pajajaran No.101 Pamulang Barat, Kota Tangerang Selatan
Telepon Pelayanan 021-74718440 (CS)/ 021-7492398 (UGD)
Managemen Telepon/Fax (021) 298722561

FORM PENILAIAN KAWASAN TANPA ROKOK DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

AREA : Selasar gedung 3

HARI / TANGGAL : Senin, 13 November 2023

SKOR
KATEGORI KOMPONEN PENILAIAN NILAI REKOMENDASI
MAKSIMAL
KOMPONEN 1. Apakah ditemukan orang yang merokok di
UTAMA lingkungan Rumah Sakit?
20
(80%) - Tidak 20
- Ya 0
2. Apakah ditemukan asbak dan atau korek api
di dalam lingkungan Rumah Sakit /
sekitarnya? 10
- Tidak 10
- Ya 0
3. Apakah ditemukan puntung rokok di dalam
lingkungan Rumah Sakit (termasuk sudut
ruangan dan selasar gedung)? 10
- Tidak 10
- Ya 0
4. Apakah tercium bau asap rokok di dalam
lingkungan Rumah Sakit (pintu
gerbang/pintu masuk, pos security, kantin,
ruang rawat, ruang guru, halaman RS, Toilet, 10
tempat parkIr, tempat ibadah)
- Tidak 10
- Ya 0
5. Apakah ada tempat/ ruangan/lokasi untuk
merokok?
10
- Tidak 10
- ya 0
6. Apakah ditemukan tanda dilarang merokok
di lingkungan Rumah Sakit (pintu
gerbang/pintu masuk, pos security, kantin,
ruang rawat, ruang guru, halaman RS, Toilet, 5
tempat parkIr, tempat ibadah)
- ya 5
- tidak 0
7. Bila ada penanda dilarang merokok/KTR, 5
dilanjutkan inspeksi :
a. penandaan / petunjuk berada di areal 1
KTR 1
b. penandaan mudah terlihat dan mudah
terbaca 1
c. penandaan mudah dimengerti
d. penandaan mencantumkan dasar 1
hukum (Perda no 4 tahun 2016)
e. penandaan mencantumkan nomor
 pengaduan yang bisa dihubungi
1
8. Apakah ditemukan alat/barang yang
mempunyai logo berkaitan dengan iklan,
promosi dan sponsor rokok seperti taplak,
5
tempat tisu, poster, spanduk stiker, dll
- Tidak 5
- Ya 0
Komponen 9. Kebijakan pimpinan terkait KTR
Pendukung - Instruksi/surat edaran implementasi
10
(20%) KTR di Rumah Sakit 5
- SK Tim Pengawas KTR di Rumah Sakit 5

10. Kewajiban penanggungjawab KTR

a) Memasang tanda KTR 1
b) Tidak menyediakan asbak/tempat rokok
1 5
di area KTR
c) Melaksanakan supervisi pelaksanaan
KTR di Rumah Sakit (pelaporan kegiatan 1
secara tertulis)
d) Tidak ada billboard iklan rokok dalam
1
radius 100 meter dari batas luar pagar
e) Melaksanakan tindakan pencegahan dan
penindakan terhadap pelanggar
peraturan KTR berupa sanki secara
1
tertulis, denda atau sanki finansial yang
besarnya disesuaikan dengan situasi dan
kondisi Rumah Sakit

11. Sasaran Pengawasan

a) Adanya komitmen dari pimpinan
(termasuk tidak menerima sponsorship 1
rokok)
b) Pemasangan tanda dilarang merokok,
baik dalam bentuk tulisan, gambar 1 5
maupun suara
c) Adanya petugas yang ditunjuk untuk
mengawas KTR di lingkungan Rumah 1
Sakit
d) Adanya upaya menginformasikan
1
tentang larangan merokok
e) Adanya catatan pelanggaran KTR di
1
lingkungan Rumah SAKIT
TOTAL 100

Mengetahui,
Ketua Komite K3RS

198009022010012005
dr. Lydia Ita Kumala, MKM
NIP. 198009022010012005