1.

Visi rumah sakit

Menjadikan Rs santa medika sebagai rumah sakit yang terkemuka di jawa timur dan mampu
bersaing di era globalisasi

2. Misi rumah sakit

1. MELAKUKAN UPAYA BERLANJUT UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN KEPADA
PELANGGAN
2. MELAKUKAN PELATIHAN DAN PENDIDIKAN KEPADA PARA STAF AGAR MAMPU
MEMBERIKAN PELAYANAN YANG PROFESIONAL
3. MELAKUKAN PENGELOLAAN RUMAH SAKIT SECARA PROFESIONAL AGAR TERCAPAI
EFISIENSI DAN EFEKTIFITAS

3. Visi ruangan
Memberikan pelayanana yang optimal, nyaman, aman dan unggul

4. Misi ruangan
1. Memberikanpelayanan kesehatanyang sesuai standar dan mengikuti perkembangan ilmu
2. Memberikan pelayanan Kesehatan dengan tulus hati, berperilaku professional dan
berkualitas
3. Menciptakan lingkungan kerja yang nyaman dan menyenangkan
4. Menyiapkan SDM yang berkopetensi
 STRUKTUR
PENGORGANISASIAN KERJA
TIM PELAYANAN KEPERAWATAN RUANG ………… RS..... MALANG

Kepala Ruang / supervisor

Nazla Pradani

Wakil Ka ruang

Ketua Tim A Ketua Tim B

Jihan Fitriyani Salma Salsabila

Dinas Pagi Dinas Pagi

1. Rahul Nurkholik 1. Putri Meilina
2. Valen Brillyaning 2. Renanda Ayu
3. Jihan Fitriani 3. Salma Salsabila

Dinas Sore Dinas Sore

1. Alifah Nafisa 1. Fndika Fatkhur
2. Farrel Endi 2. Via Nur Agustin
3. Nafrila Adien

Dinas Malam Dinas Malam

1. Alifah Nafisa 1. Fndika Fatkhur
2. Farrel Endi 2. Via Nur Agustin
3. Nafrila Adien

Nama Pasien Nama Pasien

1. An. Badu 1. Tn. Saderun
2. Sdr. Sukir 2. Sdr. Tina
3. Ny. Sutyem 3. Sdr. Candraloka
 PEMBAGIAN KERJA
TIM PELAYANAN KEPERAWATAN RUANG MELATI RS SANTA MEDIKA

No. Nama Nama Perawat Waktu dinas & perawat penanggung jawab pasien Ket
Pasien Pagi Sore Malam
1. An. Badu Ns. Rahul Nurkholik Ns. Rahul Ns. Alifah Ns. Alifah
Ns. Valen Brillyaning Ns. Valen Ns. Farrel Ns.Farrel Endi
2. Sdr. Sukir Ns. Jihan Fitriani Ns. Jihan Fitriani
Ns. Alifah Nafisa
3. Ny. Ns. Farrel Endi
Sutyem
4. Tn. Ns. Putri Meilina Ns. Putri Meilina Ns. Fandika Ns. Fandika
Saderun Ns. Renanda Ayu Ns. Renanda Ayu Ns. Via Nur Ns. Via Nur
5. Sdr. Tina Ns. Salma Salsabila Ns. Salma Ns. Nafrila Ns.Nafrila
Ns. Fandika Fatkhur
6. Sdr. Ns. Via Nur Agustin
Candraloka Ns. Nafrila Adien

Kamis, 30 November 2023

(Nazla Pradani)
 RENCANA KERJA HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN

KEPALA RUANGAN

Hari I / Tanggal : Kamis, 30 November 2023

No Waktu Kegiatan
.

1. 06.45 Menyiapkan berkas laporan untuk operan perawat

2 07.00 Melaksanakan dan memimpin operan di ruangan bersama katim, perawat

associate malam dan perawat shift pagi

3 07.30 Melakukan pre conference perawat shift pagi

5 09.45 Melakukan supervisi kepada katim dan perawat assosiate

6 10.00 Melakukan dan memimpin middle conference bilamana ditemukan masalah

atau kondisi darurat pada pasien

7 10.45 Berkomunikasi dan berkolabiorasi dengan departemen lain, seperti dokter,

adminitrasi, ,management untuk memastikan sinkronisasi operasional

9 12.00 Melakukan dan memimpin post conference perawat shift pagi dan perawat
shift sore

10 13.00 Melakukan dan memimpin operan perawat shift pagi dengann perawat shift
sore

11 14.00 Memantau dan memastikan pelayanan yang di berikan perawat sesuai mutu

12 14.30 Memeriksa perkembangan pasien, memberikan arahan perawatan lanjutan,

dan menangani perubahan situasi

13 15.30 Meninjau catatan perkembangan pasien, tugas yang diselesaikam, dan

perencanaan untuk shift berikutnya

Kepala ruang

(Nazla Pradani)
 RENCANA KEGIATAN / AKTIVITAS KERJA HARIAN

KETUA TIM

No Waktu Kegiatan
.

1. 06.45 Menyiapkan berkas laporan untuk operan perawat

2 07.00 Melaksanakan dan mengikuti operan di ruangan bersama kapala ruang

perawat associate malam dan perawat shift pagi

3 07.30 Melakukan pre conference perawat shift pagi

6 10.00 Melakukan dan memimmiddle conference bilamana ditemukan masalah

atau kondisi darurat pada pasien

7 10.45 Melaporkan pasien kelolaan yang untuk kolaborasi kepada kepala ruang

9 12.00 Melakukan dan mengikuti post conference perawat shift pagi dan perawat
shift sore

10 13.00 Melakukan dan mengikuti operan perawat shift pagi dengann perawat shift
sore

Kepala ruang

(Nazla Pradani)
 RENCANA KERJA HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN

PERAWAT PELAKSANA

Hari I / Tanggal : Kamis, 02 November 2023

No Waktu Kegiatan
.

1 07.00 Operan

2 07.30 Pre Conference

3 09.45 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien kelolaan masing – masing

perawat pelaksana

4 10.00 Middle Conference

5 12.00 Post confrence

6 13.00 Operan bersama shift sore

Kepala ruang

(Nazla Pradani)
 LAPORAN KEGIATAN / AKTIVITAS KERJA HARIAN

KEPALA RUANG

Hari/ Waktu Kegiatan/Aktivitas

Tanggal

Kamis, 02 1. Menyiapkan berkas laporan untuk operan perawat

November 06.45 2. Melakukan absensi pada perawat shift pagi
2023

07.00 Melakukan dan memimpin operan

1. Mengenalkan perawat shift pagi kepada pasien
2. Perawat shift malam menjelaskan kondisi pasien
3. Membina hubungan saling percaya antara perawat dan
pasien
4. Mempersilahkan perawat shift malam untuk pulang dan
beristirahat

07.30 Memimpin pre conference

1. Menjelaskan mengenai jumlah pasien, kondisi pasien saat
ini, dan tingkat ketergantungan pasien.
 Saat ini pasien berjumlah 6, diruang melati kamar
1 terdapat 2 pasien dengan ketergantungan 2
pasien total care.
 Kamar 2 terdapat 2 pasien, 1 pasien minim care
dan 1 pasien partial care
 Kamar 3 terdapat 2 pasien, 1 pasien minim care
dan 1 pasien partial care.
2. Katim menjelaskan pasien kelolaan dengan tingkat
ketergantungannya
 Tim A mendapat 3 pasien kelolaan dengan tingkat
ketergantungan, 2 total dan 1 mandiri
 Tim B mendapat 3 pasien kelolaan dengan tingkat
ketergantungan 2 partial dan 1 mandiri

09.45 Melakukan supervisi kepada katim dan perawat assosiate

1. Katim A dan B
 Apakah katim A dan B sudah melakukan
pengkajian sampai menentukan intervensi kepada
pasien
2. Perawat pelaksana
 Total jumlah PA semua shift adalah 6 cukup
untuk merawat pasien
 Total perawat pelaksana sudah melakukan
 intervensi sesuai dengan yang ditetapkan oleh
katim masing – masing
 Perawat pelaksana sudah melakukan
pendokumentasian tindakan dan evaluasi
keperawatan

10.00 Melakukan dan memimpin middle conference

1. Meminjau perkembangan status kesehatan pasien
2. Memeriksa apakah ada tindakan kolaboratif segera
3. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika
ditemukan kondisi darurat

10.45 Berkomunikasi dan berkolaborasi dengan departemen lain seperti

dokter, administrasi, management untuk memastikan sinkronisasi
operasional

12.00 Melakukan dan memimpin post conference

1. Menerima laporan perkembangan dari ketua tim perawat
pagi
2. Memastikan jumlah ketenagaan sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien
3. Memastikan asuhan keperawatan mulai pengkajian-
intervensi yang dilakukan oleh katim A dan B sesuai
dengan standart asuhan keperawatan
4. Memastikan perawatan yang digunakan untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai SOP
5. Menyampaikan status dan kondisi pasien kepada shift
selanjutnya

13.00 Melakukan dan memimpin operan pada shift pagi ke shift sore
1. Mengenalkan perawat shift sore kepada pasien
2. Perawat shift pagi menjelaskan kondisi pasien
3. Membina hubungan saling percaya antara perawat dan
pasien
4. Mempersilahkan perawat shift pagi untuk pulang dan
beristirahat

14.00 Memantau dan memastikan pelayanan yang diberikan perawat

sesuai mutu

14.30 Memeriksa perkembangan pasien, memberikan arahan perawatan

lanjutan, dan menangani perubahan situasi.

15.30 Meninjau catatan perkembangan pasien, tugas yang di selesaikan,

dan perencanaan untuk shift selanjutnya.

Kami, 30 November 2023

 (Nazla Pradani)

LAPORAN KEGIATAN / AKTIVITAS KERJA HARIAN

KETUA TIM

Hari/ Waktu Kegiatan/Aktivitas

Tanggal

Kamis, 02 06.30  Menyusun rencana harian sesuai perannya

November  Identifikasi tingkat ketergantungan pada pasien kelolaannya
2023  Menghitung kebutuhan tenaga perawat pada tim yang
bersangkutan
 Melakukan pembagian tugas pelayanan kepada perawat
pelaksana

07.00 Mengikuti serah terima atau operan pelayanan keperawatan

07.30 Berpatisipasi melakukan pre conference

09.45 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien kelolaan dan

memotivasi supervise kegiatan pelayanan kepada perawat
pelaksana

10.00 Mengikuti middle confrence

10.45 Melaporkan pasien kelolaan yang untuk kolaborasi kepada

kepala ruang

12.00 Mengikuti post confrece

13.00 Mengikuti operan bersama shif sore

Kepala ruang

(Nazla Pradani)
 LAPORAN KEGIATAN / AKTIVITAS KERJA HARIAN

PERAWAT PELAKSANA

Hari/Tanggal Waktu Kegiatan/Aktivitas

Kamis, 02 06.30 Mengikuti pembagian tugas bersama katim

November 2023

07.00 Mengikuto operan bersama karu dan perawat shift malam

07.30 Mengikuti pre confrence

09.45 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien kelolaan

10.00 Middle conference, jika ada

10.45 Melakukan laporan pasien kelolaan kepada katim

12.00 Mengikuti post confrence

13.00 Mengikuti operan bersama shift sore

Kepala ruang

(Nazla Pradani)
CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN 1

IDENTITAS KLIEN : An. Badu

Nama (initial ) : An. Badu
Umur : 12 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin

DIAGNOSA MEDIS : Tetanus

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : Keluhan utama pada pasien yaitu panas dan kejang
disertai ketidaksadaran yang menurun. Keluarga juga
menginformasikan bahwa klien mengalami radang
telinga tengah (OMP) sejak 2 tahun yang lalu.

Data Fokus :

Data Subyektif :
- Pasien mengeluh panas dan kejang disertai ketidaksadaran yang menurun, keluarga pasien
juga mengatakan bahwa klien mengalami radang telinga tengah (OMP) sejak 2 tahun

Data Obyektif :
- Glasgow Coma Scale (GCS) : 10 (2.4.4)
- Suhu tubuh : 39⁰C
- Keringat cukup banyak
- Kejang tonik terjadi setiap ada rangsangan
- Terpasang infus D5% : 1:1, dengan aliran 20 tetes/menit
- Terpasang kateter

Diagnosa Keperawatan Utama : Hipertermia berhubungan dengan suhu tubuh yang

tinggi.
Rencana Keperawatan :

Tujuan & Kriteria - Rencana Intervensi Keperawatan Rasional

Standar
Intervensi utama : Manajemen
Setelah dilakukan hipertermia (I.15506)
Observasi: Observasi:
Setelah dilakukan
1. Identifikasi Penyebab 1.Dengan mengetahui
intervensi selama 1 x hipertermia penyebab terjadinya
2. Monitor suhu tubuh hipertermi diharapkan
24 jam maka Teraupetik : kedepannya menjadi lebih
diharapkan 1. Sediakan lingkungan yang dingin aware terhadap faktor
2. Longgarkan atau lepaskan riko terjadinya hipertermi
Termogulasi membaik pakaian 2.Peningkatan suhu tubuh
dengan kriteria hasil: 3. Basahi atau kipasi permukaan secara tiba-tiba akan
tubuh mengakibatkan kejang
1. Kejang menurun 4. Berikan cairan oral
2. Suhu tubuh 5. Lakukan pendinginan eksternal
membaik
Teraupetik:
(Kompres pada bagian 1.Tindakan tersebut
dahi,leher,dada,abdomen,aksila meningkatkan
(L. 14134) ) kenyamanan dan
Edukasi : menurunkan suhu tubuh
1. Anjurkan tirah baring 2.Tindakan memberikan
Kolaborasi: kompres dapat
Kolaborasi pemberian caIran menyebabkan terjadi
intravena, jika perlu proses induksi yakni
perpindahan panas dari
tubuh ke kompres

Edukasi:
Tirah baring bertujuan
memberikan pembatasan
pergerakan pada klien
serta mengurangi
kebutuhan oksigen
sehingga tubuh dapat
berfokus pada
penyembuhan

Malang, 30 November 2023

Implementasi dan Catatan Perkembangan :

Implementasi Catatan Perkembangan TTD/Nama Ketera

Jam 12.00 :
1. Mengidentifikasi Penyebab
S : Pasien mengatakan
hipertermia
suhu tubuh dan kejang
2. Memonitor suhu tubuh menurun
3. Menyediakan lingkungan
O : Suhu pasien sudah
yang dingin normal 35 derajat celcius
4. Melonggarkan atau lepaskan
A : Masalah teratasi
pakaian
P : Intervensi
5. Membasahi atau kipasi
diberhentikan
permukaan tubuh
6. Memberikan cairan oral
7. Melakukan pendinginan
eksternal (Kompres pada bagian
dahi,leher,dada,abdomen,aksila)
8. Menganjurkan tirah baring
9. Mengkolaborasi pemberian
cairan intravena

diDibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui :
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….) (……………………)
CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN 2

IDENTITAS KLIEN : Sdr. Sukir

Nama (initial ) : Sdr. Sukir
Umur : 15 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin

DIAGNOSA MEDIS : Meningitis

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : Pasien panas terus menerus dan kejang disertai
kesadaran yang menurun

Data Fokus :

Data Subyektif :
- Pasien panas terus menerus dan kejang disertai kesadaran yang menurun

Data Obyektif :
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 15 (4,5,6)
- Tekanan darah : 170/100 mmHg
- Kemampuan makan & minum : Pasien dapat makan dan minum sendiri
- ADL : Mandiri

Diagnosa Keperawatan Utama : Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

dibuktikan dengan suhu 40⁰C, GCS 9 (2.3.4), keringat
tampak cukup banyak, terjadi kejang tonik klonik.

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

Keperawatan
Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia 1. Untuk mengetahui
(I.15506) suhu tubuh klien
Setelah dilakukan 2. Untuk mengetahui
intervensi keperawatan Observasi : komplikasi akibat dari
selama 1x24 jam maka 1. Monitor suhu tubuh hipertermia
termoregulasi membaik 2. Monitor komplikasi 3. Untuk mencegah
dengan kriteria hasil : akibat hipertermia bertambah tingginya
1. Kejang menurun suhu tubuh klien
2. Suhu tubuh Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan 4. Untuk melepaskan
membaik
yang dingin panas yang
3. Suhu kulit
2. Longgarkan atau terperangkap dalam
membaik
4. Tekanan darah lepaskan pakaian tubuh
membaik 3. Lakukan pendinginan 5. Untuk menurunkan
 eksternal (kompres suhu tubuh klien
dingin) 6. Untuk mengurangi
produkasi panas saat
Edukasi : beraktifitas
Anjurkan tirah baring
7. Untuk rehidrasi secara
cepat dan
Kolaborasi :
menyeimbangkan
Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit elektrolit

Malang, 30 November 2023

Mahasiswa

Implementasi Catatan Perkembangan TTD/Nama

Perawat
1. Memonitor suhu tubuh S:
2. Memonitor komplikasi
1. Klien mengatakan suhu tubuh Nazla
akibat hipertermia
membaik
3. Menyediakan
lingkungan yang dingin O:
4. Melonggarkan/ 1. Suhu tubuh membaik, yaitu
lepaskan pakaian 36,9⁰C
5. Melakukan pendinginan 2. Kejang menurun
eksternal (kompres 3. Suhu kulit teraba normal
dingin)
6. Menganjurkan tirah A:
baring Masalah teratasi
7. Berkolaborasi
P:
pemberian cairan dan
Intervensi dihentikan
elektrolit IV

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….) (…………………)
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN 3
IDENTITAS KLIEN:
Nama : Ny. Sutyem
Umur : 55
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Sudah kawin
DIAGNOSA MEDIS : Diabetes Melitus
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : Sering pusing, badan mudah Lelah walaupun makan dan minum cukup,
klien juga mengeluh sering buang air kecil
Data Fokus
Data Subjektif :
1. Klien mengeluh sering pusing dan merasa badannya mudah Lelah walaupun cukup banyak
makan dan minum
2. Klien mengeluh sering buang air kecil

Data Objektif :
1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : 15 (4,5,6)
3. TD : 170/100 mmHg
4. Kemampuan makan minum: klien dapat makan minum sendiri
5. ADL : Mandiri

Diagnosa Keperawatan Utama (Sesuai data fokus) : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme akibat diabetes mellitus.

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

Keperawatan
Kestabilan kadar glukosa Manajemen Hiperglikemia Manajemen Hiperglikemia
darah (L.03022) (I.03115) (I.03115)

Setelah dilakukan Observasi Observasi

intervensi keperawatan
selama 1x24 jam maka
luaran keperawatan atau
kestabilan kadar glukosa
darah meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran
meningkat (5)
2. Pusing menurun (5)
3. Lelah/lesu menurun
1. Identifikasi
kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Identifikasi situasi yang
menyebabkan
kebutuhan insulin
meningkat
3. Monitor kadar glukosa
darah
4. Monitor tanda dan
1. Untuk mengetahui
penyebab terjadinya
hiperglikemia
2. Untuk mengetahui
situasi yang
menyebabkan
kebutuhan insulin
meningkat
3. Untuk mengetahui
 (5) gejala hiperglikemia
4. Kadar glukosa dalam 5. Monitor keton irune
darah membaik (5)
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan
oral
2. Konsultasi dengan
medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia Terapeutik
tetap ada atau
memburuk
Edukasi
1. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dl
2. Anjurkasn monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri Edukasi
3. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
4. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
5. Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis :
penggunaan insulin)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
kadar gula darah pasien
4. Untuk mengetahui
tanda dan gejala yang
diderita oleh pasien
5. Untuk mengetahui
jumlah keton urine
dalam tubuh
1. Untuk mengetahui
pengaruh terapi minum
air putih terhadap
penurunan kadar gula
darah sewaktu
2. Agar dapat mengetahui
tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
1. Agar tidak terjadi
komplikasi
2. Agar klien dapat
memantau gula
darahnya secara
mandiri
3. Untuk menjaga agar
gula darah pasien tetap
stabil
4. Untuk memberikan
pengetahuan kepada
pasien mengenai
pentingnya pengujian
keton urine
5. Untuk
menginformasikan cara
pengelolaan diabetes

Kolaborasi
Untuk mengatur kadar
glukosa dalam tubuh

Malang, 30 November 2023

 Mahasiswa
Implementasi dan Catatan Perkembangan
Implementasi Catatan Perkembangan TTD/Nama Terang
1. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan sudah
penyebab hiperglikemia tidak pusing dan rasa buang air
2. Mengidentifikasi situasi
Jihan
kecil berkurang
yang menyebabkan
kebutuhan insulin
meningkat O : kesadaran pasien
3. Memonitor kadar glukosa composmentis , GCS : 15
darah (4,5.6), tekanan darah normal
4. Memonitor tanda dan
gejala hiperglikemia
5. Memberikan asupan
A: ketidakstabilan kadar
cairan oral
glukosa darah sudah teratasi
6. Mengkonsultasikan
dengan medis jika
tanda dan gejala
P: intervensi dihentikan
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
7. Menganjurkan
menghindari olahraga
saat kadar glukosa
darah lebih dari 250
mg/dl
8. Menganjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
9. Menganjurkan
kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
10. Mengajarkan indikasi
dan pentingnya
pengujian keton urine,
jika perlu
11. Mengajarkan
pengelolaan diabetes
(misalnya pengunaan
insulin )
12. Mengkolaborasikan
pemberian insulin, jika
perlu
 Mengetahui :

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……….………….) (……………………)

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN 4

Identitas Klien (Pasien 4 Tn. Saderun)
Nama(Intial) : (Tn.Saderun)
Umur : 65 Th
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Diagnosa Medis : Post Struk

PENGKAJIAN KEPERAWATAN:
Keluhan Utama : CVA Trombosis
Data Fokus
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (4.5.6). hasil pemeriksaan terdapat Hemiparese
Dextra, nilai kekuatan otot kanan 3/3 dan otot kiri 5/5. Makan minum dan ADL dibantu oleh
keluarga atau perawat. Pasien sedang menjalani program rehabilitasi fisik untuk menguatkan
otot-otot ekstremitasnya.

Diagnose Keperawatan Utama (sesuai data focus)

1. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) Do:
a. Kekuatan otot menurun
b. Rentang gerak (ROM) menurun
c. Pergerakan ekstermitas

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Mobilitas Fisik (L.05042)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24
jam, maka monilitas fisik
meningkat dengan kriteria
Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
Dukungan Mobilisasi (I. 05173) Observasi
1. Mengidentifikasi
Observasi: adanya nyeri
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
atau keluhan fisik lainnya lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik 2. Mengidentifikasi
hasil: melakukan pergerakkan toleransi fisik
1. Kekuatan otot 3. Monitor frekuensi jantung melakukan
meningkat (5) dan tekanan darah sebelum pergerakkan
2. Rentang gerak (ROM) memulai mobilisasi 3. Memonitor
meningkat (5) 4. Monitor kondisi umum frekuensi jantung
3. Pergerakkan selama melakukan dan tekanan
ekstermitas meningkat mobilisasi darah sebelum
(5) memulai
mobilisasi
Terapeutik:
4. Memonitor
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
kondisi umum
dengan alat bantu (mis:
selama
pagar tempat tidur)
melakukan
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi.
pergerakkan jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam Terapeutik:
meningkatkan pergerakkan 1. Memfasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (mis: pagar
tempat tidur)
2. Memfasilitasi
melakukan
pergerakkkan jika
perlu
3. Melibatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakkan

Edukasi
1. Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
2. menganjurkan
melakukan
mobilisasi
3. menganjuarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis, duduk di
tempat tidur,
 duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi roda)

Malang, 30 November 2023

Mahasiswa

Implementasi dan Catatan Perkembangan

Implementasi Catatan Perkembangan TTD/Nama Terang
Observasi S:
1. mengidentifikasi 1. pasien mengatakan
adanya nyeri atau mampu melakukan
keluhan fisik lainnnya pergerakkkan Putri Meilina
2. mengidentifikasi mobilisasi fisik mandiri
toleransi fisik secara perlahan
melakukan
pergerakkkan
O:
3. memonitr frekuensi
1. pasien tampak sudah
jantung dan tekanan
bisa melakukan
darah sebelum
Gerakan mobilisasi
memulai mobilisasi
secara perlahan
4. memonitor kondisi
2. pasien menggunakan
umum selama
bantuan benda
melakukan mobilisasi
disekitarnya

Terapeutik
A:
1. memfasilitasi aktivitas
1. masalah teratasi
mobilisasi dengan alat
Sebagian
bantu (mis: pagar
tempat tidur)
2. memfasilitasi P:
melakukan 1. melanjutkan intervensi
pergerakkkan jika dan implementasi
perlu

Edukasi
1. menjelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. menganjurkan
 melakukan mobilisasi
3. menganjurkan
mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
(mis, duduk di tempat
tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi roda).

Mengetahui :

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……….………….) (……………………)
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN 5
Identitas Klien: (pasien 5 Sdr. Tina)
Nama (Initial) : (Sdr. Tina)
Umur : 17 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status Pekawinan : Belum Kawin
Diagnosa Medis : Gastritis

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : keluhan utama waktu masuk yaitu mual dan muntah. Keluarga juga
menginformasikan klien sangat menyukai makanan pedas (bakso, rujak) dan minum eskrim
Data Fokus :
Data Subyektif:
1. pasien mengeluh mual
2. pasien mengeluh muntah
3. keluarga mengatakan pasien sering makan makanan pedas (bakso, rujak) dan minum eskrim

Data Obyektif:
1. pasien terlihat pucat
2. terpasang infus

Diagnosa Keperawatan Utama (sesuai data focus): nausea berhubungan dengan mual muntah

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
Tingkat Nausea (L.08065) Manajemen Mual (I.03117) Observasi
1. mengetahui
Setelah dilakukan intervensi Observasi faktor yang
selamam 1x24 jam maka 1. identifikasi faktor penyebab memungkinkan
diharapkan tingkat nausea mual terjadinya mual
membaik, dengan kriteria 2. identifikasi dampak mual 2. mengidentifikasi
hasil: terhadap kualitas hidup pengaruh mual
1. keluhan mual 3. monitor mual (mis. Frekuensi, terhadap
menurun durasi, dan tingkat kualitas hidup
2. perasaan ingin keparahan) pasien
muntah menurun 3. mengetahui
tingkat mual
Terapeutik
1. kurangi atau hilangkan yang dialami
 penyebab mual pasien
2. berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Terapeutik
3. berikan makanan dingin,
1. meminimalkan
cairan bening, tidak berbau
dampak yang
dan tidak berwarna
mengakibatkan
mual
Edukasi 2. agar
1. anjurkan istirahat dan tidur meminimalkan
yang cukup terjadinya mual
2. anjurkan makanan tinggi dan muntah
karbohidrat dan rendah 3. menjaga nutrisi
lemak tetap terpenuhi
3. ajarkan penggunaan Teknik dan mencegah
nonfarmakologis untuk terjadinya
mengatasi mual muntah dan
mual yang
berlanjut
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
antiemetic jika perlu Edukasi
1. dapat membuat
klien jadi lebih
baik dan
melupakan
mual
2. menjaga nutrisi
tetap terpenuhi
dan mencegah
terjadinya mual
dan muntah
yang berlanjut
3. dapat membuat
klien jadi lebih
baik dan rileks

Malang, 30 November 28, 2023

Mahasiswa

Implemtasi dan Catatan Perkembangan

Implementasi Catatan Perkembangan TTD/Nama Terang
1. mengidentifikasi faktor S: pasien mengatakan sudah
penyebab mual merasa lebih baik
2. mengidentifikasi
dampak mual O: pasien terlihat tidak mual Valen
terhadap kualitas dan muntah lagi
hidup (mis nafsu
makan, aktivitas) A: masalah teratasi
3. memonitor mual
4. kolaborasi dengan P: intervensi di hentikan
nutrionist dalam
pemberian nutrisi

Mengetahui :

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……….………….) (……………………)
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN 6
Identitas Klien : (Px 6 Sdr. Candraloka)
Nama (Initial) : (Sdr. Candraloka)
Umur : 20 Th
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Diagnose Medis : Demam Typhoid

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama: panas tidak disertai kesedaran menurun, klien mengalami panas dengan suhu
38.5⁰C, klien terlihat berkeringat cukup banyak, kesadaran pasien masih composmentis
dengan GCS 15
Data Fokus
Data Subyektif
1. klien mengeluh panas

Data Obyektif
1. suhu 38.5⁰C
2. kesadaran composmentis GCS 15
3. klien terlihat berkeringat cukep banyak
4. kesadaran umum masih lemah
5. Lap: widal positif (+)
6. Pemasangan infus D 5%: NS = 1:2, 20 tetes/menit
7. Terpasang kateter
8. Kemampuan makan minum, klien dapat makan minum sendiri
9. ADL: memerlukan bantuan

Diagnose Keperawatan (sesuai data focus): Hipertermia berhubungan dengan infeksi

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
Temoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia
(I.15506) (I.15506)
Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
jam maka diharapkan hipertermia penyebab hipertermia
Termoregulasi membaik 2. Monitor suhu tubuh pada klien
dengan kriteria hasil: 3. Monitor kadar
1. Suhu tubuh membaik elektralit
(5) 4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi
akihat hipertermia
Terapeutik
6. Sediakan lingkungan
yang dingin
7. Bahasi dan kipasi
permukaan tubuh
8. Berikan cairan oral
9. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami
hiperhidrosis ( keringat
berlebih)
10. Lakukan pendinginan
eksternal
11. Berikan antipiretik
sesuai resep dokter
untuk menurunkan
suhu tubuh
12. Pastikan klien
mendapat cairan yang
cukup melalui infus
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Berikan penyuluhan
kepada pasien dan
keluarga tentang
kondisi pasien
3. Edukasi pentinya
menjaga kebersihan
dan perawatan kateter
4. Jelaskan pentingnya
minum cairan
5. Informasi rencana
perawatan selama
rawat inap
Kolaborasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
2. Kolaborasi dengan tim
medis untuk
penanganan infeksi
berdasarkan hasil
pemeriksaan lap widal
positif
3. Memberikan perawatn
2. Mengetahui kenaikan
atau penurunan suhu
klien
3. Untuk mengetahui
kadar elektrolit
4. Mengetahui volume
urin yang keluar
5. Mengetahui adanya
komplikasi
Terapeutik
1. Memberikan
lingkungan yang
nyaman
2. Menurunkan suhu
tubuh
3. Agar kebutuhan cairan
tetap terjaga
4. Untuk menurunkan
kehilangan panas
melalui evaporasi
5. Agar suhu tetap hangat
maupun dingin
6. Untuk menurunkan
suhu tubuh
7. Kebutuhan cairan
terpenihi
1. Agar klien merasa
nyaman
2. Agar klien dan
keluarga mengetahui
kondisi klien
3. Agar klien dapat
menjaga kebersihan
dan perawatan kateter
4. Agar klien tidak
dehidrasi
5. Agar klien mengetahui
rencana perawatan
1. Memenuhi kebutuhan
cairan melalui
intravena
2. Agar mengetahui
tindakan yang akan
diberikan
3. Memberi kenyamanan
klien
4. Agar klien mengetahui
tentang kesehatan
 umum dan
kenyamanan pasien
4. Melibatkan tim
keperawatan dalam
memberikan
pendidikan kesehatan
kepada pasien dan
keluarga

Malang, 30 November 2023

Implementasi dan catatan perkembangan

Implementasi Catatan Perkembangan TTD /
Nama
Terang

1. mengidentifikasi penyebab S : pasien mengatakan panas

hipertermia menurun
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor kadar elektralit O : suhu tubuh klien menurun,
4. Memonitor haluaran urine
Keringat berkurang, lab widal negatif
5. Memonitor komplikasi akihat
hipertermia
6. Berikan cairan oral A: Masalah teratasi
7. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami P: intervensi dihentikan
hiperhidrosis ( keringat
berlebih)
8. Lakukan pendinginan eksternal
9. Berikan antipiretik sesuai resep
dokter untuk menurunkan suhu
tubuh
10. Pastikan klien mendapat cairan
yang cukup melalui infus
11. Anjurkan tirah baring
12. Berikan penyuluhan kepada
pasien dan keluarga tentang
kondisi pasien
13. Edukasi pentinya menjaga
kebersihan dan perawatan
kateter
14. Jelaskan pentingnya minum
cairan
15. Informasi rencana perawatan
selama rawat inap
16. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena
17. Kolaborasi dengan tim medis
untuk penanganan infeksi
 berdasarkan hasil pemeriksaan
lap widal positif
18. Memberikan perawatn umum
dan kenyamanan pasien
19. Melibatkan tim keperawatan
dalam memberikan pendidikan
kesehatan kepada pasien dan
keluarga

diDibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui :
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….) (……………………)