A.

FORMULIR PERMOHONAN KIA (Untuk Anak WNI)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Buay Subing No. 7 Sukadana 34194

FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK

No. …………………………………….. ( diisi petugas)

No. Kartu Keluarga : 1807180304090074

NIK Anak : 1807185706050001

No. Akta Kelahiran : 474. 1 / 3 . 588 / u / 2005

Nama Anak : Jesika Yana

Tempat / Tanggal Lahir : Nibung, 17 – 06 - 2005

Nama Ayah : M. Yusuf

Nama Ibu : Nuryani

Alamat Anak : Nibung

Sukadana, ……………………….

FOTO Permohonan
BERWARN
A
2X3

( ……………………….. )

Persyaratan :

1. Fotocopy kutipan akta kelahiran dan menunjukkan aslinya;

2. Fotocopy KK orang tua / wali dan menunjukkan aslinya;
3. Fotocopy KTP-el kedua orang tua / wali dan menunjukkan aslinya; dan
4. Pass foto anak berwarna ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar (untuk anak usia diatas 5
tahun )