STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMASANGAN INFUS

Kompetensi : Pemberian Cairan Dan Elektrolit Melalui Infus

DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMASANGAN INFUS (IVFD)
& KRITIS

Pengertian Pemberian terapi cairan dan elektrolit dengan menggunakan

prosedur invasif yang dilaksanakan dengan menggunakan teknik
aseptik.
Tujuan • Menganti cairan dan elektrolit tubuh yang hilang atau
berkurang
• Memperbaiki volume komponen darah
• Memperbaiki keseimbangan Asam Basa
• Sebagai rute pemberian obat melalui intravena
• Memonitor tekanan vena sentral

Indikasi Pada pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit serta asam basa

Jenis Cairan yang • Cairan Koloid :

diberikan Cairan koloid berada di ruang intravaskuler, contoh : FFP
(Fresh Frozen Plasma), Dekstran 40 % dan Desktran 70 %
• Cairan Kristaloid :
Cairan ini berada dalam ruang intravaskuler sebanyak
sepertiga bagian dan duapertiga bagian masuk dalam
interstitial.

• Larutan Isotonik :
Larutan yang osmolaritasnya mendekati osmolaritas
plasma. Contoh : NaCl 0,9 %, Dekstrosa 5 % dalam air,
Ringer Laktat (RL)
• Larutan Hipotonik :
Larutan yang osmolaritasnya lebih rendah daripada
osmolaritas plasma. Contoh : Natrium Klorida 0,45 % dan
Natrium Klorida 0,3 %.
• Larutan Hipertonik :
Larutan yang osmolaritasnya lebih tinggi daripada
osmolaritas plasma. Contoh : Dekstrose 5% dalam Saline
0,9 %.

Tahap Pra interaksi Persiapan pasien

Persiapan Lingkungan
Persiapan alat

Tahap Orientasi • Memberi salam dan menyapa klien

• Memperkenalkan diri
• Menjelaskan tujuan
• Menyatakan persetujuan/kesiapan klien
Tahap Kerja 1. Cuci tangan dengan 6 langkah
2. Pilihlah vena dengan tepat (dari distal ke proksimal→ vena
metakarpal, vena Sefalika, Vena Basilika, Vena Fosa
Antekubital, Mediana Basilika atau Sefalika ), Pada
kondisi darurat gunakan cabang Vena Distal dan pada

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMASANGAN INFUS (IVFD)
& KRITIS

orang dewasa vena yang terdapat pada ekstrimitas bagian

bawah hanya digunakan sebagai pilihan terakhir.
3. Pasang pengalas
4. Dekatkan bengkok
5. Berikan posisi terlentang atau nyaman, bebaskan lengan
pasien dari lengan baju
6. Letakkan manset/torniket 5-15 cm di atas tempat tusukan
7. Siapkan /menghubungkan cairan infus dengan set infus dan
gantungkan (periksa label infus sesuai dengan program
terapi cairan yang akan diberikan)
8. Mengalirkan cairan dengan selang menghadap ke atas
sehingga udara yang ada di dalamnya keluar
9. Mengencangkan klem sampai infus tidak menetes dan
pertahankan kesterilannya sampai pemasangan tangan
disiapkan.
10. Mengencangkan manset atau jika menggunakan
Sfigmomanometer, tekanan ditempatkan di bawah tekanan
Sistolik
11. Pasang sarung tangan
12. Anjurkan pasien mengepalkan tangan dan membukanya
beberapa kali, palpasi dan pastikan vena yang akan ditusuk
13. Membersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas
alkohol, lalu diulangi dengan menggunakan kassa Betadine
dan arahnya menglingkar dari dalam keluar lokasi
tusukan.
14. Menggunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 3-
5 cm di atas tusukan.
15. Pegang jarum dalam posisi 30 derajat sejajar vena yang
ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
16. Merendahkan posisi jarum kulit dan teruskan tusukan
jarum ke dalam vena sampai terlihat darah mengalir keluar
dari pembuluh darah.
17. Melepaskan tekanan manset
18. Sambungkan slang infus dengan kateter infus (abbocath,
wing needle/butterfly) dan buka klem infus sampai cairan
mengalir lancar.
19. Mengolesi dengan salep Betadine di atas penusukan
20. Memfiksasi posisi jarum dengan plester, letakkan kassa
steril di atasnya. Atur kassa steril pada lokasi jarum supaya
berjendela agar mudah dievaluasi terhadap tanda-tanda
inflamasi. Bila ada gunakan plester steril yang transparan
21. Mengatur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang stiker
yang sudah diberi tanggal pada lokasi yang mudah terlihat
22. Cuci tangan

Tahap Terminasi • Evaluasi perasaan klien (merasa aman dan nyaman)

• Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
• Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi
Kewaspadaan • Ganti lokasi tusukan setiap 48 – 72 jam dan gunakan set
perawat infus baru
• Ganti kasa steril penutup setiap 24-48 jam dan evaluasi
tanda-tanda infeksi
• Observasi tanda/reaksi alergi terhadap infus dan
komplikasi lain
Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan
krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMASANGAN INFUS (IVFD)
& KRITIS

• Jika infus tidak diperlukan lagi, buka fiksasi pada lokasi

penusukan
• Kencangkan klem infus sehingga tidak mengalir
• Periksa dan kaji tanda-tanda flebitis serta embolus

Refrensi Kusyati, Eni. (2006). Keterampilan dan Prosedur

Laboratorium.Jakarta

Emergency Nurse Association (2005). Sheehy's Manual of

Emergency Care. Philadelphia.

Tim PP HIPERCCI. (2014). Keperawatan Intensif Dasar. Bogor,

In MEDIA.

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 PEMASANGAN OROPHARYNGEAL AIRWAY (OPA)

Kompetensi : PEMASANGAN OROPHARYNGEAL AIRWAY

DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMASANGAN OPA
& KRITIS

Pengertian Pemasangan pipa orofaring airway yang benar dan tepat sehingga
dapat menjaga jalan napas pasien.
Tujuan Menjaga airway agar adekuat
Indikasi Pada pasien dengan penurunan kesadaran
Kontraindikasi Tidak boleh diberikan pada pasien yang sadar atau semisadar
karena dapat merangsang muntah, spasme laring dan harus
berhati-hati pada trauma oral.

Langkah Awal Persiapan alat :

• OPA/Guedel/Mayo
• Sarung tangan
• Plester
• Kassa
• Suction
• Slang Penghisap
• Alat untuk memberikan ventilasi BMV (jika
diperlukan)
Prosedur Pelaksanaan • Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan cross cek data/verifikasi data klien
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
3. Mencuci tangan dengan 6 (enam) langkah
• Tahap Orientasi
1. Memberi salam dan menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menyatakan persetujuan/kesiapan klien
• Tahap Kerja :
1. Cuci tangan
2. Pasang APD
3. Lakukan suction jika terdapat lendir/sekret/darah yang
berlebihan menyumpat area mulut
4. Ukur OPA sesuai ukuran pasien yaitu dengan yaitu dengan
melakukan pengukuran dengan jarak dari sudut mulut
pasien sampai ke kanalis auditivus eksterna
5. Buka mulut pasien dengan manuver chin lift atau teknik
cross finger techqnique
6. Cara memasukkan OPA
Cara satu :
Sisipkan spatula lidah di atas lidah pasien cukup jauh untuk

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMASANGAN OPA
& KRITIS

menekan lidah , hati-hati jangan merangsang pasien untuk

muntah. Masukkan airway ke posterior dengan lembut
diluncurkan di atas lengkungan lidah sampai sayap
penahan berhenti pada bibir pasien Airway tidak boleh
mendorong lidah sehingga menyumbat jalan napas.“pada
pasien anak melakukan teknik cara satu untuk memasangan
OPA”
Cara dua :
Balik OPA sehingga lengkungan menghadap ke atas, mulai
memasukkan OPA ke mulut sampai mendekati pallatu
mole/ masukkan setengahnya/mendekati dinding posterior
faring dekat lidah belakang, putar jalan napas pada posisi
yang seharusnya (180◦) sampai menempel pada
lengkungan lidah.
7. Jika ada reflek muntah /cegukan pasien terangsang, cabut
OPA dengan segera dan masukkan kembali pastikan
pasien dengan penurunan kesadaran
8. Fiksasi OPA dengan plesterd dan letakkan di pipi melintasi
bagian datar dari OPA, pada bibir pasien (hati-hati
merekatkan jangan sampai menimbulkan reflek muntah
pada pasien)
9. Pastikan setelah terpasang udara pernapasan dapat lewat
dengan adekuat melalui OPA.
10. Berikan ventilasi pasien dengan bag valve mask (BMV)
• Tahap Terminasi
1. Merapikan alat yang digunakan
2. Berpamitan/melakukan evaluasi terhadap pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasi
Refrensi American College of Surgeon Commitee on Trauma.(2008).
Advance Trauma Life Support for Dovtors (ATLS).united State of
America
Dewi, dkk.(2014). Keperawatan Intensif Dasar.IN Media. Bogor

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Pengukuran Balance Cairan

Kompetensi : Pengukuran keseimbangan Cairan

DEPARTEMEN
GAWATDARURAT Mengukur Balance Cairan
& KRITIS

Pengertian Adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk menguku r jumlah

cairan intake (cairan masuk) dan jumlah cairan output (cairan
keluar)
Tujuan • Menentukan derajat dehidrasi klien
• Menentukan status keseimbangan cairan tubuh
Indikasi Pada pasien yang mengalami kecendrungan mengalami gangguan
regulasi cairan
Langkah Awal Persiapan alat :
• Alat Pelindung Diri (APD)
• Alat tulis
• Gelas ukur/ Urobag

Prosedur Pelaksanaan 1. Tahap Pra Interaksi

• Melakukan cross cek data/verifikasi data klien
• Menyiapkan alat yang diperlukan
• Mencuci tangan dengan 6 (enam) langkah
2. Tahap Orientasi
• Memberi salam dan menyapa klien
• Memperkenalkan diri
• Menjelaskan tujuan
• Menyatakan persetujuan/kesiapan klien
3. Tahap Kerja
Menentukan jumlah intake (cairan masuk) ke dalam
tubuh :
• Menghitung intake oral (minum)
• Menghitung intake oral (makan)
• Menghitung intake intravena/ intake
parenteral
• Menghitung IWL
4. Tahap Terminasi
• Merapikan alat yang digunakan
• Berpamitan
• Mencuci tangan
• Dokumentasi
Refrensi Potter, Perry, (2000). Buku Saku Keterampilan dan Prosedur
Dasar, edisi 3. Jakarta : EGC
Dermawan dan Jamil. (2013). Keterampilan Dasar Keperawatan
Konsep Prosedur. Edisi 1.Yogyakarta: Gosyen
Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan
krit
Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan
krit
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Mengukur GCS (Glaslow Coma Scale)

DEPARTEMEN
GAWATDARURAT Pengukuran GCS (Glaslow Coma Scale)
& KRITIS

Pengertian Sistem pengukuran yang digunakan untuk mengkaji tingkat kesadaran

klien berupa kuantitatif meliputi Respon membuka mata, Respon verbal
dan Respon Motorik dengan rentang nilai skor 3 - 15
Tujuan Untuk mengetahui nilai kesadaran pasien berdasarkan nilai skor dari
strimulus yang diberikan pemeriksa.
Indikasi Pada pasien dengan penurunan kesadaran (cedera kepala, stroke, AMS
dan lainnya)
Skor GCS Respon Mata :
Nilai 4 = Membuka secara spontan , mata membuka tanpa harus
diperintah atau disentuh, respon optimal
Nilai 3 = Respon terhadap Perintah pemeriksa, mata membuka sebagai
respon secara stimulus verbal ( biasanya dengan memanggil nama
pasien) tanpa menyentuh.
Nilai 2 = Respon terhadap nyeri, mata membuka sebagai Respons
terhadap nyeri central saja, misalnya penekanan
Pada Trapezium, tekanan suorbital, sternal rub (menekan dan memutar
di atas sternum)
Nilai 1 = Tidak ada Respon walapun diberikan stimulus secara verbal
dan nyeri sentral

Respon Verbal :
Nilai 5 = Orientasi baik, pasien dapat menjawab dengan baik pertanyaan
perawat, misal terkait nama pasien, waktu dan tempat.
Nilai 4 = konfusi (bingung), pasien dapat melakukan percakapan
dengan perawat, namun tidak dapat menjawab secara akurat terhadap
pertanyaan yang yang diberikan.
Nilai 3 = Kata-kata yang tidak tepat, tidak terdapat percakapan dua arah
Nilai 2 = suara tidak dapat dimengerti
Nilai 1 = tidak ada respon

Respon Motorik :
Nilai 6 = Mematuhi perintah, meminta pasien menjulurkan lidah
Nilai 5 = Melokalisasi pusat nyeri, tekan bagian rigi supraorbital untuk
merangsang nyeri
Nilai 4 = Menarik dari nyeri, jika diberikan stimulus nyeri pasien
berusaha melakukan fleksi atau melipat lengan menuju sumber nyeri
namun gagal melokalisasi nyeri
Nilai 3 = Fleksi terhadap nyeri, memfleksikan atau melipat tangan
Nilai 2 = Ekstensi terhadap nyeri, pasien berusaha menjauhi nyeri
Nilai 1 = Tidak ada respons,terhadap stimulus nyeri sentral

Pra interaksi ✓ Persiapan Alat ::

Alat Tulis

• Melakukan verifikasi data sebelumnya

• Menyiapkan alat
• Mencuci tangan

Tahap Orientasi • Memberi salam dan menyapa pasien

• Memperkenalkan diri
• Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
• Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT Pengukuran GCS (Glaslow Coma Scale)
& KRITIS

Tahap Kerja • Mengatur posisi pasien

• Menempatkan diri di sisi pasien, bila memungkinkan
• Melakukan penilaian GCS
• Memeriksa refleks membuka mata dengan benar
• Memeriksa refleks verbal
Fase Terminasi • Evaluasi
• Dokumentasikan

Refrensi Yayasan AGD 118. (2014). Basic Trauma Life Support and Basic
Cardiac Life Support. Jakarta, PT Ambulans 118.

Emergency Nurse Association (2005). Sheehy's Manual of Emergency

Care. Philadelphia.

Tim PP HIPERCCI. (2014). Keperawatan Intensif Dasar. Bogor, In

MEDIA.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Nebulizer

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMBERIAN NEBULIZER
& KRITIS

Pengertian Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator

Tujuan Memberikan efek vasodilatasi pada saluran jalan napas
Memberikan efek mukolitik pada sekret
Indikasi Pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan :
Asma, brokiolitis, ISPA dll
Langkah awal • Persiapan alat
• Persiapan pasien
• Persiapan lingkungan
• Persiapan perawat
Peralatan • Set Nebulizer
• Obat bronkodilator sesuai orderan (ventolin, Combivent dll)
• Bengkok 1 buah
• Tissue
• Spuit 5 cc
• Aquades
• Buku catatan dan alat tulis
• Stetoskop

Prosedur Tahapan Prainteraksi

• Melakukan verifikasi data sebelumnya
• Menyiapkan alat
• Mencuci tangan
Tahapan Orientasi
• Memberikan salam dan menyapa nama pasien
• Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada pasien
• Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
• Mencuci tangan dengan 6 langkah
Tahap Kerja
• Mengevaluasi perasaan pasien, keluhan sesak, batuk dan
melakukan auskultasi pada dada pasien (suara napas
tambahan)
• Mendekatkan perlatan berisi set nebulizer ke dekat tempat
tidur pasien
• Menggunakan APD
• Mengatur posisi pasien semifowler
• Mengisi nebulizer dengan obat/ aquabides sesuai orderan
dokter
• Memasukkan obat secara inhalasi, dengan memasangkan
masker pada pasien
• Menghidupkan mesin nebulizer dan meminta pasien
menghirup obat uap tersebut sampai obat habis
• Matikan mesin nebulizer
• Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
• Bereskan alat
• Buka handscoen
• Kaji kembali suara napas tambahan

Tahap Terminasi
• Merapikan pasien
• Melakukan evaluasi tindakan
• Merapikan alat
• Mencuci tangan dengan 6 langkah
• Berpamitan dan kontrak waktu untuk tindakan berikutnya
• Mendokumentasikan
Tahap Prainteraksi
Persiapan alat

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMBERIAN NEBULIZER
& KRITIS

Persiapan pasien

Refrensi Tim PP HIPERCCI. (2014). Keperawatan Intensif Dasar. Bogor, In

MEDIA.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMBERIAN POSISI HEAD UP ELEVASI

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT Pemberian Posisi Head Up Elevasi
& KRITIS

Pengertian Memberikan posisi kepada pasien yaitu dengan menaikkan posisi

kepala dan leher dari tempat tidur dengan meninggikan kepala
tempat tidur dengan sudut 30ºserta menghindari fleksi pangkal
paha yang ekstrem
Tujuan Untuk meningkatkan drainase CSS
Untuk menurunkan tekanan intrakranial tanpa mengubah tekanan
perfusi cerebral (Nilai Normal TIK yaitu 0 – 15 mmHg)
Indikasi • Pasien yang beresiko/mengalami peningkatan tekanan intra
kranial (contoh pasien Stroke, pasien dengan cedera
kepala ataupun gangguan neurologis lainnya)

kontraindikasi Pasien yang mengalami hipotensi

Tahap Awal Persiapan Alat :
• Tempat tidur yang dapat di setting atau bantal
kepala dan leher pasien
• APD (handscoen, masker)

Persiapan perawat
• Memverifikasi catatan medik pasien
• Mencuci tangan
• Pergunakan APD

Tahap Pra interaksi • Memperkenalkan diri

• Menjelaskan tujuan
• Menjelaskan langkah prosedur kegiatan
• Menanyakan kesiapan pasien (jika pasien dalam
kondisi koperatif)
•
Prosedur
• Melakukan pengkajian terkait kondisi pasien dan
tanda-tanda peningkatan TIK (muntah proyektil,
• Mengatur posisi pasien yaitu posisi terlentang
• Mengatur posisi tubuh pasien datar, sedangkan
posisi kepala lebih tinggi dari tubuh pasien
• Mempertahankan posisi kaki dalam keadaan lurus
dan tidak fleksi
• Mengatur ketinggian tempat tidur bagian atas lebih
tinggi sekitar 30º dari bidang datar tempat tidur

Tahap Terminasi • Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman).

• Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya

• Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi

Refrensi
Tim PP HIPERCCI. (2014). Keperawatan Intensif Dasar. Bogor,
In MEDIA.
Susan B. Stillwell. (2003). Pedoman Keperawatan Kritis. Edisi 3.

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT Pemberian Posisi Head Up Elevasi
& KRITIS

EGC.Jakart

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TINDAKAN SUCTION

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMBERIAN SUCTION
& KRITIS

Pengertian Penghisapan lendir atau prosedur tindakan suction adalah suatu metode
untuk mengeluarkan lendir atau sekret atau darah dari jalan napas,
biasanya dilakukan melalui mulut, nasofaring atau trakea.
Tujuan Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan menjaga kelancaran dan
membebaskan jalan napas dari lendir, sekret yang menyumbat.
Indikasi Pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan :
Asma, brokiolitis, ISPA dll
KOntraindikasi • Edema laring
• Gangguan perdarahan
• Varises
• Pembedahan gaster dengan anastomosis
• IMA
Langkah awal • Persiapan alat
• Persiapan pasien
• Persiapan lingkungan
• Persiapan perawat
Peralatan ➢ Mesin penghisap/suction
➢ Wadah steril 1 Pakah
➢ Air steril/NaCL
➢ Pelumas (biasanya KY Jelly)
➢ Tissue
➢ Handuk steril 1 Pakai
➢ Handschoon 1 pasang
➢ Botol penampung 1 Pakah
➢ Set oksigen 1 Pakah

Prosedur
Tahapan Prainteraksi
Cek catatan keperawatan
Cuci tangan
Siapkan alat-alat
➢ Mesin penghisap/suction
➢ Wadah steril 1 Pakah
➢ Air steril/NaCL
➢ Pelumas (biasanya KY Jelly)
➢ Tissue
➢ Handuk steril 1 Pakahi
➢ Handschoon 1 pasang
➢ Botol penampung 1 Pakai
➢ Set oksigen 1 Pakai
• Melakukan verifikasi data sebelumnya
• Menyiapkan alat
• Mencuci tangan
Tahapan Orientasi
• Memberikan salam dan menyapa nama pasien
• Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada pasien
• Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
• Mencuci tangan dengan 6 langkah
Tahap Kerja
• Mengevaluasi perasaan pasien, keluhan sesak, batuk dan
melakukan auskultasi pada dada pasien (suara napas
tambahan)
• Mendekatkan perlatan berisi set nebulizer ke dekat tempat
tidur pasien
• Menggunakan APD

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMBERIAN SUCTION
& KRITIS

• Mengatur posisi pasien semifowler

Tahap Kerja
a. Cuci tangan
b. Ukur tanda vital
c. Periksa fungsi mesin penghisap
d. Berikan oksigen sebelum melakukan penghisapan
e. Pakai sarung tangan/handschoon dan beri pelumas pada
selang suction.
f. Mengatur posisi pasien yang benar :
• Pada pasien sadar diberikan posisi semifowler
dengan menoleh pada satu sisi
• Pada pasien sadar untuk mengisapan nasl pada
posisi semifowler dengan leher hiperekstensi
• Pasien tidak sadar pada posisi berbaring miring
menghadap perawat

g. Masukkan selang perlahan-lahan ke lubang trakeostomi

sampai ke trakea/ pada ETT/ mulut/hidung pasien,
kemudian hidupkan mesin suction.
h. Lakukan penghisapan, keluarkan selang suction secara
memutar. Lama penghisapan 10-15 detik, berikan istirahat.
i. Berikan oksigen setelah melakukan suction
j. Membilas suction dengan penghisap air di dalam kom,
sampai selang suction bersih dari sekret/lendir/ darah, dan
merendamnya pada larutan desinfektan
k. Observasi keadaan umum pasien setelah dilakukan tindakan
suction
l. Bereskan alat
m. Buka handscoen
n. Kaji kembali suara napas tambahan

Tahap Terminasi
• Merapikan pasien
• Melakukan evaluasi tindakan
• Merapikan alat
• Mencuci tangan dengan 6 langkah
• Berpamitan dan kontrak waktu untuk tindakan berikutnya
• Mendokumentasikan

Refrensi Hidayat. (2007). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta. Salemba

Medika
Mubarak. (2007). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta. EGC
Perry & Potter. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Vol 1.
Jakarta. EGC
Riyadi dan Harmoko. (2012). Standar Operating Procedure dalam
Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Pustaka
Pelajar.

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMBERIAN OKSIGENASI DENGAN NASAL KANUL

DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL
& KRITIS

Pengertian Menyiapkan alat dan memberikan oksigen dengan konsentrasi rendah

(24-40 %) dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit melalui nasal kanul
Tujuan Mencegah hipoksia
Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien dengan gangguan
pernafasan

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL
& KRITIS

Pasien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu kanula

untuk memenuhi kebutuhan oksigen (pasien dapat dalam keadaan sesak
atau tidak sesak)
Indikasi Pada pasien yang mengalami sesak napas /gangguan sistem pernapasan
dengan peningkatan respirasi (COPD)
Pada pasien penurunan kesadaran (stroke, cedera kepala)
Langkah Awal Persiapan alat :
• Tabung oksigen
• Kanula nasal atau masker
• Slang penghubung
• Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
• Flowmeter dan manometer
• Tanda “ dilarang merokok”
• Plester
Persiapan Lingkungan
Persiapan pasien

Prosedur kerja Tahap Pra interaksi

• Persiapan alat (menyiapakan alat yang diperlukan)
• Verifikasi data pasien sebelumnya
• Mencuci tangan
• Mengecek kembali catatan medik pasien

Tahap Orientasi
• Memberi salam dan menyapa klien
• Memperkenalkan diri
• Menjelaskan tujuan
• Menyatakan persetujuan/kesiapan klien

Tahap Kerja :

• Mencuci tangan
• Membuka dan memeriksa isi dari tabung oksigen
• Memastikan volume air steril dalam humidifier
• Menghubungkan selang dari kanula/masker ke
humidifier
• Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanula nasal
• Memasang kanula pada hidung dan menempelnya
dengan plester m
• Menetapkan kadar oksigen sesuai kondisi pasien
(indikasi pada pasien, respirasi rate dan saturasi oksigen)

Tahap Terminasi
• Merapikan alat yang digunakan
• Berpamitan
• Mencuci tangan
• Dokumentasi

Refrensi Potter, Perry, (2000). Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar, edisi
3. Jakarta : EGC
Dermawan dan Jamil. (2013). Keterampilan Dasar Keperawatan Konsep
Prosedur. Edisi 1.Yogyakarta: Gosyen

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL
& KRITIS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PERAWATAN LUKA AKUT

Kompetensi : PERAWATAN AKUT/LUKA BAKAR

DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PERAWATAN AKUT/LUKA BAKAR
& KRITIS

Pengertian Mengganti balutan luka dan mengobati luka dengan obat desinfektan

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PERAWATAN AKUT/LUKA BAKAR
& KRITIS

Tujuan • Mengobati drainase

• Mencegah kontaminasi dari kotoran atau mikroorganisme
• Membantu hemostatasis
• Memberikan rasa nyaman dan aman pada pasien
• Mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan dari luka
Indikasi Pasien dengan luka bakar
Langkah Awal Persiapan alat
• Satu set perawatan luka/packing set ( 2 buah pinset
anatomis, 1 buah pinset chirugis)

• gunting heacting

• kom kecil sebanyak 2 buah

• bengkok

• gaas steril,

• cairan NaCL untuk membersihkan luka cairan

• korentang

• Wound dressing/ Sukrafat untuk menutup luka

• salep/obat sesuai orderan

Persiapan perawat
Persiapan pasien

Prosedur kerja Tahap Pra interaksi

• Persiapan alat (menyiapakan alat yang diperlukan)
• Verifikasi data pasien sebelumnya
• Mencuci tangan
• Mengecek kembali catatan medik pasien

Tahap Orientasi
• Memberi salam dan menyapa klien
• Memperkenalkan diri
• Menjelaskan tujuan
• Menyatakan persetujuan/kesiapan klien

Tahap Kerja :

• Berika kesempatan pasien bertanya

• Mencuci tangan
• Membuka alat-alat steril dan persiapan cairan serta
pertahankan kesterilannya agar tidak terkontaminasi
• Mencuci tangan kedua kalinya
• Menggunakan sarung tangan dengan prinsip steril
• Lepaskan balutan luka menggunakan pinset
• Kaji kondisi luka pasien
• Bersihkan luka sesuai kondisi luka tetap steril dengan
menggunakan gaas basah yang diisi cairan NaCl 0,9 %
• Bersihkan jaringan nekrose atau yang lepas dengan
menggunakan gunting jaringan steril
• Apabila ada bulla, sedot menggunakn spuit, bulla tidak
boleh dipecahkan

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PERAWATAN AKUT/LUKA BAKAR
& KRITIS

• Berikan tulle yang telah dicampur dengan sukrafat /

wound dress untuk luka bakar kemudian tutup luka
dengan gaas lembab yang didisi cairan NaCL 0,9 %
kemudian tutup kembali luka mempergunakan gaas
kering
• Balut luka dengan menggunakan gaas gulung dari arah
distal ke proksimal
• Buka sarung tangan
• Fiksasi perban dengan plester
• Rapikan pasien seperti semula

Tahap Terminasi
• Evaluasi perasaan pasien
• Simpulkan hasil kegiatan
• Merapikan alat yang digunakan
• Berpamitan dan kontrak waktu untuk tindakan
berikutnya
• Mencuci tangan
• Dokumentasi : catat waktu perawatan luka bakar,
kondisi luka, cara perawatan.

Refrensi • Potter, Perry, (2000). Buku Saku Keterampilan dan Prosedur

Dasar, edisi 3. Jakarta : EGC
• Dermawan dan Jamil. (2013). Keterampilan Dasar Keperawatan
Konsep Prosedur. Edisi 1.Yogyakarta: Gosyen

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PENGAMBILAN SAMPLE DARAH AGD
& KRITIS (ANALISA GAS DARAH)

Pengertian Pengambilan sample darah dari pembuluh darah arteri dengan teliti,
cermat dan akurat dan mematuhi standar universal precaution yang ada.
Tujuan Untuk dapat mengetahui keseimbangan asam basa ( nilai PH
darah, nilai tekanan partial karbondioksida (PCO2), nilai
Bikarbonat (HCO3), Base excess/deficit (BE),nilai tekanan
Oksigen (PO2) serta nilai saturasi oksigen (SaO2)

Indikasi Pada pasien dengan gangguan keseimbangan asam basa ( pasien DM

dengan Katoasidosis/KAD, Pasien gagal napas yang akan dilakukan
tindakan intubasi dll)
Langkah Awal Persiapan alat :
• Kassa steril
• Antiseptik /alkohol
• Spuit yang steril 3 cc
• Heparin
• Kontainer
• Label spesimen
• Pengalas/perlak
• Sarung tangan /handscoen
• Plester
• Gunting
• Formulir laboratorium
Prosedur Pelaksanaan Tahap Pra Interaksi
• Melakukan cross cek data/verifikasi data klien (cek catatan
medik serta menyiapkan formulir laboratorium)
• Menyiapkan alat yang diperlukan
• Mencuci tangan dengan 6 (enam) langkah
Tahap Orientasi
1. Memberi salam dan menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menyatakan persetujuan/kesiapan klien dan memberikan waktu
pasien untuk bertanya dan menanyakan keluhan pasien
Tahap Kerja :
1. Memulai tindakan dengan baik dan cermat perhatikan
pencahayaan dan lingkungan sekitar, menjaga privacy pasien
2. Dekatkan alat, serta perhatikan area penusukan, posisikan pasien
dengan lengan ekstensi dan tepalak tangan menghadap ke atas
3. Letakkan perlak/pengalas serta pakai sarung tangan
4. Mencari lokasi arteri yang akan dilakukan penusukan, palpasi
arteri radial dan brakial dengan tangan, tentuka area yang mana
yang dengan pulasasi yang maksimal
5. Lakukan tes Allen. Tes Allen merupakan tes yang dilakukan
untuk sirkulasi kontralateral pada pembuluh darah arteri
terutamaProsedur
Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, di arteri Keterampilan
ulnaris, hal tesebut dilakukanGawat
Keperawatan denganDarurat
cara dan
krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PENGAMBILAN SAMPLE DARAH AGD
& KRITIS (ANALISA GAS DARAH)

melakukan penekanan pada kedua denyutan yaitu pada

pembuluh darah arteri ulnaris dan radialis dari salah satu
pegelangan tangan sampai denyutan tesebut menghilang,
sehingga tangan pasien pasien menjadi pucat karena berkurang
atau menghilangnya sirkulasi, kemudian lepaskan tekanan pada
ulnaris, jika sirkulasi darah kembali secara normal yaitu kurang
dari 10 detik, maka hasil tes Allen dinyatakan negatif dan
pemeriksa dapat mengambil darah arteri di lokasi tersebut,
namun apabila setelah dilakukan pelepasan pada tekanan di
arteri ulnaris sirkulasi tidak kembali normal maka tes allen
dinyatakan Positif, pemeriksa tidak boleh mengambil darah di
area tersebut, sehingga tindakan selanjutnya perlu melakukan tes
Alllen di daerah lengan yang lain, jika kedua lengan tes Allen
dinyatakan positif maka pemeriksa melakukan
penusukan/eksplorasi di area pembuluh darah arteri yang lain
(arteri femoralis)
6. Stabilisasikan pembuluh darah di arteri radialis dengan
melakukan hiperekstensi pada pegelangan tangan dan
Stabilisasikan area pembuluh darah brakialis dengan melakukan
hipekstensi pada area siku
7. Lakukan desinfeksi pada area penusukan dengan gerakan
memutar dari dalam ke luar satu arah dengan kapas alkohol
8. Lakukan palpasi pulsasi area penusukan dan pegang kapas
alkohol dengan jari tangan, pertahankan jari tangan di area
proksimal serta pada daerah penusukan yang akan dilakukan.
9. Masukan jarum dengan sudut 60 – 90 (sesuaikan dengan lokasi
penusukan pembuluh darah arteri), perhatikan apakah darah
arteri telah masuk ke dalam spuit, jika telah masuk darah arteri
hentikan penusukan semakin dalam, pertahankan posisi spuit,
agar menghasilkan sample darah yang baik dan akurat sebaiknya
menggunakan tekanan hisap yang minimal dan secara normal
darah arteri akan naik dengan sendirinya di spuit (darah arteri
berwarna terang/merah cerah)
10. Pertahankan posisinya sampai terkumpul darah arteri sekitar 2- 3
ml/cc (sesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan AGD)
11. Tarik jarum spuit dan letakkan kapas alkohol di atas daerah
penusukan dan segera berikan penekanan dengan kapal alkohol
di daerah penusukan, perhatikan dan pertahankan area
penekanan kapas alkohol sekitar 5 – 15 menit terutama jika

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PENGAMBILAN SAMPLE DARAH AGD
& KRITIS (ANALISA GAS DARAH)
DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PROSEDUR
pasienmendapatkan PEMBERIAN
terapi INSULIN
obat antikoagulan.
& KRITIS
12. Keluarkan udara dari spuit dan ujung jarum ditusuk dengan
gabus
13. Pasang label indentitas pasien (nama pasien, no. RM, jam
pengambilan sample, suhu tubuh pasien saat pengambilan dan
ruangan tempat pasien), pastikan sample darah arteri dilakukan
pemeriksaan sekitar 5 - 10 menit paska pengambilan sample
darah atau ditransport dengan menggunakan alat freezer.
14. Bersihkan tempat penusukan serta observasi tanda-tanda
pengeluaran darah secara aktif jika terjadi perdarahan secara
aktif berkelanjutan, maka lakukan balut tekan pada area
penusukan tersebut
15. Lepaskan sarung tangan
Tahap Terminasi
1. Merapikan alat yang digunakan
2. Berpamitan/melakukan evaluasi terhadap pasien
3. Mencuci tangan
4. Dokumentasi
Refrensi Tim PP HIPERCCI. (2014). Keperawatan Intensif Dasar. Bogor,
In MEDIA.
Susan B. Stillwell. (2003). Pedoman Keperawatan Kritis. Edisi 3.
EGC.Jakarta

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PROSEDUR PEMBERIAN INSULIN
& KRITIS

Pengertian Insulin adalah hormon yang digunakan untuk menurunkan kadar

gula darah pada Diabetes Mellitus
Insulin Pen : adalah insulin yang dikemas dalam bentuk pulpen
insulin khusus yang berisi 3 cc insulin

Tujuan Mengontrol kadar gula darah dalam pengobatan diabetes mellitus

Indikasi Pada pasien dengan DM atau terjadi hiperglikemia
Kontraindikasi Klien yang mengalami hipoglikemia dan hipersensitivitas terhadap
human insulin
Langkah Awal Persiapan alat :
1. Spuit insulin / insulin pen (Actrapid Novolet).
2. Vial insulin.
3. Kapas + alkohol / alcohol swab.
4. Handscoen bersih.
5. Daftar / formulir obat klien
•
Prosedur Pelaksanaan Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan pengkajian program medis tentang rencana
pemberian terapi injeksi insulin (melakukan cross cek data
klien)

2. Melakukan pengkaji cara kerja insulin yang akan diberikan,

tujuan, waktu kerja, dan masa efek puncak insulin, serta efek
samping yang mungkin timbul dan cek tanggal kadaluarsa
insulin.

3. Melakukan pengkaji adanya tanda dan gejala hipoglikemia

atau alergi terhadap human insulin.

4. Mengkaji riwayat medis dan riwayat alergi pasien

5. Mengkaji keadekuatan jaringan adipose, amati apakah ada

pengerasan atau penurunan jumlah jaringan kulit

6. Mengkaji tingkat pemahaman serta rasa cemas klien terhadap

prosedur dan tujuan pemberian terapi insulin.

7. Melakukan pengkajian kapan makan terakhir, obat-obat serta

jumlah makanan yang dikonsumsi.

Tahap Orientasi
5. Memberi salam dan menyapa klien
6. Memperkenalkan diri
7. Menjelaskan tujuan
8. Menyatakan persetujuan/kesiapan klien dan memberikan
waktu pasien untuk bertanya dan menanyakan keluhan
pasien
Tahap Kerja :

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PROSEDUR PEMBERIAN INSULIN
& KRITIS

1. Mencuci tangan.

2. Memakai handscoen bersih.

3. Penyuntikan insulin (dapat dilakukan dengan spuit insulin atau

Insulin Pen)

Pemakaian spuit insulin

a. Megambil vial insulin dan aspirasi sebanyak dosis yang
diperlukan untuk klien (berdasarkan daftar obat klien/instruksi
medik).

b. Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah dipermukaan kulitnya

terdapat kebiruan, inflamasi, atau edema.

c. Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin. Lihat

catatan perawat sebelumnya.

d. Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas alcohol/alcohol

swab, dimulai dari bagian tengah secara sirkuler ± 5 cm.

e. Mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien yang kurus

dan regangkan kulit pada klien yang gemuk dengan tangan yang
tidak dominan.

f. Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan tangan yang

dominan secara lembut dan perlahan.

g. Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh di massage, hanya

dilalukan penekanan pada area penyuntikan dengan
menggunakan kapas alkohol.

h. Membuang spuit ke tempat yang telah ditentukan dalam keadaan

jarum yang sudah tertutup dengan tutupnya.

Pemakaian Insulin Pen

a. Memeriksa apakah Novolet berisi tipe insulin yang sesuai
dengan kebutuhan.

b. Mengganti jarum pada insulin pen dengan jarum yang baru.

c. Memasang cap Novolet sehingga angka nol (0) terletak

sejajar dengan indikator dosis.

d. Memegang novolet secara horizontal dan menggerakkan

insulin pen (bagian cap) sesuai dosis yang telah ditentukan
sehingga indicator dosis sejajar dengan jumlah dosis insulin
yang akan diberikan kepada klien. Skala pada cap : 0, 2, 4, 6,
8, 10, 12, 14, 16, 18 unit (setiap rasa ”klik” yang dirasakan
perawat saatb memutar cap Insulin Pen menandakan 2 unit
insulin telah tersedia).

e. Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah dipermukaan

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 DEPARTEMEN
GAWATDARURAT PROSEDUR PEMBERIAN INSULIN
& KRITIS

kulitnya terdapat kebiruan, inflamasi, atau edema.

f. Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin. Lihat

catatan perawat sebelumnya.

g. Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas

alcohol/alcohol swab, dimulai dari bagian tengah secara
sirkuler ± 5 cm.

h. Mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien yang

kurus dan regangkan kulit pada klien yang gemuk dengan
tangan yang tidak dominan.

i. Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan tangan yang

dominan secara lembut dan perlahan. Ibu jari menekan
bagian atas Insulin Pen sampai tidak terdengar lagi bunyi
‘klik’ dan tinggi Insulin Pen sudah kembali seperti semula
(tanda obat telah diberikan sesuai dengan dosis).

j. Tahan jarum Insulin pen selama 5-10 detik di dalam kulit

klien sebelum dicabut supaya tidak ada sisa obat yang
terbuang.

k. Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh di massage, hanya

dilalukan penekanan pada area penyuntikan dengan
menggunakan kapas alkohol.

Tahap Terminasi
5. Merapikan alat yang digunakan
6. Berpamitan/melakukan evaluasi terhadap pasien
7. Mencuci tangan
8. Dokumentasi
Refrensi Tim PP HIPERCCI. (2014). Keperawatan Intensif Dasar. Bogor, In
MEDIA.
Susan B. Stillwell. (2003). Pedoman Keperawatan Kritis. Edisi 3.
EGC.Jakarta

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 EKG

A. INDIKASI PENGGUNAAN EKG

EKG terutama sangat berguna untuk mengevaluasi kondisi berbeda dibanding fungsi normal :
1. Gangguan kecepatan dan irama
2. Gangguan hantaran
3. Pembesaran kamar-kamar pada jantung
4. Infrak miokard
5. etidakseimbangan elektrolit.
B. PROSEDUR
Pemeriksaan EKG
1. Persiapan alat-alat yang di butuhkan
a. Elektrokardiografi dengan perlengkapannya :
• Elektroda untuk pergelangan tangan dan kaki
• Elektroda isap prekordial
• Sumber listrik

b. Kapas dan alcohol

c. Tempat tidur pasien. Perhatikan bahwa tempat tidur tidak dersentuhan dengan dinding yang
mengandung kabel aliran listrik.
d. Jeli atau pasta elektrolit.
2. Persiapan pasien
a. Pasien berbaring terlentang di atas tempat tidur
b. Kulit di kedua pergelangan tangan dan kaki dibersihkan dengan kapas
alkohol.
c. Pasien dalam kondisi relaks dan kedua tungkai bawah tidak saling
menempel.
3. Persiapan ruangan
a. Suasana tempat pemeriksaan sebaiknya sejuk, tenang dan nyaman.
b. Alat-alat listrik yang ada dalam ruangan dapat menggangu pemeriksaan.
4. Oleskan keempat elektroda pergelangan anggota gerak dan elektroda prekordial
dengan jeli yang mengandung elektrolit secara merata dan pasanglah elektroda sesuai ketentuan
yang berlaku.

5. Hubungkan kabel penghubung ke pasien dengan elekroda sebagai berikut

a. Kabel warna merah (RA, right arm) dihubungkan dengan elektroda pergelangan tangan
kanan.
b. Kabel warna kuning (LA, left arm) dihubungkan dengan elektroda pergelangan tangan
kiri

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
c. Kabel warna hijau (LL, left leg) dihubungkan dengan elektroda pergelangan kaki
kiri
d. Kabel warna hitam (RL, right leg) dihubungkan dengan elektroda pergelangan kaki
kanan
e. Kabel C1-C6 dihubungkan dengan V1-V6
Posisi standar untuk sadapan dada adalah sebagai berikut:
1) V1 ruang intercostal IV, tepikanan sternum
2) V2 ruang intercostal IV, tepi sternum kiri
3) V4 (Jangan khawatir, bukan kesalahan, tempatkan elektrode keempat sebelum
ketiga) Ruang intercostal kelima di garis midclavicula
4) V3 di pertengahan antara elektrode kedua dan keempat
5) V5 terletak pada iga ke lima di garis aksilaris anterior
6) V6 pada suatu garis horisontal dengan V5 di garis aksilaris media
6. Sebelum merekam lead, buatlah rekaman kalibrasi.
7. Setelah selesai merekam, bersihkan lead dan tubuh pasien yang terkena pasta.
8. Tulis tanggal dan jam pembuatan, nama dan umur pasien.
9. Kembalikan elektrode dan alat perkam EKG pada tempatnya.
Gambar 1.4

Teknik Pemasangan EKG

Hal yang perlu diperhatikan
Kecepatan laju kertas EKG 25 mm/detik atau 50 mm/detik.
Ukuran galvanometer 0,5 mv, 1 mv, dan 2 mv.
Kalibrasi dilakukan dua kali saat sebelum dan sesudah
Dibuat minimal 3 gelombang
Sadapan bipolar
Sadapan ini akan ditandai dengan angka romawi I,II, dan III dimana:
Lead I: Elektrode yang positif dihubungkan dengan lengan kiri dan electrode negatif dengan
lengan kanan.
Lead II: Elektrode yang positif dihubungkan dengan kaki kiri dan yang negatif dengan lengan
kanan.

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 Lead III: Elektrode yang positif dihubungkan dengan kaki kiri dan yang negatif dengan lengan
kiri.
Sadapan unipolar ekstrimitas
Sadapan ini ditandai dengan aVR, aVL dan aVF
Sadapan aVR memiliki elektrode positif di lengan kanan. Elektrode negatif merupakan
gabungan elektrode lengan kiri dan elektrode kaki kiri.
Sadapan aVL mempunyai elektrode positif hitam di lengan kiri. Elektrode negatif adalah
gabungan elektrode lengan kanan dan elektrode kaki kiri.
Sadapan aVF mempunyai elektrode positif di kaki kiri. Elektrode negatif adalah gabungan
elektrode lengan kanan dan elektrode lengan kiri
G. DAFTAR PUSTAKA
Brunner & suddarth. 2002. Buku ajar keperawatan medical bedah, volume 2. EGC: Jakarta
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Ruhyanudin, F. 2007. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Malang: UMM Press

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 FORMAT PENILAIAN
EKG
Kompetensi : Pemasangan EKG
Definisi : Merekam perubahan potensial listrik jantung dengan menggunakan alat
elektrokardiogram (EKG)
Tujuan : Untuk mengetahui adanya kelainan irama jantung
Mengetahui adanya kelainan miokardium
Mengetahui pengaruh/efek obat jantung terutama digitalis
Mengetahui adanya gangguan elektrolit
Mengetahui adanya perikarditis

Skala Nilai
No Komponen Penilaian Keterampilan Bobot 2 3 4 SKOR
1
26- 51- 76-
1-25%
50% 75% 100%
I Tahap Prainteraksi
Tahap persiapan (15 %) 10
1. Persiapan pasien
1) Memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan
3) Menjelaskan langkah/ prosedur
yang akan dilakukan
2. Persiapan Lingkungan
1) Menutup pintu atau memasang
sampiran 8
2) Keluarga diminta untuk diluar
kamar
3. Persiapan alat
1) Set mesin EKG
2) Kabel untuk sumber listrik
3) Kabel elektrode ekstremitas dan
dada
4) Plat elektrode 12
5) Balon pengisal elektrode dada
6) Jelly
7) Bengkok
8) Tissue
9) Kertas EKG
II Tahap Orientasi (15 %)
1) Berikan salam, panggil klien
dengan namanya.
2) Jelaskan tujuan, prosedur dan
lamanya tindakan klien dan
keluarga.

III Tahap Pelaksanaan/ Fase Kerja

(60 %)
1. Pengetahuan (10 %)
10
1) Penguasaan prosedur
2) Ketepatan data
3) Rasional tindakan
2. Sikap (10 %)
1) Disiplin
2) Motivasi
3) Kerjasama
4) Tanggung jawab
5) Komunikasi
10
6) Kejujuran
7) Penampilan fisik
8) Kreatifitas
9) Memberi pujian bila terjadi pasien
10) Tetap mempertahankan tehnik
aseptik selama bekerja

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 Skala Nilai
No Komponen Penilaian Keterampilan Bobot 2 3 4 SKOR
1
26- 51- 76-
1-25%
50% 75% 100%
Fase Kerja
o. Tutup sampiran
p. Cuci Tangan
q. Gunakan APD
r. Lepaskan alat-alat logam pada
pasien
s. Dekatkan alat-alat dengan klien
t. Pasang elektrode ekstremitas atas
pada pergelangan tangan kanan
(merah) dan kiri (kuning) searah
dengan telapak tangan
u. Pasang elektrode ekstremitas
bawah pada pergelangan kaki
kanan (hitam) dan kiri (hijau)
sebelah dalam
v. Pasang elektrode pada daerah dada
sebagai berikut :
V1 : sela iga ke 4 pada garis
sternal kanan
40
V2 : sela iga ke 4 pada garis
sternal kiri
V3 : diantara V2 dan V4
V4 : sela iga ke 5 pada
midclavicula kiri
V5 : garis axila anterior (diantara
V4 dan V6)
V6 : mid axila sejajar dengan V4
w. Hidupkan mesin EKG
x. Periksa kembali standarisasi dari
EKG meliputi kaliberasi dan
kecepatan
y. Lakukan pencatatan identitas klien
melalui mesin EKG
z. Lakukan perekaman sesuai dengan
permintaan
aa. Matikan mesin EKG
bb. Rapikan alat-alat dan pasien
cc. Alat-alat dibereskan
IV Tahap Terminasi (10%)
A. Evaluasi perasaan pasien (merasa
aman dan nyaman).
B. Kontrak waktu untuk kegiatan 10
selanjutnya
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil
observasi
TOTAL SKOR

Kriteria Nilai
Rumusan : Total Skor/4 = Nilai
Skala Nilai : 1 (bila 1-25% dari total jumlah tindakan dilakukan)
2 (bila 26-50% dari total jumlah tindakan dilakukan)
3 (bila 51-75% dari total jumlah tindakan dilakukan)
4 (bila 76-100% dari total jumlah tindakan dilakukan)
Nilai : Merupakan nilai yang diperoleh oleh mahasiswa
Konversi : A = 90 – 100
Nilai B = 75 – 89 (batas nilai kelulusan)
C = 50 – 74
D = 35 – 49
E = < 34

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
Ujian : ................................................................ Nilai
Nama : ................................................................
Semester : ................................................................
Unit kompetensi : ................................................................

................, ....................................................
Penilai
1. ................................................................... ...................
2. ................................................................... ...................

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
 Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support)

Definisi : Manajemen tatalaksana pada kondisi kegawatdaruratan pasien henti jantung

(mempertahankan , mengembalikan dan meresusitasi hidup seseorang yang
mengalami henti jantung dan napas oleh karena serangan jantung, tenggelam,
tersedak atatu kegawatdaruratan lain.
Tujuan :Mempertahankan, mengembalikan dan meresusitasi hidup seseorang yang
mengalami henti jantung dan napas bekelangsungan berdasarkan Rantai
Kelangsungan Hidup Dewasa : Mengenali dengan segera henti jantung atau
henti napas dengan akses yang cepat ke tim kegawatdaruratan medis, RJP
segera, Defibrilasi segera, Akses yang cepat ke pusat perawatan yang lebih
lengkap dan perawatan pascaresusitasi yang efektif) dan Rantai Kelangsungan
Hidup pada Pediatrik anta lain : Pencegahan henti jantung atau henti napas,
RJP segera, Akses yang cepat ke tim kegawatdaruratan medis, Akses yang
cepat ke pusat perawatan yang lebih lengkap dan perawatan pascaresusitasi
yang efektif

Skala Nilai
No Komponen Penilaian Keterampilan Bobot 2 3 4 SKOR
1
26- 51- 76-
1-25%
50% 75% 100%
I Kenali Bahaya 10
3 A (Aman Diri, Aman Lingkungan dan
Aman Korban)
Pastikan sudah AMAN untuk berikan
pertolongan !

II Cek Respon
Pastikan korban tidak sadar
Panggil, tepuk atau goyang korban secara
perlahan
20
(“Apakah Anda Baik-Baik saja?”)
Jika tidak ada respon segera aktifkan
EMS/panggilan darurat dan Ambil AED
(jika ada orang lain yang bisa membantu)

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
III Circulation
Cek nadi karotis (dewasa) / nadi
Brakialis pada bayi dan napas (< 10
detik) → tidak ada nadi/napas Gasping
Lakukan Resusitasi Jantung Paru
Dewasa :
• Letakkan Tumit tangan pada bagian
tengah dada di antara garis puting
(bagian tengah bawah sternum)
• Letakkan Tumit tangan yang satunya di
atas tangan Anda yg pertama
• Pertahankan lengan Anda tetap tegak
dan siku lurus
• Tekan dada dengan kuat minimal 2 inci
(5 cm)
• Tekan dengan kuat dan cepat
• Biarkan dada kembali (recoil) secara
sempurna setelah setiap kali kompresi
Anak
30
• Letakkan salah satu atau kedua tumit
tangan pada bagian tengah dada
diantara garis puting (bagian setengah
bawah sternum). Pertahankan lengan
Anda tetap tegak dan siku lurus
• Tekan dada dengan kuat minimal 1/3
kedalaman dada (sekitar 2 inchi/5 cm)
• Tekan dengan kuat dan cepat
• Biarkan dada kembali (recoil) secara
sempurna setelah setiap kompresi
Bayi
• Letakkan dua jari tepat di bawah garis
puting pada sternum/ dengan 2 ibu
jari tangan melingkari dada bayi
• Tekan dada dengan kuat minimal 1/3
kedalaman dada (1,5 inci/4 cm)
• Tekan dengan kuat dan cepat
• Biarkan dada kembali (recoil) secara
sempurna setelah setiap kali kompresi
IV Airway dan Breathing
Buka jalan napas dengan head til-chin
lift (pada pasien non trauma) atau jaw
thrust (jika dicurigai trauma
spinal/servikal)
Berikan 2 kali napas setiap 30 kali
20
kompresi (dengan menggunakan face
shield, Face mask atau Bag Valve
mask)(2 kali napas buatan masing-
masing 1 detik) dengan volume yang
cukup membuat dada terangkat hindari
ventilasi yang berlebihan
V Penggunaan AED:
Lanjutkan dengan melakukan 30
kompresi dan 2 napas buatan sampai
AED tersedia, ikuti instruksi AED
10
yang tertera berikan syok jika irama
sesuai indikasi, jika tidak tersedia AED
maka lanjutkan memberikan kompresi
30 dan 2 napas buatan

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit
VI Evaluasi
Cek Nadi dan Napas :
Jika pernapasan dan sirkulasi sudah
kembali, maka baringkan orang yang
tidak sadar tersebut pada psosisi
pemulihan (Recovery Position) dan
awasi sampai bantuan datang 10
Jika sirkulasi kembali tetapi
pernapasannaya tidak kembali pulih
atau tidak adekuat, maka lanjutkan
pemberian napas buatan dengan
kecepatan 10-12 kali/menit(satu napas
5-6 detik) sampai bantuan datang

TOTAL SKOR

Kriteria Nilai
Rumusan : Total Skor/4 = Nilai
Skala Nilai : 1 (bila 1-25% dari total jumlah tindakan dilakukan) 1: tidak dilakukan
2 (bila 26-50% dari total jumlah tindakan dilakukan)2 : dilakukan dengan arahan
3 (bila 51-75% dari total jumlah tindakan dilakukan)3: dilakukan tidak sempurna
4 (bila 76-100% dari total jumlah tindakan dilakukan)4 : dilakukan dengan sempurna
Nilai : Merupakan nilai yang diperoleh oleh mahasiswa
Konversi Nilai : A = 90 – 100
B = 75 – 89 (batas nilai kelulusan)
C = 50 – 74
D = 35 – 49
E = < 34

Ujian : ................................................................ Nilai

Nama : ................................................................
Semester : ................................................................
Unit kompetensi : ................................................................

................, ....................................................
Penilai
1. ................................................................... ...................
2. ................................................................... ...................

Oleh : Ns.Made Martini,S.Kep.M.Kep, Prosedur Keterampilan Keperawatan Gawat Darurat dan

krit