KODIFIKASI TERKAIT

SISTEM PENCERNAAN
MODUL PRAKTIKUM

DISUSUN OLEH:

dr. ENDANG SRI DEWI HASTUTI S., MQIH

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLTEKKES KEMENKES MALANG

2022
Mata Kuliah:

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ................................................................................ 01
Daftar Isi ........................................................................................... 02

MODUL1.KODEFIKASI TERKAIT SISTIM PENCERNAAN

Pendahuluan .... ................................................. 04
(deskripsi materi, relevansi,tujuan dan petunjuk
belajar)
KB 1/ KLASIFIKASI KODEFIKASI PENYAKIT SISTIM
PENCERNAAN ............................. .............. 07
Indikator Pembelajaran ............................... 07
Uraian materi ............................................. 07
Instrumen Ketrampilan ................................ 19
Latihan ..................................................... 21
Rangkuman................................................. 22
KB 2/ KLASIFIKASI KODEFIKASI TINDAKAN/
PROSEDUR SISTIM PENCERNAAN................ 24
Indikator Pembelajaran................................. 24
Uraian materi............................. ................. 24
Instrumen Ketrampilan ................................ 32
Latihan....................................................... 34
Rangkuman................................................. 35
Glosarium.................................... ........................ 36
Kunci Jawaban Latihan.......................................... 37
Daftar Pustaka..................................................... 37

2
Mata Kuliah:

MODUL 1
KODEFIKASI TERKAIT SISTEM
PENCERNAAN
PENDAHULUAN
Deskripsi Singkat, Relevansi, Tujuan, dan Petunjuk Belajar

DESKRIPSI SINGKAT

Koding Klasifikasi Penyakit dan Prosedur Medis merupakan

bagian dari Mata Kuliah Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Dan
Masalah Kesehatan Serta Tindakan (KKPMT). Mata kuliah ini
merupakan suatu ilmu yang mempelajari tentang Sistem Klasifikasi
Penyakit dan Prosedur yang digunakan untuk koding diagnosis dan
prosedur medis, sebagai dasar keterampilan melaksanakan
kodefikasi sebagai representasi dari data klinis dokumen rekam
medis pasien yang dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan dalam
suatu periode tertentu.
Mata kuliah Kodefikasi Terkait Sistim Pencernaan merupakan
mata kuliah wajib inti di Program Studi D3 Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Malang. Modul ini
sebagai panduan bagi mahasiswa dalam proses pendalaman

4
Mata Kuliah:

terhadap konsep teori tentang kodefikasi terhadap diagnosa

penyakit dan tindakan atau prosedur terhadap pasien yang telah
diberikan dalam pembelajaran di kelas melalui kegiatan praktik
koding, sehingga dapat tercapai kompetensi mahasiswa pada level 5
(lima) sesuai Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI)dan
profil lulusan yang telah ditetapkan, yaitu sebagai clinical coder.
Pada modul ini akan diberikan materi praktikum yang berisi 2
kegiatan belajar meliputi kodefikasi diagnosis penyakit dan tindakan
medis pada sistem pencernaan. Selain itu dalam modul ini juga
dilengkapi dengan tugas-tugas terstruktur sesuai dengan unit
pembelajaran yang harus diselesaikan oleh mahasiswa.
Setelah mempelajari modul praktik ini, mahasiswa diharapkan
dapat melakukan kodefikasi diagnosa penyakit dan tindakan/
prosedur pada sistim pencernaan berdasarkan ketentuan dan kaidah
ICD-10 versi 2010 dan ICD 9CM dengan akurat.

RELEVANSI

Materi modul praktik ini berkaitan dengan mata kuliah

Kodefikasi Terkait Sistim Pencernaan yang diberikan kepada
mahasiswa semester II (dua).
Sebelum mempelajari modul ini sebaiknya Anda harus
sudah mendapat materi tentang anatomi, fisiologi, patofisiologi dan
terminologi medis pada sistim pencernaan.

5
Mata Kuliah:

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari modul ini diharapkan mahasiswa
mampu:
1. Memahami Bab XI ICD-10 dan kekhususannya.
2. Menentukan nomor kode ICD-10 sistim pencernaan dengan
benar dan akurat sesuai dengan keadaan penyakit yang
diderita pasien.
3. Menentukan nomor kode ICD 9CM sistim pencernaan dengan
benar dan akurat sesuai dengan tindakan/prosedur yang
diberikan kepada pasien.

 PETUNJUK BELAJAR

Modul ini berisi 2 kegiatan belajar yang masing-masing

kegiatan belajar diberikan indikator pembelajaran, pre test, uraian
tentang materi, instrumen ketrampilan, latihan dan rangkuman.
Untuk bisa mengerjakan latihan, pelajarilah setiap pokok
bahasan dengan seksama. Jika ada kesulitan dalam memahami
pokok bahasan konsultasikan kepada dosen pengajar.

6
Mata Kuliah:

Kegiatan Belajar 1
Kl asi fi kasi Kode fi kasi Pe nyaki t Si sti m
Pe ncernaan
 Waktu 2 x 170 Menit

INDIKATOR PEMBELAJARAN
Diharapkan mahasiswa mampu :
1. Menjelaskan tentang tata cara penentuan kode diagnosis sistem
pencernaan, berdasarkan sistem pengkodean yang berlaku di
Indonesia
2. Menentukan nomor kode ICD-10 sistim pencernaan dengan
benar dan akurat sesuai dengan keadaan penyakit yang
diderita pasien.

URAIAN MATERI

A. Pre Test

1. Sebutkan yang termasuk pengecualian pada awal Bab XI!

2. Mengapa perlu ada pengelompokan blok kategori?
3. Ada berapa blok kategori yang menyusun Bab XI ini?
4. Ada berapa kode asterisk dalam Bab XI ini?
5. Pada blok kode berapakah yang perlu diikuti penambahan sub
divisi dengan digit ke-4?

7
Mata Kuliah:

B. Materi

I. BERBAGAI ISTILAH ANATOMI SISTEM DIGESTIF

 Bile = empedu
 Colon (usus besar) terdiri dari bagian: Colon ascendens (kanan) 
Colon transversum (bagian atas melintas ke kiri)  Colon
descendens (bagian kiri yang turun ke abdomen bagian bawah 
Colon sigmoid  Rectum dan berakhir di Anus (anal canal)
Fungsi utama colon (usus besar) adalah mengabsorpsi air, sisa
makanan tercerna dan rentan terhadap aksi bakterial. Material sisa
di usus besar disebut feces (fecal matter) = tinja.
 Duodenum = usus duabelas jari (kira-kira 25 cm panjang).
 Esophagus (oesophagus)=esofagus = pipa otot saluran makanan,
dimulai dari faring sampai ke lambung.
 Gingiva = gusi
 Hormone insulin  mengatur kemampuan sel menyerap glukose
(Mengatur kadar gula darah).
 Hormon secretin  dihasilkan duodenum saat makanan yang sudah
asam dari lambung masuk ke duodenum.

 Ileum (ujung terminal usus halus) bagian usus halus yang berlanjut
masuk ke usus besar (colon) dibatasi pintu buntu yang disebut:
vermiform appendix (usus buntu) dengan sekat pintu disebut
Ileocecal valve.

8
Mata Kuliah:

 Jejunum (Usus halus) = small intestine, dimulai dari ujung duodenum

berakhir pada ileum, tempat pencernaan dan penyerapan nutrisi
yang masuk tubuh.
 Mandibula = rahang bawah. Maxilla = rahang bawah
 Mouth = mulut
 Pancreas = kelenjar eksokrin & endokrin, terletak di lekukan
duodenum menjulang ke atas di belakang lambung.
Pancreas menghasilkan enzyma: trypsin, amylase dan lipase.
- Trypsine (ensim protease)  mencerna protein  polypeptida,
pepton dan asam amino.
- Amylase (ensim pencerna tepung) menghidrolisis tepung gula
(glukose) dan maltose.
- Lipase (ensim pencerna lemak) asam lemak dan glycerol
 Peritoneum = selaput pembungkus bagian dalam rongga perut.
 Prosecretin  active secretin  diabsorpsi darah, menstmulasi
pancreas menghasilkan cairan encer kadar ensim rendah.
 Salivary glands = kelenjar air liur. Saliva = air liur.
 Stomach = gaster = lambung, di bawah diafragma (sekat perut), kiri
dari hati.
- Pintu penghubung dengan esofagus = cardiac orifice.
- Pintu penghubung dengan duodenum = pylorus.
- Bagian tengah disbeut fundus.
- Sel utama selaput lendir lambung manghasilkan getah
pencernaan pepsinogen, sel parietal menghasilkan HCL
lambung.

9
Mata Kuliah:

 Tongue = lidah
 Villi (Jonjot usus) = struktur projeksi ke dalam rongga usus yang
melebarkan permukaan usus, berfungsi menyerap makanan. Di
masing villus ada banyak kapiler darah dan saluran limfe (lacteal).

II. BEBERAPA ISTILAH MEDIS YANG TERKAIT GANGGUAN

SISTEM DIGESTIF
 A-chalas-ia of cardia = tidak terbentuk asam lambung
 An-odont-ia = Gigi tidak tumbuh
 A-phthae = gangguan berupa sariawan mulut
 Caries dentis = Gigi berlubang
 Cheil-it is = radang bibir
 Constipat-ion = tidak dapat defecation
 Dental calculus (stone, lithos) = karang gigi (tembakau)
 Diverticular disease = tonjolan melalui dinding otot ke dalam rongga.
 Dry mouth = istilah tersendiri bagi sebutan gejala mulut kering
 Dys-peps-ia = rasa gangguan di ulu hati setelah makan.
 Embeded tooth = gigi tidak tumbuh bukan akibat terhalang oleh gigi
yang lain.
 Enter-optosis = letak usus turun
 Erythro-plakia = plak berwarna merah
 Esophag-it is = radang esofagus
 Gloss-itis = radang lidah
 Gloso-dynia = rasa sakit pada lidah
 Hernia = keluarnya satu organ dalam melalui bagian lemah atau
robeknya otot yang ada disekitarnya (burut).

10
Mata Kuliah:

 Hyper-cement-osis = Karang gigi berlebih

 Impacted teeth = Pertumbuhan gigi terjebak, tertahan, akibat
tertahan oleh gigi lain yang ada di sebelahnya
 Intussuscept-ion = keadaan bagian usus masuk/tersedot ke usus
lanjutannya.
 Leuko-plakia = plak berwarna putih
 Megacolon = ukuran usus membesar (dari yang normal).
 Motted teeth = Gigi berburik-burik (corat-coret)
 Odont-o-clasia = Gigi tumbuh, sejak balita, berwarna hitam
 Odont-o-dys-plasia = Pertumbuhan formasi gigi tidak sempurna
 Odonto-o-genesis = Pertumbuhan gigi
 Paralysis ileus = Sumbatan pada usus akibat otot lumpuh.
 Peptic ulcer = ulkus peptik (tukak lambung)
 Proctitis = radang rectum
 Sial-o-aden-itis = radang kelenjar air liur
 Sial-o-lit-iasis = batu kelenjar air liur
 Stomat-itis = radang mulut
 Teething syndrome = sindroma tumbuh gigi
 Traditional abrasion of teeth = Gigi diserut secara traditional.
 Volvulus = terpelintirnya usus sehingga menyumbat isinya/tidak
dapat lewat.
 Xer-o-stoma, hypo-ptyal-ism = mulut kering (kurang air liur)

III. HATI, KANTUNG EMPEDU DAN GANGGUAN LAIN-LAIN

1. Cholangitis = radang pembuluh empedu
2. Cholecystolithiasis = batu kantung empedu

11
Mata Kuliah:

3. Choledocholithiasis = batu saluran empedu

4. Cholelithiasis = batu empedu
5. Cholestasis = empedu tersumbat tidak bisa mengalir.
6. Fatty liver = perlemakan hati
7. Fibrosis, cirrhosis = jaringan ikat, jaringan kaku.
8. Haematemesis = muntah darah
9. Melena = feces berdarah (hitam warnanya seperti petis)
10. Toxic lever disease = penyakit hati akibat keracunan

IV. LANGKAH-LANGKAH KODING PENYAKIT BERDASARKAN

WHO
Dalam buku ICD-10 dijelaskan 8 (delapan) langkah-2 dalam koding:
1. Identifikasi tipe pernyataan yang akan di-kode, kemudian carilah
dalam buku Volume 3 pada bagian yang sesuai. (Bilamana
pernyataan tersebut merupakan suatu penyakit, cedera atau kondisi
lain yang terklasifikasi dalam Bab I-XIX atau XXI, carilah dalam
bagian I. Bilamana pernyataan tersebut merupakan sebab luar dari
suatu cedera atau peristiwa lain yang terklasifikasi dalam Bab XX,
carilah dalam bagian II).
2. Temukan “lead-term”-nya. Untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan „kata benda‟ yang mengacu pada kondisi patologis.
Namun demikian beberapa kondisi yang dinyatakan dalam bentuk
adjective maupun eponym juga tercantum dalam indeks sebagai
“lead-term”.
3. Bacalah semua catatan yang tercantum dibawah “lead-term”.

12
Mata Kuliah:

4. Bacalah semua terminologi yang ada dalam kurung dibelakang

“lead-term”. (Modifier ini biasanya tidak akan merubah nomor kode),
dan juga semua terminologi yang tercantum di bawah “lead-term”
(yang biasanya dapat merubah nomor kodenya) sampai seluruh kata
dalam pernyataan diagnostik telah selesai diikuti.
5. Ikuti dengan hati - hati semua “cross-references” ( kata “see” dan
“see also” ) yang termuat dalam indeks.
6. Rujuk daftar tabulasi dalam Volume I untuk verifikasi kecocokan
nomor kode terpilih. Perlu diingat bahwa kode 3-karakter dalam
indeks yang diikuti tanda “dash” pada posisi karakter ke-4
menunjukkan bahwa masih ada karakter ke-4 yang perlu dicari
dalam volume 1. Subdivisi lebih lanjut pada posisi karakter
tambahan tidak di-indeks, sehingga bila akan digunakan harus dicari
dalam volume 1.
7. Berpedomanlah pada “inclusion” atau “exclusion terms” yang ada di
bawah kode terpilih, atau dibawah judul bab, blok atau kategori.
8. Tentukan kode yang sesuai.

V. STRUKTUR & KEKHUSUSAN BAB XI DISEASES OF THE

DIGESTIVE SYSTEM (PENYAKIT SISTIM PENCERNAAN ) (K00 –
K93)

 Perhatikan Excludes di bawah judul.

 Bab ini terbagi dalam 10 blok.
K00-K14 Peny. rongga mulut, kelenjar air liur dan rahang
K20-K31 Peny. esofagus, lambung dan usus duabelas jari

13
Mata Kuliah:

K35-K38 Peny. Appendix (usus buntu)

K40-K46 Hernia
K50-K52 Enteritis dan colitis non-infeksi
K55-K63 Peny. lain-lain terkait usus
K65-K67 Peny. peritoneum (selaput pembungkus perut)
K70-K77 Peny. hati
K80-K87 Gangguan kantung empedu, sal. empedu & pankreas
K90-K93 Penyakit-2 lain terkait sistem digestif.

 Ada 5 kategori bertanda-baca * yakni:

K23* K67* K77* K87* K93*

Ada Excludes yang harus diperhatikan, contoh pada kategori:

• K00.2 Ukuran dan bentuk gigi abnormal
• K00.3 Mottled teeth
• K00.4 Distrurbance in tooth formation
• K01 Embeded and impacted teeth
• K03 Peny. Lain jaringan padat gigi
Dan seterusnya mengikuti nomor kode lain-lian.

Ada Use additional external code (Chapter XX) … Contoh ada pada:
• K03.8 Penyakit-2 khusus lain terkait jaringan keras gigi
• K06.2 Gangguan-2 lain gusi dan tonjolan alveoler gigi
• K10.2 Kondisi peradangan rahang bawah
• K20 Oesophagitis
• K22.1 Ulkus (tukak) esofagus
 Dan seterusnya pada nomor kode lain-lain.

14
Mata Kuliah:

 Perhatian khusus bagi K25-K28

Disediakan subdivisi dengan digit-ke-4 yang harus mengikuti code
K25-K28:
.0 perdarahan akut
.1 perforasi (luka tembus) akut
.2 perdarahan dan perforasi akut
.3 tanpa perdarahan ataupun perforasi
.4 kronik atau tidak dirinci dengan perdarahan
.4 kronik atau tidak dirinci dengan perdarahan
.5 kronik atau tidak dirinci dengan perforasi
.6 kronik atau tidak dirinci disertai perdarahan dan perforasi
.7 kronik tanpa perdarahan dan perforasi
.9 tak dirinci apakah kronik atau akut, tanpa perdarahan atau
perforasi.
Contoh: - perdarahan tukak lambung kronik: K25.4
- perforasi tukak lambung : K25.5
- perdarahan dan perforasi tukak lambung (kronik): K25.6
Kategori 3 digit pada blok K25 – K28 menunjukkan letak ulcer pada
saluran cerna, sedangkan digit ke-4nya menunjukkan komplikasinya.
1. Perhatian khusus untuk Appendicitis
Diseases of appendix (K35-K38)
Di sini jelas bahwa penyakit radang usus buntu memilki sebanyak 4
variasi, dari nomor code K35, K36, K37 dan K38.
Oleh karenanya diagnose appendicitis hendaknya rinci, terutama
apabila pasien dioperasi atau dirawat di ICU.

15
Mata Kuliah:

2. Untuk koding Hernia, perhatikan Note:- di bawah Hernia (K40-K46)

Hernia dengan gangrene dan obstruksi diklasifikasi ke hernia with
(dengan) gangrene.
Hernia inguinal (K40), hernia femoral (K41) juga harus dirinci
apakah unilateral atau bilateral, dengan atau tanpa obstruksi atau
gangrene.
Apakah kanan atau kiri tidak mempengaruhi code terpilih.
K42, K43, K44, K45, K46 hanya di satu site, tidak ada kanan atau
kiri.
Pada koding Hernia, 3 digit menunjukkan letak anatomi hernia,
sedangkan digit ke-4 nya menunjukkan ada/ tidaknya obstruksi,
unilateral/ bilateral.

3. Noninfective enteritis dan colitis (K50-K52)

Perhatikan excludes dan includes yang ada di bawah grup ataupun
pada masing-2 kategori.
 K52.1 Toxic gastroenteritis and colitis
Use additional …
 untuk menjelaskan agen penyebab keracunan tersebut.
 K52.9 Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified.

Perhatikan perbedaan penggunaannya dengan A09.

A09 adalah untuk ….
K52.9 adalah untuk …
P78.3 adalah untuk …

16
Mata Kuliah:

4. Other diseases of intestines (K55-K63)

Excludes: …
 K56 Paralytic ileus and intestinal obstruction without hernia
Excludes: …
 K57 Diverticulitis disease of intestine
Perhatikan Includes dan Excludes yang ada.
 K59.3 Megacolon, NEC
Use additional external cause code …

5. Diseases of peritoneum (K65-K67)

 K65 Peritonitis
Excludes: …
 K65.0 Acute peritonitis
Use additional code (B95-B97) …
Perhatikan exclusion pada peritonitis yang menyertai penyakit
lain. Misalnya peritonitis yang menyertai appendixitis, maka
kode diagnosenya masuk ke appendixitis.

6. Diseases of liver (K70-K77)

Perhatikan: Excludes: haemochromatosis (E83.1)
jaundice NOS (R17)
Reye‟s syndrome (G93.7)
viral hepatitis (B15-B19)
Wilson‟s disease (E83.0)
- K71 Toxic liver disease
Includes: drug-induced: …

17
Mata Kuliah:

Use additional external cause code (Chapter XX), if …

Excludes: …

7. Perhatikan Excludes dan Includes yang mengikuti nomor code

kategori ataupun subkategori.

8. Disorders of gallbladder; biliary tract and pancreas (K80-K87)

- K80 Cholelithiasis
Perhatikan nomor code yang berbeda bila gangguan ini disertai
cholecystitis akut/kronik
- K81 Cholecystitis
Juga dibedakan antara yang akut dan kronik tanpa/dengan
calculi.
- K83 Other diseases of biliary tract dan
- K86 Other diseases of pancreas
Masing-masing ada Excludes:…
1. K84 kosong
2. K85 Acute pancreatitis termasuk abses pankreas.
3. K87* Gangguan kantung/saluran empedu dan pancreas pada
penyakit utamanya terklasifikasi di Bab lain.

9. Other diseases of the digestive system (K90-K93)

- K90 Intestinal malabsorption
Excludes: yang terjadi postoperasi gastroentestinal (K91.2)
- K90.2 Blind loop syndrome NEC. Ada Excludes: …
- K90.4 Malabsorption due to intolerance, NEC. Ada Excludes:..

18
Mata Kuliah:

- K90.8 Other intestinal malabsorption

Khusus untuk Whiplle‟s disease K90.8 ! (M14.8*)
- K91 Postprocedural disorders of digestive system. NEC.
Excludes: …
Kelompok kode ini adalah menunjukkan penyakit pada sistim
pencernaan yang diakibatkan setelah adanya tindakan/ prosedur
yang dilakukan terhadap pasien.

Keadaan postprocedural adalah dinyatakan oleh dokternya,

bukan interpretasi atau keputusan coder!

- K92 Other disease of digestive system

Excludes: neonatal …
- K93* Gangguan organ-2 digestif lain pada penyakit yang
terklasifikasi di Bab lain-lain  penyakit utamanya pakai
tanda ! (dagger)

C. Instrumen Ketrampilan

Mahasiswa mengerjakan praktik koding mengacu pada langkah-

langkah kodefikasi berdasarkan standard klasifikasi WHO ( 8 langkah ).
Setiap langkah dikerjakan secara berurutan dari langkah pertama
hingga langkah ke delapan.
Untuk menentukan tingkat penguasaan atau kompetensi terhadap
kegiatan belajar 1 menggunakan rumus:

19
Mata Kuliah:

Tingkat penguasaan/ kompetensi =

JUMLAH NILAI YANG DICAPAI X 100

TOTAL NILAI (8 langkah)

Dikatakan Kompeten, Jika Tingkat Penguasaan Mencapai ≥ 80

Apabila tingkat penguasaan mencapai ≥ 80, mahasiswa dapat

melanjutkan kegiatan belajar selanjutnya. Jika tingkat penguasaan
masih dibawah 80, mahasiswa harus mengulangi kegiatan belajar 1
dan bilamana masih ada yang belum dipahami bisa dikonsultasikan ke
dosen pengajar.
Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai
berikut:

1 Perlu : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau

perbaikan tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) atau tidak
dikerjakan.

2 Mampu : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan

berurutan (jika harus berurutan), tetapi kemajuan dalam
mengerjakan langkah demi langkah belum dilaksanakan
secara efisien.

3 Mahir : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai

dengan urutan (jika harus berurutan).

LANGKAH/TUGAS Nilai

1. Identifikasi diagnosa penyakit yang akan di 2. 3.

kode dan merujuk ke seksi yang tepat pada
indeks alfabet.
2. Menentukan Lead Term dari diagnosa 3. 4.
penyakitnya

20
Mata Kuliah:

3. Mencari kode yang sesuai di Indeks daftar 4. 5.

alphabet (ICD- 10 Vol. 3)
4. Melihat note dan keterangan atau perintah 5. 6.
lain yang berpengaruh
5. Menentukan kode berdasarkan ICD- 10 6. 7.
volume 3
6. Mengontrol (melihat kembali) kode tersebut 7. 8.
di Volume 1, membaca note, exclude,
include, dan subdivision
7. Meneliti kembali dengan diagnosa penyakit 8. 9.
pasien
8. Menentukan dan menuliskan kode akhir 9. 10.
diagnose dengan benar
JUMLAH NILAI YANG DICAPAI = ................

LATIHAN

Berilah kode yang tepat sesuai kaidah koding ICD-10 pada soal kasus
dibawah ini:

1. Tn K dirawat di rumah sakit umum selama 7 hari dengan keluhan

muncul benjolan di selangkang kaki kiri. Dokter mendiagnosa Tn K
menderita hernia inguinalis incarcerata tanpa disertai gangrene.
Kode diagnosa yang tepat menurut ICD-10 adalah: ...............
2. Ny M dibawa ke UGD dengan muntah-muntah hebat disertai nyeri
dada. Hasil pemeriksaan dokter menunjukkan bagian esofagus Ny M
mengalami ulcus akibat menelan obat yang mengandung asam
salisilat. Kode diagnosa ICD-10 nya adalah: ..........

21
Mata Kuliah:

3. Putri, usia 17 tahun dilarikan ke RS karena muntah cairan berwarna

kehitaman disertai keluhan nyeri yang hebat pada perut bagian kiri
atas. Dokter mendiagnosa Putri terkena Gastric ulcer kronis dengan
perdarahan. Kode diagnosa ICD-10: .............
4. Pasien laki-laki usia 55 tahun dirawat inap di rumah sakit dengan
diagnosa Peritonitis akut akibat nosokomial infeksi E Coli. Kode
diagnosa ICD-10 :.............
5. Seorang wanita usia 60 tahun sudah 2 minggu rawat inap di RS X
dengan diagnosa Abses hati hematogenic akibat parasit Entamoeba
histolytica. Kode diagnosa ICD-10 nya: ..........

Cocokkan jawaban mahasiswa dengan Kunci Jawaban Latihan di

bagian akhir modul ini.

RANGKUMAN

1. Setiap Bab dalam ICD-10 memiliki kekhususan tersendiri yang

dapat berbeda dengan ketentuan dalam Bab lain. Demikian pula
hal nya dengan Bab XI Penyakit Sistim Pencernaan.
2. Bab XI Penyakit Sistim Pencernaan diawali dengan keterangan
PENGECUALIAN, yaitu kondisi-kondisi terkait penyakit sistim
pencernaan TIDAK dikode pada Bab XI melainkan berada pada
Bab lain pada ICD-10. Pada Bab XI ini terdapat 8 (delapan)
pengecualian kode yang berada pada Bab lain.

22
Mata Kuliah:

3. Masing-masing Bab dalam ICD-10 terdiri atas beberapa Blok

Kategori yang merupakan pengelompokan penyakit sejenis
untuk memudahkan pengklasifikasiannya. Untuk Bab XI dibagi
dalam 10 Blok Kategori.
4. Pada Bab XI ini terdapat 5 (lima) kode asterisk dengan tanda (*),
yang akan mengingatkan koder untuk mencari pasangan kode
dagger nya di bagian bab lain dari ICD-10.
5. Pada setiap Blok Kategori 3 digit maupun Sub-Kategori 4 digit
dapat disertai petunjuk khusus (NOTE) ataupun keterangan
dalam INCLUSION dan EXCLUSION, yang harus dibaca
dengan teliti dan dipatuhi oleh setiap koder guna memperoleh
kode yang benar dan akurat.

23
Mata Kuliah:

Kegiatan Belajar 2
Kl asi fi kasi Kode fi kasi Ti ndakan/ Prose dur
Si sti m Pe ncernaan
 Waktu 2 x 170 Menit

INDIKATOR PEMBELAJARAN
Diharapkan mahasiswa mampu :
1. Menjelaskan tentang tata cara penentuan kode
tindakan/prosedur sistem pencernaan, berdasarkan sistem
pengkodean yang berlaku di Indonesia
2. Menentukan nomor kode ICD 9CM sistim pencernaan
dengan benar dan akurat sesuai dengan tindakan/prosedur
yang diberikan kepada pasien.

URAIAN MATERI

A. Pre Test
1. Dalam buku ICD 9CM, ada berapa Bab untuk koding
tindakan/prosedur medis terkait sistim pencernaan?
2. Bagaimana tata cara koding tindakan/prosedur medis guna
menghasilkan kode yang akurat?
3. Sebutkan langkah-langkah koding untuk prosedur medis terkait
sistim pencernaan?

24
Mata Kuliah:

4. Jelaskan apa yang dimaksud Omit Code? Dan berikan contoh-

contohnya!
5. Apakah perbedaan tindakan/prosedur medis antara
Esophagotomy, Esophagostomy, dan Esophagectomy?

B. Materi

I. BEBERAPA ISTILAH TINDAKAN/ PROSEDUR MEDIS PADA

SISTEM PENCERNAAN

 Appendectomy = operasi pengangkatan appendix.

 Cholecystography (IVC) = pemeriksaaan radiografi pada traktus
biliaris dengan memasukkan media kontras positif secara intravena
dengan bantuan sinar-x untuk menegakkan diagnose.
 Colonoscopy = pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi
perubahan atau abnormalitas usus besar (kolon) dan rektum. Pada
prosedur ini, sebuah selang fleksibel dengan kamera kecil di
ujungnya akan dimasukkan ke dalam anus.
 Colostomi (Colonostomy) = pembedahan untuk membuat lubang
pada dinding perut sebagai tempat bukaan (stoma) usus besar.
Dengan ini, pasien tetap dapat membuang feses melalui lubang
tersebut.
 Endoscopy = prosedur pemeriksaan untuk melihat kondisi
esophagus, lambung dan usus dengan menggunakan alat
pemindai bernama endoskop, yaitu selang tipis dan fleksibel yang
dilengkapi lampu dan kamera.

25
Mata Kuliah:

 Endoscopic retrograde cholangiopancraetography (ERCP) =

prosedur tindakan untuk mendiagnosis dan mengobati kelainan
atau gangguan yang terjadi pada pankreas, saluran empedu, dan
kandung empedu. ERCP merupakan kombinasi dari dua
jenis pemeriksaan, yaitu endoskopi dan foto Rontgen.
 Endoscopic ultrasound = penggunaan endoscope dan gelombang
suara untuk menghasilkan sonogram jaringan dalam dan organ-
organ dalam.
 Esophagoscopy = pemeriksaan esophagus dengan menggunakan
tube bercahaya untuk mendiagnosa kanker, penyakit
Gastroesophageal Reflux (GERD) dan kondisi-kondisi lainnya.
 Esophagogastroduodenoscopy (EGD) = penggunaan endoscope
untuk memeriksa lapisan dinding esophagus, lambung dan
duodenum, untuk mendeteksi keganasan.
 Esophagram = pemeriksaan esophagus menggunakan X-ray.
 Fecal occult blood tes = pemeriksaan laboratorium feces untuk
melihat adanya darah pada feces (tinja).
 Gastroscopy = penggunaan tube yang lentur untuk memeriksa
saluran usus bagian atas, menggunakan alat endoskop.
 Gastrostomy = suatu tindakan pembedahan dengan membuat
stoma pada lambung dengan tujuan untuk pemberian nutrisi.
 Glossectomy/ hemiglossectomy = pembuangan seluruh/ sebagian
lidah.
 Glossorrhaphy = penjahitan lidah.

26
Mata Kuliah:

 Herniorrhaphy = tindakan pembedahan dengan cara memotong

kantong hernia, menutup defek, dan menjahit pintu hernia.
 Laparoskopi = operasi lubang kunci = prosedur bedah minimal
invasif yang dilakukan dengan membuat sayatan kecil di dinding
perut. Laparoskopi dilakukan dengan bantuan alat berbentuk
tabung tipis bernama laparoskop. Alat ini dilengkapi dengan
kamera dan cahaya di ujungnya.
 Sigmoidoscopy = pemeriksaan untuk melihat kondisi kolon sigmoid
dan rektum ,menggunakan alat sigmoidoscope (alat berupa kabel
seperti kabel kopling yang di ujungnya ada alat petunjuk yang ada
cahaya dan bisa diteropong).
 Stomatoplasty = perbaikan bentuk mulut.
 Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) = prosedur bedah yang
digunakan untuk membuang jaringan berlebih pada bagian
belakang tenggorok (tonsil, uvula, dan sebagian dari jaringan
langit-langit mulut.

II. KODING PROSEDUR MEDIS

Prosedur medis adalah semua tindakan signifikan yang telah
dilakukan sejak saat admisi hingga pulang (discharge), yang dilakukan
untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama, meliputi prosedur
diagnostik, terapeutik dan penunjang. Prosedur pemeriksaan yang
relevan meliputi semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang
dianggap membawa/ memberikan pengaruh terhadap manajemen
pasien pada episode perawatan kali ini.

27
Mata Kuliah:

Tata Cara Koding Prosedur Medis:

 Dalam mengkode laporan operasi, koder harus membaca dengan
seksama seluruh laporan operasi dan mencatat atau menggaris
bawahi kemungkinan adanya penulisan diagnosis, kelainan atau
prosedur yang tidak sesuai dengan apa yang ditulis oleh dokter
dalam laporan operasi, koder harus mengklarifikasi hal tersebut
dengan dokter yang bersangkutan.
 Jika ditemukan diagnosa pre operative dan post operative berbeda
maka gunakan diagnosis pos operative.
 Periksalah laporan patologi, bila terdapat perbedaan antara
diagnosis patologist dan SpB, maka sebaiknya didiskusikan dengan
kedua pihak.
 Langkah-langkah koding tindakan / prosedur medis:
1) Identifikasi tindakan/ prosedur medis yang akan di kode dan
merujuk ke seksi yang tepat pada indeks alfabet.
2) Menentukan Lead Term dari tindakan/ prosedur.
3) Mencari kode yang sesuai di Indeks daftar alphabet (ICD- 9CM
Vol. 3).
4) Melihat note dan keterangan atau perintah lain yang
berpengaruh.
5) Menentukan kode dari Alphabetical Index.
6) Mengontrol (melihat kembali) kode tersebut pada Tabular list,
membaca note, exclude, include, dan subdivision.
7) Menentukan dan menuliskan kode akhir tindakan
medis/prosedur dengan benar.

28
Mata Kuliah:

Dalam menentukan lead term saat melakukan koding tindakan/

prosedur medis sangat dipengaruhi oleh kemampuan koder dalam
mengenali terminologi-terminologi medis dan perbedaannya. Sebagai
contoh beberapa tindakan/ prosedur medis sistim pencernaan,
meskipun hampir sama dalam terminologi medisnya yaitu:
esophagotomy, esophagostomy dan esophagectomy, akan tetapi kode
tindakannya berbeda.

Gambar 2.1. Kode tindakan Esophagotomy dan Esophagostomy (Sumber: ICD 9CM
2010)
Pada buku ICD 9CM, prosedur medis untuk sistim pencernaan
terletak didalam Bab 9 dengan blok kode 42 – 54. Semua kode
tindakan/ prosedur operasi pada sistim pencernaan meliputi:
Kode 42 : tindakan/ prosedur operasi pada esophagus
Kode 43 : tindakan insisi dan eksisi pada Lambung
Kode 44 : tindakan/ prosedur operasi lainnya pada Lambung
Kode 45 : tindakan insisi, eksisi, dan anastomose pada intestine (usus)
Kode 46 : tindakan/ prosedur operasi lainnya pada intestine (usus)
Kode 47 : tindakan/ prosedur operasi pada appendix
Kode 48 : tindakan/ prosedur operasi pada rektum, rectosigmoid dan
jaringan perirectal

29
Mata Kuliah:

Kode 49 : tindakan/ prosedur operasi pada anus

Kode 50 : tindakan/ prosedur operasi pada liver
Kode 51: tindakan/ prosedur operasi pada kantung dan saluran
empedu
Kode 52 : tindakan/ prosedur operasi pada pankreas
Kode 53 : tindakan/ prosedur operasi repair hernia
Kode 54 : tindakan/ prosedur operasi lainnya pada daerah abdomen
Penulisan kode tindakan/ prosedur medis menggunakan 3 digit
dan 4 digit. Penggunaan 4 digit apabila tindakan/ prosedur medis
menunjukkan site ataupun jenis tindakan yang berbeda pada satu
organ. Contoh penggunaan kode tindakan/ prosedur medis 3 digit dan
4 digit.

Gambar 2.2. Kode Tindakan 3 digit dan 4 digit (Sumber: ICD 9CM 2010)
Mahasiswa juga harus memahami perbedaan istilah terminologi
medis insisi dan eksisi, serta perbedaan suffix dengan root yang sama
akan memberikan arti yang berbeda. Selain itu dalam melakukan
kodefikasi tindakan/ prosedur operasi harus diperhatikan kaidah-kaidah
kodingnya seperti Code Also dan Omit Code. Code also dalam daftar
tabulasi berarti “beri kode ini juga jika prosedur lain dilakukan”.
Sebaliknya jika ada istilah “Omit Code” yang berarti koder tidak perlu

30
Mata Kuliah:

mengkode prosedur ini jika menjadi pendahuluan atau bagian dari

prosedur lain. Sebagai contoh pada tindakan Laparotomy, yang
merupakan tindakan operasi yang terkena omit code jika insidental
atau secara bersamaan dilakukan dengan tindakan intra abdominal
lainnya seperti appendectomy atau reseksi usus dan anastomosis end-
to- end. Dengan adanya omit code ini maka tindakan medis
Laparotomy + Appendectomy akan dikode sebagai Appendectomy.
Demikian pula jika Laparotomy Explorasi + Reseksi Usus +
Anastomosis end-to-end, maka akan dokode tanpa kode Laparotomy.

Gambar 2.3. Contoh Omit Code (Sumber: ICD 9CM 2010)

Pembatalan prosedur/tindakan, bila suatu operasi yang
direncanakan tidak berjalan sepenuhnya, maka koder harus mengkode
sejauh mana operasi sudah dilaksanakan. Misalnya : direncanakan
tindakan laparoskopik cholecystectomy, namun baru dilakukan
tindakan laparoskopi timbul cardiact arrest sehingga operasi dihentikan,
maka yang dikode adalah hanya tindakan laparoskopi saja dan untuk
tindakan Cholecystectomy-nya tidak dikode.
Untuk tindakan medis insisi peritoneum, jika tindakan
dilaksanakan secara insidental (bersamaan) dengan Laparotomy, maka

31
Mata Kuliah:

didalam Exclusionnya ditunjukkan bahwa insisi peritoneum sudah

include didalam Laparotomy.

Gambar 2.4. Kode Insisi Peritoneum (Sumber: ICD 9CM 2010)

Miscellaneous Diagnostic and Therapeutic Procedures (87-99)

Selain kode tindakan/ prosedur operatif untuk sistim pencernaan,

tercantum pula kode prosedur medis yang non operatif atau yang
bersifat diagnostik dikelompokkan pada Bab 16 kelompok kode 87 –
99, yaitu kelompok Miscellaneous Diagnostic and Therapeutic
Procedures.

C. Instrumen Ketrampilan

Mahasiswa mengerjakan praktik koding tindakan/ prosedur

medis yang mengacu pada langkah-langkah kodefikasi berdasarkan
standard klasifikasi WHO ( 7 langkah ). Setiap langkah dikerjakan
secara berurutan dari langkah pertama hingga langkah ke delapan.
Untuk menentukan tingkat penguasaan atau kompetensi terhadap
kegiatan belajar 2 menggunakan rumus:
Tingkat penguasaan/ kompetensi =
JUMLAH NILAI YANG DICAPAI X 100
TOTAL NILAI (7 langkah)

Dikatakan Kompeten, Jika Tingkat Penguasaan Mencapai ≥ 80

32
Mata Kuliah:

Apabila tingkat penguasaan mencapai ≥ 80, mahasiswa dapat

melanjutkan kegiatan belajar selanjutnya. Jika tingkat penguasaan
masih dibawah 80, mahasiswa harus mengulangi kegiatan belajar 2
dan bilamana masih ada yang belum dipahami bisa dikonsultasikan ke
dosen pengajar.
Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai
berikut:

1 Perlu : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau

perbaikan tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) atau tidak
dikerjakan.

2 Mampu : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan

(jika harus berurutan), tetapi kemajuan dalam mengerjakan
langkah demi langkah belum dilaksanakan secara efisien.

3 Mahir : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan

urutan (jika harus berurutan).

LANGKAH/TUGAS Nilai

1. Identifikasi tindakan/ prosedur medis yang akan 6. 7.

di kode dan merujuk ke seksi yang tepat pada
indeks alfabet.
2. Menentukan Lead Term dari tindakan/ prosedur 3. 4.

3. Mencari kode yang sesuai di Indeks daftar 4. 5.

alphabet (ICD- 9CM Vol. 3)
4. Melihat note dan keterangan atau perintah lain 5. 6.
yang berpengaruh
5. Menentukan kode dari Alphabetical Index 6. 7.

33
Mata Kuliah:

LANGKAH/TUGAS Nilai
6. Mengontrol (melihat kembali) kode tersebut pada 7. 8.
Tabular list, membaca note, exclude, include, dan
subdivision
7. Menentukan dan menuliskan kode akhir tindakan 8. 9.
medis/prosedur dengan benar
JUMLAH NILAI YANG DICAPAI = ................

LATIHAN

Berilah kode yang tepat sesuai kaidah koding ICD-9CM pada soal
kasus dibawah ini:

1. Penderita dengan hepatits chronik mengalami hematemesis dan

dilakukan pemasangan Sengstaken tube. Kode prosedur
medisnya: ........
2. Diagnosa : Disfagia et causa tumor esofagus. Tindakan yang
dilakukan: Esophagoscopy melalui lubang buatan (artificial stoma)
disertai biopsi tumor. Kode prosedur medisnya: ........
3. Seorang wanita dengan obesitas dirawat ke RS untuk dilakukan
operasi pada lambungnya. Dokter melakukan tindakan vertical
banded gastroplasty dengan alat laparoskop setelah sebelumnya
dilakukan juga gastroenterostomy. Kode prosedur medisnya: ....
4. Pengangkatan cholecystostomy tube tanpa operasi, kode
prosedur medisnya: ....

34
Mata Kuliah:

5. Pemeriksaan endoskopi secara retrograde untuk melihat saluran

empedu dan pancreas. Kode prosedur medisnya: ........

Cocokkan jawaban mahasiswa dengan Kunci Jawaban Latihan di

bagian akhir modul ini.

RANGKUMAN

1. Prosedur medis terkait sistim pencernaan, terdapat pada

beberapa Bab dalam ICD 9CM. Sebagian besar terdapat pada
Bab 9 (Operations on the digestive system), sedangkan untuk
prosedur-prosedur yang non invasive atau tindakan diagnostik
dimasukkan dalam Bab 16 (Miscellaneous Diagnostic and
Therapeutic Procedures).
2. Kunci utama pencarian kode tindakan/ prosedur adalah pada
penentuan lead term yang tepat dengan menggunakan
terminologi medis prosedur yang tepat, disertai kemampuan
koder dalam membaca laporan operasi dengan teliti.
3. Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur lain yang lebih
besar tidak dikode terpisah. Dan ada omit code untuk berbagai
kategori, termasuk pada Laparotomy.

35
Mata Kuliah:

GLOSARIUM
Daftar singkatan:
BE = Barium Enema
EGD = EsophagoGastroDuodenoscopy
ERCP = Endoscopic Retrograde CholangioPancraetography
GERD = GastroEsophageal Reflux Disease
GI = GastroIntestinal
GED = GastroEnteritis Dehydration
ICD-10 = International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems 10th Revision
ICD 9CM = International Classification of Diseases, 9th Revision,
Clinical Modification
ICU = Intensive Care Unit
NEC = Not Elsewhere Classified
NG = NasoGastric
NGT = NasoGastric Tube
NOS = Not Otherwise Specified
TPN = Total Parenteral Nutrition
UPPP = UvuloPalatoPharyngoPlasty
WHO = World Health Organization

36
Mata Kuliah:

KUNCI JAWABAN LATIHAN

KUNCI LATIHAN KEGIATAN BELAJAR 1
1. K40.3
2. K22.1 X40.9 9
3. K25.4
4. K65.0 B96.2
5. A06.4

KUNCI LATIHAN KEGIATAN BELAJAR 2

1. 96.06
2. 42.24
3. 44.68, 44.38
4. 97.54
5. 51.10

DAFTAR PUSTAKA

1. Anggraini M., Irmawati, Garmelia E., Kresnowati L., 2017. Bahan

Ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK). Klasifikasi,
Kodefikasi Penyakit dan Masalah Terkait I. PPSDM Kemenkes. Edisi
2017.
2. Chabner D.E. 2014. The Language of Medicine. 10 th Edition.
Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri

37
Mata Kuliah:

3. Marie A. Moisio & Elmer W. Moisio. 2002. Medical Terminology - a

Student-centered approach. Delmar Thomson Learning, Canada
4. Wedding, Mary Ellen. 2005.Medical Terminology Systems - A Body
Systems Approach. F.A Davis Company, Phildelphia
5. Word Health Organization, 2007. Classification of Procedures. ICD -
9CM (International Classification of Diseases 9th Revision Clinical
Modification)
6. Word Health Organization, 2011. ICD -10 (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems) volume
1,volume 2 dan volume 3; 2010 Edition

38