PERSATUAN AMAL KEMATIAN KELURAHAN PASIR GINTUNG

Jl. Pisang, RT 008/009/010 LK I Kel. Pasir Gintung, Bandar Lampung

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

No. Registrasi : ………………………………………………………..

Nama : ………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
…………………………………………………………
No.Telp/HP : ………………………………………………………..
Tanggal Pendaftaran : ………………………………………………………...

No. Nama Anggota yang ditanggung Umur Status

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bandar Lampung, 20...

(………………………..)