MAKALAH

RANCANGAN FORMAT DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN

DENGAN MENGGUNAKAN SOAP PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

DISUSUN OLEH:
SASIH KIRANA SYAHRANI [2215471079]

SHADA NUR KHOSIMAH [2215471080]

SINDI RIZKY FARDAES [2215471081]

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

PRODI DIII KEBIDANAN METRO

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Kami
panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah Rancangan Format Dokumentasi Manajemen Kebidanan Dengan
Menggunakan SOAP Pada Bayi Baru Lahir (BBL) dan semoga bermanfaat bagi para
pembacanya.

Makalah Rancangan Format Dokumentasi Manajemen Kebidanan Dengan Menggunakan

SOAP Pada Bayi Baru Lahir (BBL) ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan
bantuan dari pihak lain sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Terlepas dari
semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan
kalimat maupun tata bahasanya.

Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah Rancangan Format Dokumentasi Manajemen Kebidanan
Dengan Menggunakan SOAP Pada Bayi Baru Lahir (BBL)

Akhir kata kami berharap semoga makalah ini memberikan manfaat maupun inspirasi
terhadap pembaca.

Metro, Januari 2023

Kelompok 11

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2

DAFTAR ISI 3

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG 4

B. TUJUAN 4

C. RUMUSAN MASALAH 4

BAB II PEMBAHASAN

A. Tinjuan Umum Bayi Baru Lahir 5

B. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Dengan Metode SOAP 6
C. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 7
D. Contoh Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada BBL 12

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan 17
B. Saran 17

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………. …….…….……18

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Dalam dunia medis, diperlukan adanya sebuah rekam medis terkait dokumentasi yang mengarah
pada keadaan seorang pasien khusus nya Bayi Baru Lahir (BBL). Rekam medis ini digunakan
sebenarnya dengan alasan yang tidak sederhana, hal tersebut dilakukan untuk melihat jejak
informasi mengenai bayi yang baru saja lahir dan masalah yang sekiranya dialami bayi tersebut.
Tidak hanya itu, adanya rekam medis atau dokumentasi ini juga bertujuan untuk mengetahui
keadaan atau kondisi bayi yang baru lahir. Dokumentasi kebidanan ini dapat dilakukan dengan
cara SOAP. Dengan mengikuti format SOAP, dapat menjadi salah satu alat bantu untuk
mendokumentasikan serta mengumpulkan data serta informasi bayi yang baru lahir dengan lebih
terorganisir. Selain itu, SOAP juga membantu tenaga medis profesional untuk mengumpulkan
informasi pasien dan mencatat diagnosisnya.

B. Rumusan Masalah

1.Apa itu Bayi Baru Lahir (BBL) dan bagaimana cirinya?

2.Bagaimana cara pendokumentasian manajemen kebidanan dengan metode SOAP?

3.Bagaimana cara mendokumentasi asuhan kebidanan pada bayi yang baru lahir?

4.Apa saja data SOAP terkait bayi baru lahir yang harus dikumpulkan? dan bagaimana
langkah-langkah nya?

C.Tujuan

1.Untuk mengetahui apa itu Bayi Baru Lahir dan bagaimana ciri-ciri identitas yang tepat
untuk kondisi normal bayi yang baru lahir

2.Untuk mengetahui bagaimana cara pendokumentasian manajemen kebidanan dengan

metode SOAP

3.Untuk mengetahui cara mendokumentasi asuhan kebidanan pada bayi yang baru lahir

4.Untuk memberikan informasi terkait langkah pelaksanaan asuhan kebidanan pada bayi baru
lahir dengan metode SOAP

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. TinjauanUmumTentang Bayi Baru Lahir

1. Pengertian Bayi Baru Lahir (BBL)

Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37-42 mingguatan 294
hari dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram, bayi baru lahir (newborn atau
neonatus) adalah bayi yang baru di lahir kansampai dengan usiaempat minggu (Wahyuni, 2012).

Bayi merupakan manusia yang baru lahir sampai umur 12 bulan. Namun tidak ada batasan
yang pasti Menurut psikologi, bayi adalah periode perkembangan yang panjang dari kelahiran
hingga 18 atau 24 bulan Asuhan tidak hanya diberikan kepada ibu, tapi juga sangatdiperlukan oleh
bayi baru lahir (BBI). Walaupun sebagian besar proses persalinan terfokus pada ibu, tetapi karena
proses tersebut merupakan pengeluaran hasil kehamilan (Bayi) maka penatalaksanaan persalinan
baru dapat dikatakan berhasi lapabila selain ibunya, bayi yang dilahirkan juga berada dalam
kondisi yang optimal. Memberikan asuhan yang segera, aman, dan bersih untuk BBL merupakan
bagian esensia lasuhan BBL.

Bayi "cukupbulan" adalahbayi yang dilahirkan setelah usia kehamilan genap mencapai 37
minggu dan sebelum usia kehamilan genap mencapai 41 minggu (Williamson, 2014).

2. Ciri-ciri Bayi Normal

a. Berat badan 2500-4000 gram.

b. Panjang badan lahir 48-52 cm.
c. Lingkar dada 30-38 cm.
d. Lingkarkepala 33-35 cm.
e. Bunyi jantung dalam menit-menit pertama kira-kira 180x/menit, kemudian menurun sampai
120-140x/menit.
f. Pernafasan pada menit-menit pertama kira-kira 80x/menit, kemudian menurun setelah tenang
kira-kira 40 menit.
g. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukupterbentuk dan diliputi
vernix caseosa, Kuku panjang.
h. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telahsempurna.
i. Genitalia: labia mayora sudah menutupi labia minora (pada perempuan),Testis sudah turun
(pada laki-laki).
j. Reflek Hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.
k. Refleks moro sudah baik: bayi biladikagetkan akan memperlihatkan Gerakan seperti memeluk.
l. Refleks grasping sudah baik: apabila diletakkan suatu benda diatas telapak tangan, bayi akan
menggengam / adanya gerakan refleks.
m. Refleks rooting/mencari puting susu dengan rangsangan tektil pada pipi dandaerah mulut Sudah
terbentuk dengan baik.
n. Eliminasi baik: urine dan mekoniuma kan keluar dalam 24 jam pertama,mekonium berwarna
hitam kecoklatan (Saleha, 2012)

5
B. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Dengan Metode Soap

Menjelaskan Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP Menurut Thomas

(1994 cit. Muslihatun, dkk, 2009)

Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien,
dan tim Kesehatan tentang hal pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, dan respon
pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.

Pendukometasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan
dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam
menghadapi seorang pasien sesuai langkah- langkah manajemen kebidanan.

Pendokumentasiaan kebidanan dapat diterapkan dengan metode SOAP

Uraian dari metode SOAP adalah:

S :adalah data subyektif

O :adalah data obyektif

A ;adalah analysis/assesement

P :adalah planning

Uraian di atas merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode
SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

S = DATA SUBYEKTIF

Data subyektif (S), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney
langkah pertama adalah pengkajian data, terutama data yang diperolehmelalui anamnesis. Data
subyektif ini ber- hubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan langsung dengan diagnosis.Data subyektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang
akandisusun.

Pada pasien yang bisu, dibagian data dibelakang huruf "S", diberitandahuruf "O" atau "X". Tanda
iniakanmenjelaskanbahwapasienadalahpenderita tuna wicara.

O DATA OBYEKTIF

Data obyektif (O) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney
pertama adalah pengkajian data, terutama data yang diperoleh melalui hasilobservasi yang jujur dari
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik
dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data obyektif ini. Data ini akan
memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungandengan diagnosis.

A = ANALYSIS ATAU ASSESSMENT

Analysis atau assessment (A), merupakan pen- dokumentasianhasil analysis dan interpetasi
(kesimpulan) dari data subyektif dan obyektif. Dalam pendokumentasian manajemen kebidanan.
Karena keadaan pasien yang setiap saat bias mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi
baru dalam data subyektif maupun data obyektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuksering melakukan analysis data yang dinamis tersebut
dalam rangka mengikuti perkembangan pasien. Analysis yang tepat dan akurat akan menjamincepat
diketahuinya perubahan pada pasien, sehingga dapat diambil keputusan atau tindakan yang tepat.

6
 Analysis atau assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen
Varney langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup hal-hal berikut ini diagnosis/ masalah
kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera
harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan, meliputi tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan
tindakan merujuk klien.

P = PLANNING

Planning atau perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan dating. Rencana
asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data.

Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin
dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai kriteria tujuan yang
ingindicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu
pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, antara lain
dokter.

Meskipun secara istilah, P adalah planning atau perencanaan saja, namun P dalam metode SOAP
ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasian dan evaluasi. Dengan kata lain, P
dalam metode SOAP meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney
langkah kelima, keenam dan ketujuh.Pendokumentasian P dan SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan
sesuai rencana yang telahdisusun sesuaidengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien.

Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses
impementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis juga berubah, maka rencana asuhan maupun
implementasinyapun kemungkinan besar akan ikut berubah atau harusdisesuaikan.

Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluation / evaluasi, yaitu tafsirandarieffek
tindakan yang telahdiambil untuk menilaiefektifitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi
berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan /asuhan. Jika
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. Untuk mendokumentasikan proses evaluasi ini,
diperlukan sebuah catatan perkembangan, dengan tetap mengacu pada metode SOAP.

Uraian di atas merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat Prinsip dan
metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksana manajemen kebidanan

C.PendokumentasianAsuhanKebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Manajemen atau asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada
bayi pada jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam setelah kelahiran.

Asuhan Kebidanan pada bayi baru lahirbertujuan untuk memberikana suhan yang adekuat dan
terstandar pada bayi baru lahirdengan memperhatikan riwayat bayi selama kehamilan, dalam
persalinan dan keadaan bayi segera setelah dilahirkan.

Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir, adalah terlaksananya
asuhan segera atau rutin pada bayi baru lahir termasuk melakukan pengkajian, membuat diagnosa,
mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial, tindakansegera serta merencanakan asuhan.

7
1. Pengkajian

Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan
bayi barul ahir.

a. Pengkajian Setelah Lahir

Pengkajian bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari kehidupan dalam uterus
kekehidupan luar uterus, yaitu dengan penilaian APGAR, meliputi appearence (warna kulit),
pulse (denyut jantung), grimace (refleks atau respon terhadap rangsang), activity (tonus otot),
respiratory effort (usaha bernafas). Pengkajian sudah dimulai sejak kepala tampak dengan
diameter besar di vulva (crowning).

b. PengkajianKeadaanFisik

Setelah pengkajian segera setelah lahir, untuk memastikan bayidalam keadaan normal atau
mengalami penyimpangan.

Pengkajian inidilakukan dengan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitandengan kondisi klien, yaitu meliputi data subyektif dan data obyektif.

Data Subyektif Bayi Baru Lahir Yang Harus Dikumpulkan Antara Lain :

a. ) Identitas Bayi
1. Nama: Untuk mengenal bayi..
2. Jenis Kelamin: Untuk memberikan informasi pada ibu dan keluarga serta Identitas Anak
memfokuskan saat pemeriksaan genetalia.
3. Anak ke-: Untuk mengkaji adanya kemungkinan sibling rivalry.

b) IdentitasOrangtua

1. Nama: Untuk mengenal ibu dan suami.

2. Umur: Usia orangtua mempengaruhi kemampuannya dalam mengasuh dan merawat bayinya.
3. Suku/Bangsa: Asal daerah atau bangsa seorang wanita berpengaru hterhadap pola pikir
mengenai tenaga kesehatan, pola nutrisi dan adat istiadat yang dianut.
4. Agama: Untuk mengetahui keyakinan orangtua sehingga dapat menuntu nanaknya sesuai
keyakinannya sejak lahir.
5. Pendidikan: Untuk mengetahui tingkat intelektual orangtua yang dapat mempengaruhi
kemampuan dan kebiasaan orangtua dalam mengasuh, merawa t dan memenuhi kebutuhan
bayinya.
6. Pekerjaan: Status ekonomi seseorang dapat mempengaruhi pencapaian status gizi(Hidayat dan
Uliyah, 2008). Hal inidapat dikaitkan dengan pemenuhan nutrisi bagi bayinya. Orangtuadengan
tingkat sosialekonomi yang tinggicenderung akan memberikan susu formula pada bayinya.
7. Alamat: Hal inidimaksudkan untuk mempermudah tenaga kesehatan dalam melakukan follow
up terhadap perkembangan ibu.

c)Data Kesehatan

1. Riwayat Kehamilan: Untuk mengetahui beberapa kejadian atau komplikasi yang terjadi saat
mengandung bayi yang baru saja dilahirkan. Sehingga dapat dilakukan skrining test dengan tepat
dan segera.
2. Riwayat Persalinan: Untuk menentukan tindakan segera yang dilakukan pada barulahir.

8
Data Obyektif Bayi Baru Lahir Yang Harus Dikumpulkan Antara Lain :

a). PemeriksaanFisikUmum

 Keadaan Umum: Baik

 Kesadaran: Bertujuan untuk menilai status kesadaran bayi. Composmentis adalah status
kesadaran dimana bayi mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respons yang
cukup terhadap stimulus yang diberikan (Hidayat dan Uliyah, 2008).
 Tanda-tanda Vital: Pernapasan normal adalah antara 40-60 kali per menit, dihitung ketika
bayi dalam posisi tenang dan tidak ada tanda-tanda distress pernapasan. Bayi baru lahi
rmemiliki frekuensi denyut jantung 120-160 denyut per menit. Angka normal pada
pengukuran suhu bayi secara aksila adalah 36,5-37,5" C (WHO, 2013) d) Antropometri:
Bayi biasanya mengalami penurunan berat badan dalam beberapa hari pertama yang harus
kembali normal, yaitu sama dengan atau di atas berat badan lahir pada hari ke-10.
Sebaiknya bayi dilakukan penimbangan pada hari ke-3 atau ke-4 dan hari ke-10 untuk
memastikan berat badan lahir telah kembali (Johnson dan Taylor, 2005). Berat badan bayi
mengalami peningkatan lebihdari 15- 30 gram per harisetelah ASI matur keluar (Varney,
dkk, 2007).

b). Pemeriksaan Fisik Khusus

 Kulit Seluruh tubuh bayi harus tampak merah muda, mengindikasikan perfusiperifer yang
baik. Bila bayi berpigmen gelap, tanda-tanda perfusiperifer baik dapat dikaji dengan
mengobservasi membran mukosa, telapak tangan dan kaki, Bila bayi tampak pucatat
ausianosis dengan atau tanpa tanda-tanda distress pernapasan harus segera dilaporkan pada
dokter anak karena dapat mengindikasikan adanya penyakit. Selain itu, kulit bayi juga harus
bersih dari ruam, bercak, memar, tanda-tanda infeksi dan trauma (Johnson dan Taylor,
2005),

 Kepala Fontanel anterior harus teraba datar, Bilacembung, dapat terjadi akibat peningkatan
tekanan intracranial sedangkan fontanel yang cekung dapat mengindikasikan adanya
dehidrasi. Moulding harus sudah menghilang dalam 24 jam kelahiran. Sefalhematoma
pertama kali muncul pada 12 sampai 36 jam setelah kelahiran dan cenderung semakin besar
ukurannya, diperlukan waktu sampai 6 minggu untuk dapat hilang. Adanya memar atau
trauma sejak lahir harus diperiksa untuk memastikan bahwa proses penyembuhan sedang
terjadi dan tidak ada tanda-tanda infeksi (Johnson dan Taylor, 2005).

 Mulut Pemeriksaan pada mulut memerlukan pencahayaan yang baik dan harus terlihat
bersih, lembab dan tidak ada kelainan seperti palatoskisis maupun labiopalatoskisis
(Bibirsumbing) (Johnson dan Taylor, 2005).

 Dada Tidak ada retraksi dinding dada bawah yang dalam (WHO, 2013).

 Perut: Perut bayi teraba datar dan teraba lemas. Tidak ada perdarahan, pembengkakan,
nanah, bau tidak enak pada tali pusat atau kemerahan di sekitar tali pusat (WHO, 2013). g)
Ekstermitas: Posisi tungkai dan lengan fleksi. Bayi sehat akan bergerak aktif (WHO, 2013).

 Genetalia Pada perempuan vagina berlubang, uretra berlubang dan labia minora telah
menutupi labia mayora. Sedangkan pada laki-laki, testis berada dalam skrotum dan penis
berlubang pada ujungnya (Saifuddin, 2006

9
c.) Pemeriksaan Refleks

 Morro: Respon bayi baru lahir akan menghentakkan tangan dan kaki lurus kearah luar
sedangkan lutut fleksi kemudian tangan akan kembali ke arah dada seperti posisi dalam
pelukan, jari-jari nampak terpisah membentuk huruf C dan bayi mungkin menangis
(Ladewig, dkk., 2005). Refleksi ini akan menghilang pada umur 3-4 bulan. Refleks yang
menetap lebihdari 4 bulan menunjukkan adanya kerusakanotak. Refleks tidak simetris
menunjukkan adanya hemi parises, fraktur klavikula atau cedera fleksusbrakhialis. Sedang
kan tidak adanya respons pada ekstremitas bawah menunjukkan adanya dislokasi pinggul
atau cidera medulla spinalis (Hidayat dan Uliyah, 2005).

 Rooting: Setuhan pada pipi atau bibir menyebabkan kepala menoleh kearah sentuhan
(Ladewig, dkk, 2005). Refleks ini menghilang pada 3-4 bulan, tetapi bisa menetap sampai
umur 12 bulan khususnya selama tidur. Tidak adanya refleks menunjukkan adanya
gangguan neurologi berat (Hidayat dan Uliyah, 2008).

 Sucking: Bayi menghisap dengan kuat dalam berenspons terhadap stimulasi. Refleks ini
menetap selama masa bayi dan mungkin terjadi selama tidur tanpastimulasi. Refleks yang
lemah atau tidak ada menunjukkan kelambatan perkembangan atau keaadaan neurologi yang
abnormal (Hidayat dan Uliyah,2008)

 Grasping: Respons bayi terhadap stimulasi pada telapak tangan bayi dengan sebuah objek
atau jari pemeriksaakan menggenggam (Jari-jari bayi melengkung) dan memegang objek
tersebut dengan erat (Ladewig, dkk, 2005). Refleks ini menghilang pada 3-4 bulan. Fleksi
yang tidaksimetris menunjukkan adanya paralisis. Refleks menggenggam yang menetap
menunjukkan gangguan serebral (Hidayat dan Uliyah, 2008).

 Startle: Bayi meng-ekstensi dan mem-fleksi lengan dalam merespons suara yang keras,
tangan tetap rapat dan refleks ini akan menghilang setelah umur 4 bulan. Tidak adanya
respons menunjukkan adanya gangguan pendengaran (Hidayat dan Uliyah, 2005).

 Tonic Neck: Bayi melakukan perubahan posisibila kepala diputar ke satu sisi, lengan dan
tungkai ekstensi kearah sisi putaran kepala dan fleksi pada sisi yang berlawanan. Normalnya
refleks ini tidak terjadi pada setiap kali kepala diputar. Tampak kira-kira pada umur 2 bulan
dan menghilang pada umur 6 bulan (Hidayat dan Uliyah, 2008).

 Neck Righting: Bila bayi terlentang, bahu dan badan kemudian pelvis berotasi kearahdimana
bayi diputar. Respons inidijumpai selama 10 bulanpertama. Tidak adanya refleks atau
refleks menetap lebih dari 10 bulan menunjukkan adanya gangguan sistem saraf pusat
(Hidayat dan Uliyah, 2008).

 Babinski: Jari kaki mengembang dan ibujari kaki dorsofleksi, dijumlah sampai umur 2
tahun. Bila pengembangan jari kaki dorsofleksi setelah umur 2 tahun menunjukkan adanya
tanda lesiekstrapiramidal (Hidayat dan Uliyah, 2008).

 Merangkak: Bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan kaki bila diletakkan pada
abdomen. Bila gerakan tidak simetris menunjukkan adanya abnormalitasneurologi (Hidayat
dan Uliyah, 2008).

 Menari atau melangkah: Kaki bayi akan bergerak keatas dan kebawah bila sedikit
disentuhkan kepermukaan keras. Hal inidijumpai pada 4-8 minggu pertama kehidupan.
Refleks menetap melebihi 4-8 minggu menunjukkan keadaan abnormal (Hidayat dan
Uliyah, 2008).

10
  Ekstruasi: Lidah ekstensi kearah luar bila disentuh dan dijumpai pada umur 4 bulan.
Esktensi lidah yang persisten menunjukkan adanya sindrom Down (Hidayat dan Uliyah,
2008).

 Galant's: Punggung bergerak kearah samping bila distimulasi dan dijumpai pada 4- 8
minggu pertama. Tidak adanya refleks menunjukkan adanya lesi medulla spinalis transversa
(Hidayat dan Uliyah, 2008)

2. Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan

Perumusan diagnosa pada bayi baru lahir disesuaikan dengan nomenklatur kebidanan, seperti
Normal Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NCB SMK). Masalah yang dapat terjadi pada bayi
baru lahir adalah bayi kedinginan. Kebutuhan BBL adalah kehangatan, ASI, pencegahan infeksi dan
komplikasi (Depkes RI, 2010)

3.Perencanaan

Menurut Bobak, dkk. (2005), penanganan bayi baru lahir antara lain bersihkan jalan napas,
potong dan rawat tali pusat, pertahankansuhu tubuh bayi dengan cara mengeringkan bayi dengan
handuk kering dan lakukan IMD, berikan vitamin K 1 mg, lakukan pencegahan infeksi pada tali pusat,
kulit dan matasertaberikan imunisasi Hb-0. Monitoring TTV setiap jam sekali terdiri dari suhu, nadi,
dan respirasi.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil disesuaikan dengan rencana asuhan yang telah
disusun dan dilakukan secara komprehensif, efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence based
kepada bayi, meliputi membersihkan jalan napas, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan
suhu tubuh bayi dengan cara mengeringkan bayi dengan handuk kering dan melakukan IMD,
memberikan vitamin K 1 mg, melakukan pencegahan infeksi pada talipusat, kulit dan mata serta
memberikan imunisasi Hb-0 (Bobak, dkk., 2005).

5.Evaluasi

Penilaian atau evaluasi dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai dengan kondisi
bayi kemudian dicatat, dikomunikasikan dengan ibu dan atau keluarga serta ditindak lanjuti sesuai
dengan kondisi bayi.

a.Bayi dapat menangis dengan kuat dan bergerakaktif

b.Bayi telah dikeringkan dengan handuk dan telahdilakukan IMD selama 1 jam.

c.Tali pusat bayi telah dirawat dengan benar.

d. Bayi telah dijaga kehangatannya dengan cara dibedong.

e. Bayi telah mendapatkan injeksi vitamin K 1 mg, salepmata dan imunisasi Hb-0.

6.Dokumentasi

Pencatatan atau pendokumentasian dilakukan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai
keadaan atau kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan pada
formulir yang tersedia dan ditulis dalam bentuk SOAP.

a. S adalah data subyektif, mencatat hasilanamnesa dengan klien.

b. O adalah data obyektif, mencatat hasil-hasil pemeriksaan terhadap klien.
c. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan.

11
D. Contoh Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada BBL

12
13
.

14
15
16
 BAB III
PENUTUP
Saran dan Simpulan

Dokumentasi kebidanan dapat dilakukan dengan cara SOAP. SOAP dapat menjadi salah satu
alat bantu untuk mendokumentasikan serta mengumpulkan data serta informasi bayi yang baru
lahir dengan lebih terorganisir. Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari
kehamilan 37-42 mingguan 294 hari dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram,

Bayi baru lahir (newborn atau neonatus) adalah bayi yang baru dilahirkan sampai dengan usia
empat minggu (Wahyuni, 2012), dan juga memiliki ciri-ciri khusus yang menandakan sehat
secara fisik dan jasmani. Pendokumentasian manajemen kebidanan pada bayi baru lahir dapat
dilakukan dengan SOAP, yaitu Data Subyektif, Data Obyektif, Analysis, dan Planning.

Kemudian untuk langkah pendokumentasian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir sendiri
dapat dilakukan dengan 6 langkah, dimulai dari Pengkajian, Perumusan diagnosa atau masalah
kebidanan, Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi, dan Dokumentasi terkait informasi bayi baru
lahir. Itu semua bertujuan untuk mengetahui apa yang terjadi dengan bayi baru lahir dan langkah
selanjutnya yang direncanakan untuk pasien, serta bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi
yang ditempuh.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Fauziah. Afroh. Sudarti (2010). Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Nuha
Medika.

Muslihatun. Mudillah. Setyawati (2009). Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Varney (1997). Varney's Midwifery (3rd edition). Jones and Barlet Publishers. Sudbury:
England.

Wildan. Hidayat. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.

18