PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

HAMIL DENGAN METODE SOAP

MAKALAH INI DISUSUN

GUNA MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH
DOKUMENTASI KEBIDANAN

Disusun Oleh Kelompok I :

INA NABILATUS SHOLIKHAH NIM 52021002
LAILATUL SA’ADA NIM 52021003
ARYANI SUCI N.R NIM 52021004
LOLA SILFIANA DWI S NIM 52021005

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
ESTU UTOMO TAHUN AJARAN 2021/2022

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Pendokumentasian Asuhan
Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Metode SOAP” ini tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah
Dokumentasi Kebidanan. Selian itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan,
keterampilan, dan pemahaman kami dalam mendokumentasikan asuhan kebidanan dengan
metode SOAP.
Kami mengucapkan terimakasih kepada Ibu Titik Wijayanti selaku dosen pembimbing
yang telah meberikan tugas ini sehingga, kami dapat lebih memahami tentang isi dari SOAP.
Terimakasih juga kepada semua pihak yang telah membagi sebagian pengetahuannya sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadar makalah yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami nantikan demi kesempurnaan makalah
ini.

Boyolali, 11 Juni 2022

Penyusun

Kelompok I

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................ii

DAFTAR ISI............................................................................................................................ iii
BAB I ......................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1
Latar Belakang ....................................................................................................................... 1
Rumusan Masalah .................................................................................................................. 1
Maksud Dan Tujuan ............................................................................................................... 1
Manfaat................................................................................................................................... 1
BAB II........................................................................................................................................ 2
PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 2
Pengertian Dokumentasi dan Dokumentasi Kebidanan ......................................................... 2
Bentuk Dokumentasi SOAP ................................................................................................... 2
Format Pendokumentasian ..................................................................................................... 3
BAB III ................................................................................................................................... 10
PENUTUP................................................................................................................................ 10
Kesimpulan........................................................................................................................... 10
Saran ..................................................................................................................................... 10
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 11

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan suatu bentuk
pencatatan dari hasil rangkaian kegiatan yang dilaksanakan pada ibu hamil berdasarkan
pada proses pengambilan keputusan dan tidakan bidan sesuai dengan wewenang serta ruang
lingkup praktiknya. Pendokumentasian membantu bidan dalam menjaga informasi dari
pasien secara tertulis namun, pendokumentasian yang akurat dalam lingkungan pelayanan
kesehatan harus terkait dengan konsep praktik dengan bukti, objektif, dan tidak memihak
(Aisa S,2018). Dengan pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil, bidan dapat
memantau kondisi dari ibu dan janinnya dengan baik.
Asuhan kebidanan pada ibu hamil dilaksanakan mulai dari trimester I hingga trimester
III dengan memuat data subyektif, data obyektif, analisa yang berisi diagnosa kebidanan
dan masalah, serta penatalaksanaan yang berisi implementasi dan evaluasi. Asuhan
kebidanan pada ibu hamil dimulai pada trimester I atau mulai awal kehamilan, dilanjutkan
ke trimester ke II antara kehamilan 14 minggu hingga 27 minggu, dan berlanjut pada
trimester ke III yaitu antara kehamilan 28 minggu hingga kelahiran.

B. Rumusan Masalah
Didapatkan suatu rumusan masalah yang akan diangkat dan dibahas dalam makalah ini
yakni sebagai berikut:
1. Bagaimana format pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil trimester III
dengan metode SOAP ?

C. Maksud Dan Tujuan

Dibuatnya makalah ini yakni memiliki maksud dan tujuan sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi format pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil trimester
III dengan metode SOAP

D. Manfaat
Menambah pengetahuan, pemahaman, serta keterampilan kami tentang bagaimana cara
mendokumentasikan asuhan kebidanan dengan baik dan benar.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi dan Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi merupakan catatan atau proses pencatatan yang berisi informasi dalam
pelaksanaan kegiatan atau dapat diartikan sebagai catatan yang dapat dijadikan bukti dalam
persoalan hukum (Handayani.S.R, 2017).
Dokumentasi kebidanan merupakan sistem pencatatan yang dimiliki oleh bidan dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien berdasarkan komunikasi yang akurat,
sederhana, jelas dan logis secara tertulis (Handayani.S.R, 2017).

B. Bentuk Dokumentasi SOAP

SOAP berisi data subjektif, data objektif, analisa, serta penatalaksanaan.
S : Subyektif - Pengumpulan data subyektif diperoleh dari hasil anamnesa.
- Identitas, alasan datang, keluhan, riwayat kehamilan, riwayat
kesehatan, riwayat social ekonomi, riwayat KB, pola hidup
dan riwayat psikososial diperoleh dari hasil bertanya kepada
pasien, suami, atau keluarga.

O : Obyektif - Diperoleh dari hasil pemeriksaan

- Meliputi pemeriksaan umum, pemeriksaan obstetric, dan
pemeriksaan penunjang atau laboratorium

A : Analisa - Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan

kesimpulan dari data S maupun O.
- Berisi diagnose kebidanan dan masalah (bila ada)

P : Penatalaksanaan - Pelaksanaan asuhan sesuai dengan hasil analisa yang

dilakukan dengan tindakan.
- Berisi implementasi dan evaluasi.

2
C. Format Pendokumentasian

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

TRIMESTER III

Tempat praktek :… Nama Mahasiswa :…

Tanggal masuk :… Keterampilan Ke :…

Hari / tanggal : Sabtu, 11 Juni 2022 Jam : 09.15 WIB

I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas/ Biodata
Nomor RM :
Nama Ibu : Ny K Nama Suami : Bp P
Umur : 21 tahun Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Siyangan Alamat : Siyangan

2. Alasan Datang :
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
Keluhan Utama :
Ibu mengeluh tidak bisa BAB sudah 3 hari dan merasa terganggu dengan
keadaan ini.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. HPHT : 18 September 2021
b. BB sebelum hamil : 50 kg
c. Gerakan janin yang pertama dan 24 jam terakhir :
Ibu mengatakan gerakan janin sangat aktif
d. Riwayat penyakit kehamilan/ tanda bahaya (penyulit) :
Ibu mengatakan tidak ada kelainan dan komplikasi / penyulit
e. Keluhan TM III : Susah BAB
3
 f. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu ) :
Ibu mengatakan tidak mengonsumsi obat ataupun jamu
g. ANC : teratur, frekuensi 5 kali
h. Imunisasi TT : 3 kali, di Puskesmas
i. Kekhawatiran khusus :
Ibu khawatir anus menjadi sakit atau berdarah karena susah BAB

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu:

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan belum pernah keguguran

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit jantung, hipertensi, DM,
asma, TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, PMS.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM,
asma, TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, PMS.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga suami maupun istri tidak pernah dan
tidak sedang menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, asma, TBC,
Hepatitis, HIV/AIDS dan tidak memiliki riwayat keturunan kembar serta
penyakit jiwa.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Riwayat Perkawinan
a) Umur waktu nikah : 20 tahun
b) Lama : 1 tahun
c) Perkawinan ke :1
d) Jumlah anak :-
e) Penghasilan keluarga : ± Rp 1.000.000

7. Riwayat KB :
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

4
 8. Dukungan Keluarga :
Kehamilan ini sangat diharapkan oleh suami dan istri serta respon keluarga
terhadap kehamilan ini baik.

9. Pengambilan keputusan dalam keluarga:

Pengambilan keputusan dalam keluarga yang utama adalah suami, melalui
musyawarah.

10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil Keluhan
Nutrisi :
▪ Makan Makan 3 kali sehari porsi Makan 3 kali sehari porsi
▪ Minum sedang sedang
5-6 gelas / hari 2-3 gelas / hari
Eliminasi :
▪ BAK 5-6 kali/hari warna jernih 6-7 kali/hari warna jernih
▪ BAB 1 kali/hari 2-3 hari sekali konsistensi Keluhan
keras, sembelit
Istirahat Tidur malam ± 8 jam, siang ± Tidur malam ± 8 jam, siang ±
1 jam 1 jam
Aktifitas Memasak, mencuci, Memasak, mencuci,
membereskan rumah membereskan rumah
Personal Mandi, mengosok gigi, ganti Mandi, mengosok gigi, ganti
Hygiene pakaian 2 kali / hari, keramas pakaian 2 kali / hari, keramas
2-3 kali ( seminggu ) 2-3 kali ( seminggu )
Rekreasi 1 bulan sekali Tidak pernah melakukan
rekreasi
Pola seksual 1-2 seminggu 1 bulan sekali tidak ada
keluhan.

11. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan :
Rencana melahirkan di BPM ditolong bidan.

5
 12. Adat Istiadat : Tidak ada

13. Lingkungan (hewan peliharaan) :

Ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan

14. Pengetahuan Ibu :

Ibu bemelum mengetahui cara penanganan konstipasi

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status Emosional : Ibu merasa khawatir akibat susah BAB
d. HPL : 25 Juni 2022
e. Tanda Vital
▪ TD : 110/10 mmHg
▪ Nadi : 80 kali/menit
▪ RR : 22 kali/menit
▪ Suhu : 36,5 0C
f. BB setelah hamil : 60 kg
g. TB : 161 cm
h. LILA : 23,5 cm
i. Status present
▪ Kepala
• Rambut : Hitam, bersih, tidak mudah rontok
• Muka : Tidak tampak Cloasma gravidarum
• Mata : Konjungtiva merah muda
: Sklera putih
• Hidung : Bersih, tidak ada polip
• Telinga : Simetris, tidak ada cerumen
• Mulut : Bersih, tidak ada caries dan stomatitis
▪ Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
▪ Dada : Tidak ada cekungan, dan pernapasan teratur

6
 ▪ Mammae : Membesar karena kehamilan, putting susu
menonjol, areola hiperpigmentasi, kolustrum belum
keluar
▪ Perut : Perut membesar sesuai umur kehamilan, tidak ada
luka bekas oprasi
▪ Genetalia : Tidak ada varices
▪ Ekstremitas
• Atas : kuku bersih dan tidak pucat
• Bawah : kuku bersih, tidak pucat dan tidak ada varices

2. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi :
▪ Wajah/muka : Tidak ada cloasma dan tidak oedema
▪ Mammae : Membesar, putting menonjol, areola
menghitam
▪ Abdomen : Membesar karena kehamilan
▪ Genetalia (vulva) : Vulva bersih tidak ada pembengkakan
b. Palpasi :
1) Palpasi Leopold
▪ Leopold I : TFU 29 cm,teraba 1 bagian bulat, lunak tidak
melenting
▪ Leopold II : Bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin
Bagian kiri teraba memanjang ada tahanan
▪ Leopold III : Teraba 1 bagian bulat, keras melenting, dapat
digoyangkan
▪ Leopold IV : Konvergen
2) Mc. Donald : 36 – 40 cm
3) TBJ : (29 – 12) 155 = 2.635 gr

c. Auskultasi :
DJJ : Frekuensi : 140 kali/menit
Irama : Teratur
Puctum maximum : 158 kali/menit

7
 d. Perkusi : Reflek patella +
e. Periksa dalam : -

3. Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium

▪ Protein urine : Negatif
▪ Urin reduksi : Negatif
▪ HB : 11,8 gr %
▪ Golongan darah :A

III. ANALISA
1. Diagnosa kebidanan :
Ny. K umur 21 th, G1P0A0, hamil 38 mg, dengan konstipasi. Janin tunggal
hidup, intrauterin, preskep, puki, belum masuk panggul
Data dasar :
S : Mengatakan bernama K, berusia 21 th, hamil yang 1 belum pernah
melahirkan atau keguguran, HPHT: tanggal 18 September 2021, Keluhan :
susah BAB dan kurang minum
O : Leoplod, djj
2. Masalah : Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN
Jam : 09. 30
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa ibu mengalami
konstipasi dan kondisi janin saat ini baik DJJ 140 kali/menit, TBJ 2.635 gr
Hasil :
Ibu dan suami mengerti kondisinya
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang penyebab konstipasi dan Bagaimana cara
mengatasinya yaitu dengan minum banyak dan makan makanan yang berserat
seperti buah dan sayur.
Hasil :
Ibu dapat menjawab pertanyaan tentang konstipasi yang diberikan oleh bidan.
Jam : 09. 35

8
 3. Memberikan KIE tentang tanda-tanda persalinan yaitu perut mulas secara
teratur yang semakin sering dan lama, keluar lender darah dari jalan lahir, keluar
air ketuban dari jalan lahir.
Hasil:
Ibu paham dan dapat menyebutkan kembali tanda-tanda persalinan
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester III yaitu
: pusing atau sakit kepala yang hebat, pandangan kabur, bengkak-bengkak di
wajah dan kaki, demam, dan kejang.
Hasil:
Ibu megerti dan dapat menyebutkan kembali tanda bahaya kehamilan trimester
III.
Jam : 09.40
5. Memberikan Fe, Laktas kalk, Roboransia dan menganjurkan kepada ibu untuk
minum obat secara teratur
Hasil :
Ibu telah menerima Fe, kalk, Roboransia dan bersedia untuk minum obat secara
teratur.
6. Menyepakati kunjungan ulang 1 minggu lagi atau apabila ada keluhan
Hasil :
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau apabila ada
keluhan.

PRAKTIKAN PEMBIMBING LAHAN

(.....................................) (......................................)
NIM : NIP.

PEMBIMBING AKADEMIK

(.........................................)
NRP.

9
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi diatas merupakan catatan yang berisi informasi dari hasil asuhan
kebidanan pada ibu hamil trimester III dengan menggunakan format dokumentasi SOAP.
SOAP merupakan catatan yang bersifat sistematis, ringkas, logis, dan digunakan oleh
banyak profesi. Format pendokumentasian diatas berisikan data subyektif yang berisi
biodata dari Ny. K, keluhan, Riwayat kehamilan, dll. Data obyektif yang berisi
pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan kepada Ny K. Lalu analisa yang berisi diagnosa
kebidanan serta penatalaksanaan yang berisi tindakan yang dilakukan oleh bidan.

B. Saran
Agar mendapatkan data yang benar dan akurat dari pasien, kami menyarankan untuk
menjadi pendengar yang aktif ketika melakukan anamnesa serta melakukan
pendokumentasian secara tepat.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Aisa S, dkk. (2018). Panduan Penulisan Catatan SOAP dalam Pendokumentasian

Kebidanan. Nuha Medika
Pitriani, R., & Andriyani, R. (2021). PENERAPAN PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN METODE SOAP PADA PRAKTIK BIDAN
MANDIRI. JKM (Jurnal Kebidanan Malahayati), 7(3), 545.
Handayani, S. R., & Mulyati, T. S. (2017). Bahan ajar kebidanan: Dokumentasi
kebidanan. Pusdik SDM Kesehatan Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber
Daya manusia Kesehatan.

11