Formulir Asuhan Gizi

ASUHAN GIZI

Nama : Ny.w

No.Bangsal/Kamar: RM :

Umur : 55

Tanggal masuk:

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB:57 TB: 156 IMT: 23 LLA:

Status Gizi: normal

B. Biokimia
- Leukosit : 10.700/uL (tinggi)
- Asam urat : 7 mg/dl (tinggi)

C. Clinis/Fisik
KU: compos Vital Sign: TD: 140/80 N/RR:
S: 36c
Gangguan GIT:  tidak ada  mual  muntah  diare  konstipasi  sulit
mengunyah/menelan  lain-lain:

Pemeriksaan Penunjang:

D. Dietary History

- Makan Pagi : Nasi uduk (150 gr), telur asin (1 btr), tahu goreng (50 gr)
- Selingan : Pisang goreng (100 gr), jamu beras kencur (150 ml)
- Makan Siang : Nasi (100 gr), ikan mas goreng (50 gr), tempe goreng (50 gr), sayur asem (50 gr)
- Selingan : Martabak telur (100gr), jamu lempuyang (150 ml)
- Makan Malam : Nasi (100 gr), soto babat (150 gr), kerupuk udang (20 gr), tempe goreng (50 gr)

 Audit Gizi

1919 ,6 Kal
- E= x 100 %=143 ,66 % ( lebih )
1336 ,25 Kal
 60 ,8 gram
- P= x 100 %=121 , 36 % ( lebih )
50 ,10 gram

96 gram
- L= x 100 %=323 ,34 % ( lebih )
29 ,69 gram

208 , 1 gram
- KH = x 100 %=95 , 84 % ( baik )
217 ,14 gram
E. wayat Penyakit Pasien
Ri

DIAGNOSA GIZI

Domain Intake
1. Kelebihan intake energi (N.I-1.5)
yang disebabkan oleh kurangnya
kepercayaan atau sikap pasien
terhadap makanan dan nutrisi,
dibuktikan dengan nilai audit gizi
yaitu energi 143,66 %.
2. Kelebihan intake protein (N.I-52.2)
yang disebabkan oleh kurangnya
informasi atau pengetahuan yang
berhubungan dengan nutrisi dan
makanan, dibuktikan dengan nilai
audit gizi yaitu protein 121,36 %.
3. Kelebihan intake lemak (N.I-51.2)
yang disebabkan oleh
kepercayaan/sikap yang salah
terhadap makanan, nutrisi, dan
topik-topik yang terkait dengan
nutrisi, dibuktikan dengan nilai
audit gizi yaitu lemak 323,34 %.

Domain Klinis
Kesulitan menelan (N.C-1.1) yang
disebabkan oleh keadaan mekanis
seperti peradangan, luka,
penyempitan, pharingeal dan
esophagus, dibuktikan dengan
mual, muntah, dan sulit
menelan/disfagia serta diagnosis
 sementara yaitu esophagitis dan
hiperurisemia.

Domain Prilaku
Kepercayaan yang salah/sikap
tentang pangan dan gizi (N.B-1.2)
yang disebabkan oleh
keyakinan/perhatian yang salah
mengenai makanan, zat gizi dan
masalah-masalah lain berhubungan
dengan makanan/zat gizi.
Dibuktikan dengan pasien terbiasa
minum jamu yang di racik sendiri
seperti kunyit dan kencur serta
teknik pengolahan hanya dengan
digoreng.

Tujuan diet: zINTERVENSI GIZI

1. Menghindari iritasi yang
2. terjadi pada mukosa
3. esophagus
Mencegah refluks
4.
esophagus
Mengurangi asiditas dan
kapasitas iritasi (gastric
juice)
Menurunkan resiko
5. aspirasi akibat
6. masuknya makanan ke
dalam saluran
pernafasan
Mencegah dan
mengoreksi defisiensi
zat gizi dan cairan
Asupan makanan yang
tidak
memberatkan kerja lam
bung
Bentuk makanan:
Cara pemberian
(Route):
Syarat diet:
Energi diberikan sesuai
kebutuhan sebesar
1336,25 kkal untuk
mempertahankan berat
badan pasien.
Protein cukup, sebesar
50,10 gram untuk
memperbaiki sel-sel dan
jaringan yang rusak,
disesuaikan dengan
kemampuan pasien
menerimanya.

- Lemak diberikan
rendah, sebesar 29,69
gram untuk
mempercepat
pengeluaran asam urat
atau purin melalui urin.
- Karbohidrat
diberikan cukup, sebesar
217,14 gram memberi
rasa kenyang dan
sumbangan energi
- Vitamin C
diberikan rendah untuk
menghindari iritasi
esophagus
- Serat diberikan
cukup untuk
menghindari konstipasi (
meningkatkan tekanan
intra abdominal).
- Porsi Kecil Tapi
Sering dan mudah
dicerna
- cukup cairan
terutama bila muntah
Terapi diet: Diet
disfagia dan diet
rendah purin
Perhitungan
Kebutuhan
Gizi:
Berat Badan Ideal
= 50,4 kg
BMR
= 0,9 x
50,4 kg x 24 jam
= 1088,64
kkal
Korti = 10 % x
50,4 kg x 8 jam =
40,32 kkal

= 1048,32
kkalKorum =
7,5 % x 1048,32
kkal 78,62
kkal

969,7
kkalAktivitas =
30 % x 969,7
kkal = 290,91
kkal
1260,61 kkal
SDA = 6%x
1260,61 kkal =
75,64
kkalKebutuhan Energi
1336,25 kkal
Kebutuhan Zat Gizi :
Protein = 15 % x
1336,25 kkal =
50,10 gram

4 kkal

Lemak = 20 % x
1336,25 kkal
= 29,69 gram

9 kkal
Karbohidrat =
65 % x 1336,25
kkal = 217,14
gram

4 kkal
Bentuk makanan bergantung pada Ekstra :
 Diet : Diet disfagia dan kemampuan menelan pasien,
diet rendah purin diberikan secara bertahap,
dimulai dari makanan cair
penuh, makanan saring,
kemudian makanan lunak.
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri - - -
Biokimia Asam urat 2 hari Normal
Fisik/Klinik Suhu 2hari Normal
Dietary Pola makan 2 hari Normal
EDUKASI GIZI ng Tanggal………………
 Tujuan Diet : Jam…………
Menghindari iritasi yang terjadi pada mukosa Leaflet ( Ada, Tidak)
esophagus
Mencegah refluks esophagus
Mengurangi asiditas dan kapasitas iritasi (gastric
juice)
Menurunkan resiko aspirasi akibat masuknya
makanan ke dalam saluran pernafasan
Mencegah dan mengoreksi defisiensi zat gizi dan
cairan
Asupan makanan yang tidak
memberatkan kerja lambung
Ttd CI
 Prinsip/Syarat Diet :
Energi diberikan sesuai kebutuhan sebesar 1336,25
kkal untuk mempertahankan berat badan pasien.
Protein cukup, sebesar 50,10 gram untuk
memperbaiki sel-sel dan jaringan yang rusak,
disesuaikan dengan kemampuan pasien
menerimanya.

- Lemak diberikan rendah, sebesar 29,69 gram

untuk mempercepat pengeluaran asam urat atau
purin melalui urin.
- Karbohidrat diberikan cukup, sebesar 217,14
gram memberi rasa kenyang dan sumbangan energi
- Vitamin C diberikan rendah untuk
menghindari iritasi esophagus
- Serat diberikan cukup untuk menghindari
konstipasi ( meningkatkan tekanan intra abdominal).
- Porsi Kecil Tapi Sering dan mudah dicerna
- cukup cairan terutama bila muntah

 Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilara

 Yogurt. Yogurt termasuk salah satu
 makanan yang bagus
untuk pencernaan. ...
 2. Apel. Makanan yang baik
untuk pencernaan selanjutnya adalah
apel. Apel kaya akan kandungan
pektin dan serat. ...
 Pisang. ...
 4. Biji Chia. ...
 Pepaya. ...
 6. Jahe. ...
 7. Kacang Almond. ...
 Alpukat.

bahan makanan yang di Batasi

 Cokelat. Cokelat diketahui memiliki
manfaat baik bagi kesehatan. ...
 Minuman Beralkohol. Minuman
beralkohol adalah pemicu asam
lambung yang harus dihindari. ...
 Bawang-bawangan. ...
 Makanan Pedas. ...
 Buah Citrus. ...
 Kopi. ...
 Makanan Asin. ...
 Tomat dan Kubis.
 DAFTAR MENU SEHARI

Waktu Hidangan Bahan Berat Kal Protein Lemak HA Vit A Vit Vit Ca Fe

BM (gr) (SI) B1 C
H
(gr)
(gr)
07:00 Sonde tktp Kacang 300 327 26.1 1.5 54 0 0.36 9 285 4.5
hijau
Putih telur 300 150 32.4 0 2.4 0 0 0 18 0.6

12:45 Sonde tktp Bubur nasi 300 360 7.2 1.2 78 0 0 9 1.2

0.3
Wortel 300 84 2.1 1.5 18.9 0 0.03 36 138 19.8

Putih telur 300 150 32.4 0 2.4 0 0 0 18 0.6

18:00 Sonde tktp Kacang 300 327 26.1 1.5 54 0 0.36 9 285 4.5
hijau
Putih telur 300 150 32.4 0 2.4 0 0 0 18 0.6

Total

158.7 5.7 0 54 771 31.8

1548 212.1 1.05