SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANNA ANUGRAH, SE
Tempat/tgl lahir : SINJAI, 28 JULI 1998
Pekerjaan : POLWAN
No. KTP : 7307086807980002
Alamat : BTN NURHIDAYAH TAENG NO.A37

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Kelurahan Yang membuat pernyataan,

( ) (ANNA ANUGRAH, SE)