Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode : P.18.71.03.01.01

Puskesmas : Rawat Inap Panjang

Jumlah Puskesmas Pembantu 2

Jml Poskesdes/bidan desa 8

Kel/Desa Kel/Desa
Kel/Desa Kel/Desa Kel/Desa
No Kegiatan Karang Ketapang
P. Utara P. Selatan Ketapang
Maritim Kuala
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2.
minimal 90 tablet

3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul)
Kel/Desa Kel/Desa
Kel/Desa Kel/Desa Kel/Desa
Karang Ketapang
P. Utara P. Selatan Ketapang
Maritim Kuala
L P L P L P L P L P
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
 Kel/Desa Kel/Desa
Kel/Desa Kel/Desa Kel/Desa
Karang Ketapang
PROGRAM GIZI P. Utara P. Selatan Ketapang
Maritim Kuala
L P L P L P L P L P
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)

Jumlah Balita ditimbang yang naik berat

15.
badannya (N)

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16.
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus

Jumlah Balita kurus mendapat makanan

20.
tambahan (PMT)

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

Kel/Desa Kel/Desa
Kel/Desa Kel/Desa Kel/Desa
PROGRAM KESEHATAN IBU Karang Ketapang
P. Utara P. Selatan Ketapang
Maritim Kuala

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria

3. Jumlah ibu hamil dengan TB

Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif

4.
(laboratorium)

5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

 Kel/Desa Kel/Desa
Kel/Desa Kel/Desa Kel/Desa
PROGRAM GIZI Karang Ketapang
P. Utara P. Selatan Ketapang
Maritim Kuala

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu

8.
hamil

Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan

9.
kesehatan

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

10.
nifas lengkap (KF4)

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per

11.
metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b. Non MKJP

12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil

a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan

seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi

c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-)
 Kel/Desa Kel/Desa
Kel/Desa Kel/Desa Kel/Desa
Karang Ketapang
P. Utara P. Selatan Ketapang
PROGRAM KESEHATAN ANAK Maritim Kuala
L P L P L P L P L P

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN

2.
lengkap)

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)
Kel/Desa Kel/Desa
Kel/Desa Kel/Desa Kel/Desa
Karang Ketapang
P. Utara P. Selatan Ketapang
PROGRAM KESEHATAN LANSIA Maritim Kuala
L P L P L P L P L P

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
4.
Kemandirian B
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
5.
Kemandirian C
 Kel/Desa Kel/Desa
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH Kel/Desa Kel/Desa Kel/Desa
Karang Ketapang
P. Utara P. Selatan Ketapang
No Kegiatan Maritim Kuala

Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan

1.
kesehatan

Kelas 1 Kelas 7 Ke

L P L P L

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan

Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Kelas 1 Kelas 7 Ke
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
L P L P L

a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual

Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke

5.
puskesmas

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
 Bulan

Tahun

Jml Lapor

Jml Lapor

Kel/Desa Kel/Desa Way Kel/Desa

Jumlah
Pidada Lunik Srengsem

Kel/Desa Kel/Desa Way Kel/Desa

Jumlah
Pidada Lunik Srengsem
L P L P L P L P

0 0

0 0

0 0

0 0
 Lanjutan Formulir 4

Kel/Desa Kel/Desa Way Kel/Desa

Jumlah
Pidada Lunik Srengsem
L P L P L P L P
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

Kel/Desa Kel/Desa Way Kel/Desa

Jumlah
Pidada Lunik Srengsem
 Lanjutan Formulir 4
Kel/Desa Kel/Desa Way Kel/Desa
Jumlah
Pidada Lunik Srengsem

0
0

0
Kel/Desa Kel/Desa Way Kel/Desa
Jumlah
Pidada Lunik Srengsem

L P L P L P L P

0 0

0 0

0 0

0 0
Kel/Desa Kel/Desa Way Kel/Desa
Jumlah
Pidada Lunik Srengsem

L P L P L P L P

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 Lanjutan Formulir 4

Kel/Desa
Kel/Desa Kel/Desa Way Kel/Desa
Ketapang TOTAL
Pidada Lunik Srengsem
Kuala

Kelas 10 TOTAL

L P L P

0
0

TOTAL

L P

Kelas 10 TOTAL

L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
 LAPORAN BU

Kode : P.18.71.03.01.01

Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Inap Panjang

Alamat lengka
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK

1 2 3 4 5

1 Tn. Farly P Ny. Fatimah 1871044101810026' Kp

2 Tn. Supriadi P Ny. Ade Idey Jl. Pondo

3 Tn. Ujang Husen P Ny. Ayu Sri 3171016602890003' Kp.

4 Tn. L Ny. Dwita 1809065505980002' Kp. Baba

5 Tn. Fiter Yudihamsyah L Ny. Puji Rahayu 1802086605840003'

6 Tn. Supriyadi L Ny. Meidiana Putri 1871074705970018'

7 Tn. Tasiman L Ny. Devi Mayanti 1871044905870006' Kp. Gun

8 Tn. Mathardi L Ny. Saniah 1871044107800032' Kp

 Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Bulan

Tahun

Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, No. rumah, Desa, Kecamatan,

Tgl dan jam lahir
kab/kota,Provinsi)
6 7

Kp. Sinar Baru Rt. 003 Lk. 3 Panjang Selatan 03-07-2020, jam 20.20WIB

Jl. Pondok Binjai Lk. IV Ds. Sei Merbau, Kec: Teluk Nibung 16-07-2020, jam 18.30 WIB

Kp. Karang Jaya LK. I, Rt. 014, Karang Maritim 19-07-2020, jam 05.12 WIB

Kp. Babahan Jawa, Kel: Sukaresmi, Kec: Cisaat, Sukabumi 20-07-2020, jam 14.00 WIB

Kp. Selirit Lk. II RT. 08, Panjang Utara 23-07-2020, jam 11.22 WIB

Kp. Garuntang Lk. II RT. 004, Ketapang 23-07-2020, jam 17.45 WIB

Kp. Gunung Agung Lk. I RT. 009, Way Lunik Kec: Panjang 25-07--2020, jam 05.35 WIB

Kp. Mulya Jaya, Karang Maritim,Kec: Panjang 27-07-2020, jam 12.10 WIB
 Juli

2020

Umur
Normal/
kehamilan saat BB/TB
dirujuk
lahir
8 9 10

Aterm 2700gr, 50cm Normal

Aterm 3000gr, 48cm Normal

Aterm 2200gr, 44cm Normal

Aterm 3000gr, 48cm Normal

Aterm 3300gr, 49cm Normal

Aterm 2500gr, 46cm Normal

Aterm 3200gr, 46cm Normal

Aterm 3500gr, 49cm Normal