FORM PERFORMANCE APPRAISAL

(UNTUK SEKRETARIAT)

NAMA / NIP : Pejabat yang akan dinilai (Pejabat Administrator/JPT)

JABATAN : Jabatan yang diampu saat ini
INSTANSI : Instansi saat ini
==============================================================

1. Serapan anggaran pada tahun 2022 :

diberikan keterangan apabila data diambil dari jabatan dan instansi sebelumnya

(misal : anggaran sebesar 5m terserap 3,8m, sehingga terserap 76 %)

2. Kegiatan pada tahun 2022 :

a) Jenis Kegiatan yang direncanakan : (jumlah kegiatan)  diberikan keterangan
apabila data diambil dari jabatan dan instansi sebelumnya

Jumlah kegiatan yang direncanakan (A) :

b) Jumlah Kegiatan yang terlaksana (B) :

c) Capaian indikator kinerja berdasarkan tupoksi :

B / A x 100% = ……………………………..

3. Jumlah keterlambatan dalam tiga bulan terakhir : ……………………………….. kali

(kehadiran)

4. Catatan hukuman disiplin

a) Hukuman disiplin ringan (pernah / tidak pernah*), dalam bentuk ……………………

b) Hukuman disiplin sedang (pernah / tidak pernah*), dalam bentuk ……………………

c) Hukuman disiplin berat (pernah / tidak pernah*), dalam bentuk ……………………

Ponorogo, ………………………………………….2023
Pengelola Kepegawaian (Kasubag
Umum/Kasubag TU)

….………………………………………….
 [RAHASIA]
FORM PERFORMANCE APPRAISAL
(UNTUK ATASAN LANGSUNG)  saat ini

NAMA / NIP : Pejabat yang akan dinilai (Pejabat Administrator/JPT)

JABATAN : Jabatan saat ini
INSTANSI : OPD saat ini
==============================================================

Gambarkan struktur di Bidang Saudara :

Berikan penilaian berdasarkan indikator di bawah. Tentukan melalui langkah berikut :

1. Tentukan apakah ybs termasuk dalam kategori tinggi, sedang atau rendah
2. Berikan penilaian sesuai rentang penilaian dalam kategori tersebut
3. Tuliskan deskripsi kualitatifnya pada kolom keterangan

Indikator Rendah Sedang Tinggi Keterangan

(0 - 55) (56 -76) (77 - 100)
pelaksanaan Dalam 3 bulan Dalam 3 bulan Dalam 3 bulan Alasan
tugas rutin terakhir tugas terakhir hanya terakhir pemberian skor
rutin tidak menuntaskan menuntaskan tugas
diselesaikan tugas rutin rutin dan mau
menyelesaikan
tugas tambahan
TULISKAN NILAI ANGKA DI SINI >> skor (dalam bentuk angka)

Indikator Rendah Sedang Tinggi Keterangan

(0 - 55) (56 -76) (77 - 100)
Kedisiplinan Dalam 3 bulan Dalam 3 bulan Dalam 3 bulan Alasan
pelaksanaan terakhir lebih dari terakhir maksimal terakhir tidak pemberian skor
tugas 10 kali 10 kali pernah
meninggalkan meninggalkan meninggalkan tugas
tugas pada saat tugas pada saat pada saat jam kerja
jam kerja tanpa jam kerja tanpa tanpa
pemberitahuan pemberitahuan pemberitahuan
meskipun meskipun mengisi meskipun mengisi
mengisi presensi/ presensi/ daftar presensi/ daftar
daftar hadir hadir hadir
TULISKAN NILAI ANGKA DI SINI >> skor (dalam bentuk angka)

Ponorogo, ………………………………………….2023
Atasan Langsung

….………………………………………….

*SETELAH MEMBERIKAN PENILAIAN MASUKKAN DALAM AMPLOP TERTUTUP

 [RAHASIA]
FORM PERFORMANCE APPRAISAL
(UNTUK REKAN SEJAWAT)  saat ini (2 orang)

NAMA / NIP : Pejabat yang dinilai (Pejabat Administrator/JPT)

JABATAN : Jabatan saat ini
INSTANSI : Instansi saat ini
==============================================================

Gambarkan struktur di Bidang Saudara :

Berikan penilaian berdasarkan indikator di bawah. Tentukan melalui langkah berikut :

1. Tentukan apakah ybs termasuk dalam kategori tinggi, sedang atau rendah
2. Berikan penilaian sesuai rentang penilaian dalam kategori tersebut
3. Tuliskan deskripsi kualitatifnya pada kolom keterangan

Indikator Rendah Sedang Tinggi Keterangan

(0 - 55) (56 -76) (77 - 100)
pelaksanaan Dalam 3 bulan Dalam 3 bulan Dalam 3 bulan Alasan
tugas rutin terakhir tugas terakhir hanya terakhir pemberian skor
rutin tidak menuntaskan menuntaskan tugas
diselesaikan tugas rutin rutin dan mau
menyelesaikan
tugas tambahan
TULISKAN NILAI ANGKA DI SINI >> skor (dalam bentuk angka)

Indikator Rendah Sedang Tinggi Keterangan

(0 - 55) (56 -76) (77 - 100)
Kedisiplinan Dalam 3 bulan Dalam 3 bulan Dalam 3 bulan Alasan
pelaksanaan terakhir lebih dari terakhir maksimal terakhir tidak pemberian skor
tugas 10 kali 10 kali pernah
meninggalkan meninggalkan meninggalkan tugas
tugas pada saat tugas pada saat pada saat jam kerja
jam kerja tanpa jam kerja tanpa tanpa
pemberitahuan pemberitahuan pemberitahuan
meskipun meskipun mengisi meskipun mengisi
mengisi presensi/ presensi/ daftar presensi/ daftar
daftar hadir hadir hadir
TULISKAN NILAI ANGKA DI SINI >> skor (dalam bentuk angka)

Ponorogo, ………………………………………….2023

Rekan Sejawat :
Jabatan : ………………………………………………….

….………………………………………….

*SETELAH MEMBERIKAN PENILAIAN MASUKKAN DALAM AMPLOP TERTUTUP