DRAFT VISA C1D --- Please completed all questions as important for your visa process!!!

1. Nama Belakang (sesuai Passport) 2. Nama Depan (sesuai Passport) 3. Nama Lengkap (sesuai Passport)
Rohman Nofalur Nofalur Rohman

4. Nama Marga (jika ada) 5. Nama Lengkap Istri/Suami 6. Tempat Lahir Istri/Suami 7. Tgl. Lahir Istri/Suami
tgl bln thn

8. No. KTP 9. Alamat Lengkap Kodepos

3526131905960004 Desa Rongdurin, Tanah Merah, Bangkalan, 69172
Jawa Timur 69172
10. No Telepon 11. Nama Ayah Kandung Tgl Lahir Ayah
1. Telepon Utama tgl bln thn
081916664091 H. Moh. Rusdi 20 Mei 1970

2. Telepon Kontak Darurat 12. Nama Ibu Kandung Tgl Lahir Ibu
tgl bln thn
081913521093 HJ. Uswatun Hasanah 03 Juli 1966

13. Tuliskan Pekerjaan Saat ini

Nama Tempat Kerja Alamat Lengkap & No. Telepon Posisi/Jabatan Nama Atasan
Tgl. Mulai Bekerja

CARNIVAL CRUISE LINE Laundry Attendant

May, 26th 2022

Jelaskan tugas dari posisi anda bekerja sesuai dengan yang anda tuliskan diatas (Bahasa Inggris)

I am responsible to wash dirty towel and linen and also washing guest laundry

13. Tuliskan 2 tempat kerja terakhir

Nama Tempat Kerja Alamat Lengkap & No. Telepon Posisi/Jabatan Nama Atasan Masa Kerja

1. Tanggal Bulan Tahun

2.

Jelaskan tugas dari posisi anda bekerja sesuai dengan yang anda tuliskan diatas (Bahasa Inggris)

2.
1.

14. Cantumkan semua riwayat pendidikan formal & informal

Nama Perguruan Alamat Lengkap Jurusan Tgl. Mulai Selesai
1. SMP tgl bln thn
Jl. Mortorang, Burneh, Kec. Burneh, Kab. Bangkalan, Jawa
29 April 2010
SMP AS-SHOMADIYAH Timur 69121
20 Januari 2013
2. SMA
Jl. Raya Tragah Bangkalan No.09, Sungai Dajah, Basanah,
12 Februari 2013
SMK NURUL AMANAH Kec. Tanah Merah, Kabupaten Bangkalan, Jawa Timur Teknik Komputer dan Jaringan
07 Mei 2016
3. Pendidikan yang lain

● Apakah anda sudah pernah keluar negeri ? Ya

● Apakah anda sudah pernah ke Amerika Serikat ? Ya
● Apakah anda sudah pernah membuat visa Amerika Serikat ? Ya
● Apakah anda sudah pernah ditolak dalam membuat visa Amerika Serikat ? Tidak
● Jika Jawab "Ya", cantumkan alasan visa anda ditolak & Kapan visa ditolak :
● Jika anda pernah ke Amerika Serikat,, sebutkan kapan anda ke amerika?

No Tanggal Berkunjung DI Amerika

1
2
3

15. Tuliskan Negara‐Negara yang pernah anda kunjungi dalam kurun waktu :

No Nama Negara Tahun Berkunjung

1
2
3
4
5

16. Social Media & Email

Alamat Email Nofalrohman96@gmail.com

N Platform Nama Akun

o
1 Facebook Noval
2 Instagram
3 Twitter
4