DAFTAR KELUARGA TAHUN 2024

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN ANAK DAN LAIN SEBAGAINYA

DARI KABUPATEN BOYOLALI

PERHATIAN : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Harap daftar ini dipahami 1. Nama : MUHAMAD NUR SHOLEH

Terlebih dahulu baru kemudian 2. NIP : 19871123 201902 1 001
Diisi sebenar-benarnya 3. Tanggal Lahir : 23 November 1987
4. Pangkat : Penata Muda Tk.1 / III b
5. Tempat Tugas : SD Negeri 1 Sumberagung

6. Alamat : Dk. Getas RT 24 RW 5

ds. Sumberagung Kec. Klego

Menerangkan dengan sesungguhnya / sebenarnya sbb :\

A. ISTRI / SUAMI YANG SAH

( Yang sekarang, yang telah cerai / meninggal dunia )

Kelahiran Perkawinan Cerai / Meninggal

No. Nama Pekerjaan
Tanggal Tempat Tanggal Tempat Tanggal Tempat

18 9
Kab. Kab. Karyawan
1 ERNAWATI Januari Novembe - -
Semarang Semarang Swasta
1989 r 2009

B. ANAK KANDUNG (DIBAWAH 21 TH)

Kelahiran Lahir dari perkawinan Sekolah

No. Nama
Tanggal Tempat dengan Ayah / Ibu ( Alamat Sekolah )
SMP Negeri 5
Ambarawa (Jl. Yos
Sudarso,
21 Juni Kab. Muhamad Nur Sholeh Kupangrengas,
1 Daffa Nurul Azizan Khasyatullah
2011 Semarang dengan Ernawati Kupang, Kec.
Ambarawa,
Kabupaten Semarang,
Jawa Tengah 50612)
19
Arshavina Nurul Cassandra Kab. Muhamad Nur Sholeh
2 Desember Belum Sekolah
Umaiza Semarang dengan Ernawati
2023

C. ANAK TIRI (DIBAWAH UMUR 21 TAHUN)

Kelahiran Lahir dari Alamat

No. Nama perkawinan dengan (Ayah/Ibu) Keterangan
Tanggal Tempat
Ayah / Ibu hidup/mati

Pemeriksa sebalik ..........................

 -2-
D. ANAK ANGKAT

Kelahiran Nama pekerjaan serta Diangkat mula

alamat orang tuanya tanggal dan
No. Nama Keterangan
Tanggal Tempat sendiri (masih hidup / tersebut proses
meninggal dunia) tanggal No. dari

Selanjutnya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak-anak tersebut Sub. B, C dan D diatas tidak / belum
kawin dan tidak berpenghasilan sendiri ( belum bekerja dan tidak menerima ikatan Dinas / Bea Siswa) dan tidak dimintakan
tunjangan anak dan sebagainya kepada lain Jawatan / Instansi serta menjadi tanggungan sepenuhnya.
Apabila keterangan – keterangan di atas tidak benar, maka yang bertanda tangan di bawah ini insaf bahwa ia dapat
dituntut di muka hakim, kecuali itu sanggup pula mengembalikan uang yang tidak semestinya diterima.

Boyolali, 23 Februari 2024

Tanda tangan pegawai yang bersangkutan

(MUHAMAD NUR SHOLEH)

NIP. 19871123 201902 1 001

MENGETAHUI : MENGETAHUI :

Kebenaran keterangan tersebut di atas Camat : ......................................................

Tanggal ..............................................
Lurah .......................................

(..........................................................) (..................................................................)

Nomor :

TELAH DITITISKAN BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

KABUPATEN BOYOLALI MENGETAHUI/SETUJU

Diberikan tunjangan anak dan sebagainya terhitung mulai bulan ………………………………………… sampai ada
perubahan, untuk anaknya sebanyak: 2 (dua). Keluarga terdiri dari pegawai sendiri, istri/suami dan 2 Anak, atau semua 4
(empat) Jiwa.

Disahkan tanggal : ……………………………..

An. BUPATI BOYOLALI

Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Boyolali
 ( ………………………………………..)
NIP.

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Boyolali,

Kepada Yth,
Kepala Kantor Regional I BKN
Yogyakarta
Di
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : MUHAMAD NUR SHOLEH
b. NIP : 19871123 201902 1 001
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. 1/ IIIb
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Ahli Pertama / Guru
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
f. Instansi : SD Negeri 1 Sumberagung
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kab. Semarang, 23 November 1987
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Lingk. Krajan RT 01 RW 01 Kel. Ngampin Kec. Ambarawa Kab.
Semarang
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 9 November 2009
b. Di : Kab. Semarang
Telah melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : ERNAWATI
b. NIP/Nomor Identitas : 3322101801890002
c. Pangkat/Golongan Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Kab. Semarang, 18 Januari 1989
g. Agama : Islam
h. Alamat : Lingk. Krajan RT 01 RW 01 Kel. Ngampin Kec. Ambarawa Kab.
Semarang
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat Nikah/Akte Perkawinan (dilegalisir) dalam rangkap 3 (tiga);
Pas photo hitam putih ukuran 2x3 untuk : - PNS : 1 (satu) lembar
- Istri/Suami : 4 (empat) lembar
Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi istri / suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala SD Negeri 1 Sumberagung

MUH AMIN, A.Ma.Pd. MUHAMAD NUR SHOLEH, S.Pd.

 NIP. 19800505 200801 1 010 NIP. 19871123 201902 1 001

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Boyolali,

Kepada Yth,
Kepala Kantor Regional I BKN
Yogyakarta
Di
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN JANDA / DUDA

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………..............
b. NIP : ……………………………………………………………………..
c. Pangkat/Golongan Ruang : ……………………………………………………………………..
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
e. Satuan Organisasi : ……………………………………………………………………..
f. Instansi : ……………………………………………………………………..
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
h. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
i. Agama : ……………………………………………………………………..
j. Alamat : ……………………………………………………………………..
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : ……………………………………………………………………..
b. Di : ……………………………………………………………………..
Telah melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : ……………………………………………………………………..
b. NIP/Nomor Identitas : ……………………………………………………………………..
c. Pangkat/Golongan Ruang : ……………………………………………………………………..
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
e. Satuan Organisasi : ……………………………………………………………………..
f. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
g. Agama : ……………………………………………………………………..
h. Alamat : ……………………………………………………………………..
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat Nikah/Akte Perkawinan (dilegalisir) dalam rangkap 3 (tiga);
b. Pas photo hitam putih ukuran 2x3 untuk : - PNS : 1 (satu) lembar
- Istri/Suami : 4 (empat) lembar
Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi istri / suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya,

_______________________ _______________________
NIP. NIP.