Food Record (Estimated)

Nama Lengkap : Kode :

Jenis kelamin : Nama pengambil data :
Alamat rumah : Tanggal pengambilan data :
Nomor telepon : Hari Pencatatan :

Waktu Menu Cara persiapan/ Komposisi URT Gram

pengolahan
05.00 Air putih Hangat Air mineral 1 gelas 200 ml= 200 g

07.00 Sereal Campuran Susu ultramilk 1 kotak 180 ml= 185, 4 g

Coco crunch 1 sachet kecil (konversi susu
1,03), atau bisa
1 piring diabaikan hanya
12.00 Nasi goreng Campuran digoreng Nasi putih 1 butir ditulis 180 g
Telur ayam negeri 1 sdt saja.
Minyak sawit 1 sdm
Kecap Bango 1 sdm 100 g
Saos ABC 1 sdt 55 g
Garam 2 sdm 5g
Jagung pipil 15 g
15 g
Dst. Sampai 5g
makan dan 20 g
minum
terakhir di
hari Rabu 14
September
2022 jam
05.00 WIB