FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : Lia Putri Ashari Lubis Kode Subyek : -
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl.Murai No 3,Kota
Umur : 19 tahun Sibolga
Berat Badan : 55 kg
Petugas : Ruth Situmorang Pembimbing : Esi Emilia

Hari/ Tanggal: Kamis,24 September 2020

Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan Keterangan
Makan Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat bersih
Gram Gram (gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
09.00 Nasi 1 porsi 170 gr -Nasi putih ¾ gelas 100 gr 160 gr -
Telur -Telur 1 butir 55 gr
dadar -Minyak 1 sdt 5 gr
sawit
Teh manis 1 gelas 200 gr Air 1 gelas 50 gr 180 gr -
panas Gula 2 sdm 20 gr

12.30 Nasi 1 porsi 180 gr -Nasi putih ¾ gelas 100 gr 165 gr -

Ikan -Ikan 1 ptg sedang 35 gr
sambal -Minyak 5 sdt 25 gr
sawit
Kangkung ½ mgk 30 gr -Kangkung 1 mgk 15 gr 25 gr
rebus - Air ½ gelas 10 gr

15.00 Nanas 1 ptg 20 gr - - - - -

Keripik 1 bks 30 gr -Singkong ¼ ptg sedang 20 gr 25 gr -

-Minyak 1 sdt 5 gr
Biskuit 1 buah 35 gr -Terigu 2 sdm 20 gr 30 gr Saltcheese
lapis kecil -Coklat 2 sdm 10 gr (merk)
coklat

Es rasa 1 gelas 50 gr Air - - 40 gr Jasjus (merk)

20.00 buah kecil Perisa buah - -

Nasi 1 porsi 180 gr -Nasi putih ¾ gelas 100 gr 165 gr -

Ikan -Ikan 1 ptg sedang 35 gr
sambal -Minyak 5 sdt 25 gr
sawit
Air putih 1 gelas 250 gr - - - 200 gr -
 Hari/ Tanggal: Jumat,25 September 2020
Waktu Hidangan/Masakan Bahan Keterangan
Makan Makanan
Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat bersih
Gram Gram (gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
08.00 Mie 1 porsi 180 gr -Mie ¾ gelas 100 gr 125 gr -
goreng -Minyak 5 sdt 25 gr
sawit
Kerupuk 4 buah 30 gr Singkong ¼ ptg sedang 30 gr 30 gr Kerupuk
sedang Minyak 2 sdt 10 gr palembang
sawit (merk)
Air putih 1 gelas 250 gr - - - 200 gr -
Pisang 2 buah 40 gr - - - 35 gr Pisang mas

13.00 Nasi 1 porsi 180 gr -Nasi putih ¾ gelas 100 gr 160 gr -

Ikan -Ikan 1 ptg sedang 35 gr
Sombom gembung
-Minyak 5 sdt 25 gr
sawit
Air putih 1 gelas 250 gr - - - 200 gr -

15.00 Tahu 1 buah 30 gr -Tahu 1 ptg sedang 25 gr 30 gr -

goreng -Minyak 1 sdt 5 gr
sawit
Donat 1 buah 30 gr Terigu 2 sdm 20 gr 30 gr -
Coklat 1 sdm 10 gr

20.00 Nasi 1 porsi 180 gr -Nasi putih ¾ gelas 100 gr 160 gr -

Ikan -Ikan 1 ptg sedang 35 gr
goreng Gembung
-Minyak 5 sdt 25
sawit
Air putih 1 gelas 250 gr - - - 200 gr -
 Hari/ Tanggal: Sabtu,26 September 2020
Waktu Hidangan/Masakan Bahan Keterangan
Makan Makanan
Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat bersih
Gram Gram (gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
08.00 Mie 1 porsi 180 gr -Mie ¾ gelas 100 gr 125 gr -
goreng -Minyak 5 sdt 25 gr
sawit
Air putih 1 gelas 250 gr - - - 200 gr -

11.00 Lepat sagu 2 buah 60 gr Pisang 4 bh kecil 40 gr 60 gr -

pisang

12.30 Nasi 1 porsi 170 gr Nasi putih ¾ gelas 100 gr 145 gr -

Ikan teri 30 gr Ikan teri 3 sdm 30 gr
sambal Minyak 3 sdt 15 gr
sawit
-
16.00 Pisang 2 buah 20 gr Pisang 2 bh sedang 20 gr 20 gr
goreng
Es coklat 1 gelas 180 gr - - - - Pasco (merk)
-
20.00 Nasi 1 porsi 170 gr Nasi putih ¾ gelas 100 gr 145 gr
Ikan teri 20 gr Ikan teri 2 sdm 20 gr
sambal Tempe 1 ptg kecil 10 gr
Minyak 3 sdt 15 gr -
sawit

Air putih 1 gelas 250 gr - - - 200 gr

 REKAP HASIL FOOD RECALL KONSUMSI
PANGAN INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : Lia Putri Ashari Lubis Kode Subyek : -
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Murai No. 3 Kota
Umur : 19 tahun Sibolga
Berat Badan : 55 kg
Petugas : Ruth Situmorang Pembimbing : Esi Emilia

Nama Bahan Berat bersih (gram)* Berat bersih Berat bersih

No Makanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 (3 hari) rata-rata
sehari (gr)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Nasi putih 300 gr 300 gr 200 gr 800 gr 266,6 gr

2. Telur 55 gr 55 gr 18,3 gr

3. Ikan Gembung 35 gr 35 gr - 70 gr 23,3 gr

4. Air putih 400 gr 600 gr 600 gr 1600 gr 533,3

Kangkung 15 gr - - 15 gr 5 gr
5.
Tahu - 25 gr - 25 gr 8,3 gr
6.
Ikan teri - - 50 gr 50 gr 16,6 gr
7.
Minyak sawit 60 gr 90 gr 55 gr 205 gr 68,3 gr
8.

9. Singkong 20 gr 30 gr - 50 gr 16,7 gr

10. Terigu 20 gr 20 gr - 40 gr 13,3 gr

Tanda tangan petugas:

DOKUMENTASI