Mohon bantuan dan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dan bersedia menjadi subjek penelitian.

Kerahasiaan Jawaban yang saudara isi dengan lengkap dan sebenarnya akan digunakan untuk
kepentingan dalam bidang kesehatan masyarakat.

Peneliti, Juli 2020

sarni ranteallo Bela,SKM,MPH

Universitas Cenderawasih, fakultas Kesehatan Masyarakat

KUESIONER
ASUPAN GIZI WANITA USIA SUBUR (REMAJA PUTRI) KOTA JAYAPURA 2020

A. IDENTITAS remaja Putri dan keluarga

Nama lengkap Melty Gandi

Tanggal dan tahun lahir Tanggal 03 bulan 08 tahun 2003
Suku b. non papua
Nama SMA/Alamat SMA KATOLIK VILLANOVA MANOKWARI PAPUA BARAT
Alamat lengkap Reremi SPMA, Manokwari Papua Barat
Menarche /haid pertama a. Sudah
Periode haid a. Teratur/ bulan
Konsumsi suplemen TTD c. tidak pernah
Sumber TTD a. Langsung Puskesmas b. apotek/toko obat c. sekolah
TB/BB/LiLA 150 cm / 44 kg/……. cm
Menderita penyakit infeksi 3 bln b. tidak pernah
terakhir
Nama ayah Marthen Gandi
Pekerjaan ayah e. lain-lain (Petani )
Pendidikan ayah c. SLTA
Nama ibu Dina P
Pekerjaan Ibu e. lain-lain (IRT )
Pendidikan ibu c. SLTA
Jumlah anggota keluarga di a. ≤ 4 orang
dalam rumah saat ini
Rata-rata pengeluaran /bulan a. < 3 jta
utk belanja pangan
*TTD : Tablet Tambah Darah *TB : Tinggi Badan, *BB : Berat Badan , LiLA* :Lingkar Lengan Atas

Tandatangan
 FORM ASUPAN GIZI 24 Hours Recall
Cara pengisian :
1. Isilah tanggal dan waktu pada saat anda mulai mengisi kuesioner asupan gizi
Contoh : tanggal 3 juli 2020 pada jam 07.00 pagi..berlanjut seterusnya sesuai makanan yang
dikonsumsi
2. Jenis makanan dan minuman : adalah nama makanan atau minuman yang anda konsumsi 24
jam terakhir misalnya : mulai dari jam 07.00 pagi (3 juli 2020) sampai jam 07.00 pagi di hari
sebelumnya (07.00 pagi pada tanggal 2 juli 2020). isilah juga snack yang anda konsumsi jika
ada dalam 24 jam terakhir.
3. Bahan makanan : jenis bahan penyusun dari makanan yang dikonsumsi
(Contoh : jenis makanan : nasi goreng makan bahan makanan : nasi, minyak goreng , telur)
4. URT (Ukuran Rumah Tangga) : adalah jumlah takaran bahan makanan yang akan dikonsumsi
Contoh : nasi : 1 sendok nasi besar, minyak goreng : 2 Sendok makan, telur : 1 butir

NAMA : melty ALAMAT : manokwari usia : 17 thn

Waktu Jenis makanan Bahan makanan /minuman URT Berat

31 Juli /minuman minuman
2020

Jam :  Susu - Gula - 1 sdm - 10 gr

08.00 - Air - 1 gls - 225 ml
(pagi) - susu - 1 bks - 300 gr
 Nasi goreng - nasi - 1 prg - 200 gr
- minyak - 2 sdm - 10 ml
- bawang - 3 siung - 15 gr
- telur - 1 btr - 60 gr
- garam - 2 sdt - 5 gr
 Air putih - air - 2 gls - 375 ml

13.00  Ikan goreng - Ikan kembung - 1 ekor - 60 gr

(siang) - Minyak goreng - 195 ml
- Garam - 1 sdt - 3 gr
- Jeruk nipis - 2 gr
- ½ buah
 Nasi putih
- 1 prg - 300 gr

 Air putih - air - 2 gls - 375 ml

17.00  Roti coklat - 2 buah - 150 gr

(sore)  Singkong goring - Singkong - 3 ptong - 120 gr
- Minyak goreng
 Air putih - air -