FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN

LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UM

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN KESELAMATAN
DATA PEMERIKSAAN ¨
1. Hari / Tanggal : Rabu / 14 Juni 2017 6. Nama PO : PT Majoe Muda Mandiri / Cend
2. Lokasi : ✘ Terminal Pool Lainnya 7. Nomor Kendaraan : AE 7303 Ub
3. Nama Lokasi : Terminal Padangan 8. Nomor STUK : MN 4337 K
4. Nama Pengemudi : Dompo 9. Jenis Trayek : AKAP ✘

5. Umur : 36 Tahun 10. Trayek : Bojonegoro - Padangan - Ngaw

HASIL / SANKSI
I. UNSUR ADMINISTRASI
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DI
1. Kartu Uji / STUK Ada, berlaku Tdk berlaku
2. KP. Reguler Ada, berlaku Tdk berlaku
3. KP. Cadangan (untuk kendaraan cadangan) Ada, berlaku Tdk berlaku
4. SIM Pengemudi A Umum ✘ B1 Umum B2 Umum SIM tidak seseuai

HASIL / SANKSI
II. UNSUR TEKNIS UTAMA
DIIJINKAN OPERASIONAL DILARAN
A. SISTEM PENERANGAN
1. Lampu Utama Kendaraan
a. Dekat : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Jauh : Semua Menyala Tidak Menyala
2. Lampu Penunjuk Arah (Sein)
a. Depan : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua Menyala Tidak Menyala
3. Lampu Rem : Semua Menyala Tidak Menyala
4. Lampu Mundur : Semua Menyala Tidak Menyala
B. SISTEM PENGEREMAN
5. Kondisi Rem Utama : Berfungsi Tidak berfungsi
6. Kondisi Rem Parkir : Berfungsi Tidak berfungsi
C. BADAN KENDARAAN
7. Kondisi Kaca Depan : Baik Buruk
D. BAN
8. a. Kondisi Ban Depan : Semua Laik Tidak Laik
b. Kondisi Ban Belakang : Semua Laik Tidak Laik
E. PERLENGAKAPAN
9. Sabuk Keselamatan Pengemudi : Ada dan Fungsi Tidak Berfungsi / Tidak ad

HASIL / SANKSI
III. UNSUR TEKNIS PENUNJANG
DIIJINKAN OPERASIONAL PERINGA
A. PENGUKUR KECEPATAN
10. Pengukur Kecepatan : Ada dan berfungsi Tidak berfungsi
B. SISTEM PENERANGAN
11. Lampu Posisi
a. Depan : Semua menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua menyala Tidak Menyala
C. BADAN KENDARAAN
12. Kaca Spion : Ada dan berfungsi Tidak Sesuai
13. Penghapus Kaca (Wiper) : Ada Tidak Berfungsi
14. Klakson : Ada Tidak Berfungsi
D. KAPASITAS TEMPAT DUDUK
15. Jumlah Tempat Duduk Penumpang : Sesuai Tidak sesuai
E. PERLENGKAPAN KENDARAAN
16. Ban Cadangan : Ada dan laik Tidak Laik
17. Segitiga Pengaman : Ada Tidak ada
18. Dongkrak : Ada Tidak ada
19. Pembuka Roda : Ada Tidak ada
20. Lampu Senter : Ada Tidak Berfungsi
F. TANGGAP DARURAT
21. Pintu Darurat : Ada ✘ Tidak ada
✘
 ✘

22. Jendela Darurat : Ada ✘ Tidak ada

23. Alat Pemukul / Pemecah Kaca : Ada ✘ Tidak ada

KESIMPULAN
BERDASARKAN HASIL DIATAS, MAKA KENDARAAN TERSEBUT DINYATAKAN : Laik jalan
LAIK JALAN TIDAK LAIK JALAN CATAT
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
PERINGATAN / PERBAIKI DILARANG OPERASIONAL

Catatan : PENGEMUDI PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

Jika setiap unsur terdapat pelanggaran, maka sanksi
yang dikenakan adalah sanksi yang paling berat
Nama :
Nama : Dompo NIP :
INSPEKSI KESELAMATAN
TAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UMUM

000000

PT Majoe Muda Mandiri / Cendana

AE 7303 Ub ✘ Reguler Cadangan
MN 4337 K
AKDP Pariwisata MPU
Bojonegoro - Padangan - Ngawi PP
HASIL / SANKSI
TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik

HASIL / SANKSI
DILARANG OPERASIONAL

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Berfungsi / Tidak ada

HASIL / SANKSI
PERINGATAN / PERBAIKI

Tidak ada

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Laik jalan
CATATAN

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Darsono. SH
NIP.19651119 198703 1 005
 FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN
LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UM

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN KESELAMATAN
DATA PEMERIKSAAN ¨
1. Hari / Tanggal : Rabu / 14 Juni 2017 6. Nama PO : Gunung Mas
2. Lokasi : ✘ Terminal Pool Lainnya 7. Nomor Kendaraan : AE 7105 UB
3. Nama Lokasi : Terminal Padangan 8. Nomor STUK : MN 4359 K
4. Nama Pengemudi : Suwarno 9. Jenis Trayek : ✘ AKAP
5. Umur : 54 Tahun 10. Trayek : Ngawi - Padangan - Cepu PP
HASIL / SANKSI
I. UNSUR ADMINISTRASI
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DI
1. Kartu Uji / STUK Ada, berlaku Tdk berlaku
2. KP. Reguler Ada, berlaku Tdk berlaku
3. KP. Cadangan (untuk kendaraan cadangan) Ada, berlaku Tdk berlaku
4. SIM Pengemudi A Umum ✘ B1 Umum B2 Umum SIM tidak seseuai

HASIL / SANKSI
II. UNSUR TEKNIS UTAMA
DIIJINKAN OPERASIONAL DILARAN
A. SISTEM PENERANGAN
1. Lampu Utama Kendaraan
a. Dekat : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Jauh : Semua Menyala Tidak Menyala
2. Lampu Penunjuk Arah (Sein)
a. Depan : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua Menyala Tidak Menyala
3. Lampu Rem : Semua Menyala Tidak Menyala
4. Lampu Mundur : Semua Menyala Tidak Menyala
B. SISTEM PENGEREMAN
5. Kondisi Rem Utama : Berfungsi Tidak berfungsi
6. Kondisi Rem Parkir : Berfungsi Tidak berfungsi
C. BADAN KENDARAAN
7. Kondisi Kaca Depan : Baik Buruk
D. BAN
8. a. Kondisi Ban Depan : Semua Laik Tidak Laik
b. Kondisi Ban Belakang : Semua Laik Tidak Laik
E. PERLENGAKAPAN
9. Sabuk Keselamatan Pengemudi : Ada dan Fungsi Tidak Berfungsi / Tidak ad

HASIL / SANKSI
III. UNSUR TEKNIS PENUNJANG
DIIJINKAN OPERASIONAL PERINGA
A. PENGUKUR KECEPATAN
10. Pengukur Kecepatan : Ada dan berfungsi Tidak berfungsi
B. SISTEM PENERANGAN
11. Lampu Posisi
a. Depan : Semua menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua menyala Tidak Menyala
C. BADAN KENDARAAN
12. Kaca Spion : Ada dan berfungsi Tidak Sesuai
13. Penghapus Kaca (Wiper) : Ada Tidak Berfungsi
14. Klakson : Ada Tidak Berfungsi
D. KAPASITAS TEMPAT DUDUK
15. Jumlah Tempat Duduk Penumpang : Sesuai Tidak sesuai
E. PERLENGKAPAN KENDARAAN
16. Ban Cadangan : Ada dan laik Tidak Laik
17. Segitiga Pengaman : Ada Tidak ada
18. Dongkrak : Ada Tidak ada
19. Pembuka Roda : Ada Tidak ada
20. Lampu Senter : Ada Tidak Berfungsi
F. TANGGAP DARURAT
21. Pintu Darurat : Ada ✘ Tidak ada
✘
 ✘

22. Jendela Darurat : Ada ✘ Tidak ada

23. Alat Pemukul / Pemecah Kaca : Ada ✘ Tidak ada

KESIMPULAN
BERDASARKAN HASIL DIATAS, MAKA KENDARAAN TERSEBUT DINYATAKAN : Laik jalan
LAIK JALAN TIDAK LAIK JALAN CATAT
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
PERINGATAN / PERBAIKI DILARANG OPERASIONAL

Catatan : PENGEMUDI PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

Jika setiap unsur terdapat pelanggaran, maka sanksi
yang dikenakan adalah sanksi yang paling berat
Nama :
Suwarno NIP :
INSPEKSI KESELAMATAN
TAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UMUM

000000

Gunung Mas
AE 7105 UB ✘ Reguler Cadangan
MN 4359 K
AKDP Pariwisata MPU
Ngawi - Padangan - Cepu PP
HASIL / SANKSI
TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik

HASIL / SANKSI
DILARANG OPERASIONAL

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Berfungsi / Tidak ada

HASIL / SANKSI
PERINGATAN / PERBAIKI

Tidak ada

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Laik jalan
CATATAN

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Darsono. SH
NIP.19651119 198703 1 005
 FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN
LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UM

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN KESELAMATAN
DATA PEMERIKSAAN ¨
1. Hari / Tanggal : Rabu / 14 juni 2017 6. Nama PO : Majoe Muda Mandiri / Cendan
2. Lokasi : Terminal Pool Lainnya 7. Nomor Kendaraan : AE 7298 UB
3. Nama Lokasi : Terminal Padangan 8. Nomor STUK : MN 7327 K
4. Nama Pengemudi : Puji Narto 9. Jenis Trayek : AKAP ✘

5. Umur : 41 Tahun 10. Trayek : Ngawi - Padangan - Bojonegoro

HASIL / SANKSI
I. UNSUR ADMINISTRASI
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DI
1. Kartu Uji / STUK Ada, berlaku Tdk berlaku
2. KP. Reguler Ada, berlaku Tdk berlaku
3. KP. Cadangan (untuk kendaraan cadangan) Ada, berlaku Tdk berlaku
4. SIM Pengemudi A Umum ✘ B1 Umum B2 Umum SIM tidak seseuai

HASIL / SANKSI
II. UNSUR TEKNIS UTAMA
DIIJINKAN OPERASIONAL DILARAN
A. SISTEM PENERANGAN
1. Lampu Utama Kendaraan
a. Dekat : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Jauh : Semua Menyala Tidak Menyala
2. Lampu Penunjuk Arah (Sein)
a. Depan : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua Menyala Tidak Menyala
3. Lampu Rem : Semua Menyala Tidak Menyala
4. Lampu Mundur : Semua Menyala Tidak Menyala
B. SISTEM PENGEREMAN
5. Kondisi Rem Utama : Berfungsi Tidak berfungsi
6. Kondisi Rem Parkir : Berfungsi Tidak berfungsi
C. BADAN KENDARAAN
7. Kondisi Kaca Depan : Baik Buruk
D. BAN
8. a. Kondisi Ban Depan : Semua Laik Tidak Laik
b. Kondisi Ban Belakang : Semua Laik Tidak Laik
E. PERLENGAKAPAN
9. Sabuk Keselamatan Pengemudi : Ada dan Fungsi Tidak Berfungsi / Tidak ad

HASIL / SANKSI
III. UNSUR TEKNIS PENUNJANG
DIIJINKAN OPERASIONAL PERINGA
A. PENGUKUR KECEPATAN
10. Pengukur Kecepatan : Ada dan berfungsi Tidak berfungsi
B. SISTEM PENERANGAN
11. Lampu Posisi
a. Depan : Semua menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua menyala Tidak Menyala
C. BADAN KENDARAAN
12. Kaca Spion : Ada dan berfungsi Tidak Sesuai
13. Penghapus Kaca (Wiper) : Ada Tidak Berfungsi
14. Klakson : Ada Tidak Berfungsi
D. KAPASITAS TEMPAT DUDUK
15. Jumlah Tempat Duduk Penumpang : Sesuai Tidak sesuai
E. PERLENGKAPAN KENDARAAN
16. Ban Cadangan : Ada dan laik Tidak Laik
17. Segitiga Pengaman : Ada Tidak ada
18. Dongkrak : Ada Tidak ada
19. Pembuka Roda : Ada Tidak ada
20. Lampu Senter : Ada Tidak Berfungsi
F. TANGGAP DARURAT
21. Pintu Darurat : Ada ✘ Tidak ada
✘
 ✘

22. Jendela Darurat : Ada ✘ Tidak ada

23. Alat Pemukul / Pemecah Kaca : Ada ✘ Tidak ada

KESIMPULAN
BERDASARKAN HASIL DIATAS, MAKA KENDARAAN TERSEBUT DINYATAKAN : Laik jalan
LAIK JALAN TIDAK LAIK JALAN CATAT
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
PERINGATAN / PERBAIKI DILARANG OPERASIONAL

Catatan : PENGEMUDI PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

Jika setiap unsur terdapat pelanggaran, maka sanksi
yang dikenakan adalah sanksi yang paling berat
Nama :
Puji Narto NIP :
INSPEKSI KESELAMATAN
TAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UMUM

000000

Majoe Muda Mandiri / Cendana

AE 7298 UB ✘ Reguler Cadangan
MN 7327 K
AKDP Pariwisata MPU
Ngawi - Padangan - Bojonegoro PP
HASIL / SANKSI
TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik

HASIL / SANKSI
DILARANG OPERASIONAL

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Berfungsi / Tidak ada

HASIL / SANKSI
PERINGATAN / PERBAIKI

Tidak ada

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Laik jalan
CATATAN

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Darsono. SH
NIP.19651119 198703 1 005
 FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN
LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UM

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN KESELAMATAN
DATA PEMERIKSAAN ¨
1. Hari / Tanggal : Rabu / 14 Juni 2017 6. Nama PO : PT Delima Indah Sejati
2. Lokasi : ✘ Terminal Pool Lainnya 7. Nomor Kendaraan : S 7572 UA
3. Nama Lokasi : Terminal Padangan 8. Nomor STUK : JKT 765538
4. Nama Pengemudi : Samsuri 9. Jenis Trayek : AKAP
5. Umur : 57 Tahun 10. Trayek : Bojonegoro - Kalitidu _ Padang
HASIL / SANKSI
I. UNSUR ADMINISTRASI
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DI
1. Kartu Uji / STUK Ada, berlaku Tdk berlaku
2. KP. Reguler Ada, berlaku Tdk berlaku
3. KP. Cadangan (untuk kendaraan cadangan) Ada, berlaku Tdk berlaku
4. SIM Pengemudi A Umum ✘ B1 Umum B2 Umum SIM tidak seseuai

HASIL / SANKSI
II. UNSUR TEKNIS UTAMA
DIIJINKAN OPERASIONAL DILARAN
A. SISTEM PENERANGAN
1. Lampu Utama Kendaraan
a. Dekat : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Jauh : Semua Menyala Tidak Menyala
2. Lampu Penunjuk Arah (Sein)
a. Depan : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua Menyala Tidak Menyala
3. Lampu Rem : Semua Menyala Tidak Menyala
4. Lampu Mundur : Semua Menyala Tidak Menyala
B. SISTEM PENGEREMAN
5. Kondisi Rem Utama : Berfungsi Tidak berfungsi
6. Kondisi Rem Parkir : Berfungsi Tidak berfungsi
C. BADAN KENDARAAN
7. Kondisi Kaca Depan : Baik Buruk
D. BAN
8. a. Kondisi Ban Depan : Semua Laik Tidak Laik
b. Kondisi Ban Belakang : Semua Laik Tidak Laik
E. PERLENGAKAPAN
9. Sabuk Keselamatan Pengemudi : Ada dan Fungsi Tidak Berfungsi / Tidak ad

HASIL / SANKSI
III. UNSUR TEKNIS PENUNJANG
DIIJINKAN OPERASIONAL PERINGA
A. PENGUKUR KECEPATAN
10. Pengukur Kecepatan : Ada dan berfungsi Tidak berfungsi
B. SISTEM PENERANGAN
11. Lampu Posisi
a. Depan : Semua menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua menyala Tidak Menyala
C. BADAN KENDARAAN
12. Kaca Spion : Ada dan berfungsi Tidak Sesuai
13. Penghapus Kaca (Wiper) : Ada Tidak Berfungsi
14. Klakson : Ada Tidak Berfungsi
D. KAPASITAS TEMPAT DUDUK
15. Jumlah Tempat Duduk Penumpang : Sesuai Tidak sesuai
E. PERLENGKAPAN KENDARAAN
16. Ban Cadangan : Ada dan laik Tidak Laik
17. Segitiga Pengaman : Ada Tidak ada
18. Dongkrak : Ada Tidak ada
19. Pembuka Roda : Ada Tidak ada
20. Lampu Senter : Ada Tidak Berfungsi
F. TANGGAP DARURAT
21. Pintu Darurat : Ada ✘ Tidak ada
✘
 ✘

22. Jendela Darurat : Ada ✘ Tidak ada

23. Alat Pemukul / Pemecah Kaca : Ada ✘ Tidak ada

KESIMPULAN
BERDASARKAN HASIL DIATAS, MAKA KENDARAAN TERSEBUT DINYATAKAN : Laik jalan
LAIK JALAN TIDAK LAIK JALAN CATAT
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
PERINGATAN / PERBAIKI DILARANG OPERASIONAL

Catatan : PENGEMUDI PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

Jika setiap unsur terdapat pelanggaran, maka sanksi
yang dikenakan adalah sanksi yang paling berat
Nama :
Samsuri NIP :
INSPEKSI KESELAMATAN
TAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UMUM

000000

PT Delima Indah Sejati

S 7572 UA ✘ Reguler Cadangan
JKT 765538
AKDP Pariwisata ✘ MPU
Bojonegoro - Kalitidu _ Padangan
HASIL / SANKSI
TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik

HASIL / SANKSI
DILARANG OPERASIONAL

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Berfungsi / Tidak ada

HASIL / SANKSI
PERINGATAN / PERBAIKI

Tidak ada

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Laik jalan
CATATAN

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Darsono. SH
NIP.19651119 198703 1 005
 FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN
LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UM

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN KESELAMATAN
DATA PEMERIKSAAN ¨
1. Hari / Tanggal : Rabu / 14 Juni 2017 6. Nama PO : PT Jaya Utama
2. Lokasi : Terminal Pool Lainnya 7. Nomor Kendaraan : L 7046 UY
3. Nama Lokasi : Terminal Padangan 8. Nomor STUK : SB 167136 K
4. Nama Pengemudi : Usmadjid 9. Jenis Trayek : ✘ AKAP
5. Umur : 62 Tahun 10. Trayek : Cepu - Bojonegoro - Surabaya -
HASIL / SANKSI
I. UNSUR ADMINISTRASI
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DI
1. Kartu Uji / STUK Ada, berlaku Tdk berlaku
2. KP. Reguler Ada, berlaku Tdk berlaku
3. KP. Cadangan (untuk kendaraan cadangan) Ada, berlaku Tdk berlaku
4. SIM Pengemudi A Umum ✘ B1 Umum B2 Umum SIM tidak seseuai

HASIL / SANKSI
II. UNSUR TEKNIS UTAMA
DIIJINKAN OPERASIONAL DILARAN
A. SISTEM PENERANGAN
1. Lampu Utama Kendaraan
a. Dekat : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Jauh : Semua Menyala Tidak Menyala
2. Lampu Penunjuk Arah (Sein)
a. Depan : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua Menyala Tidak Menyala
3. Lampu Rem : Semua Menyala Tidak Menyala
4. Lampu Mundur : Semua Menyala Tidak Menyala
B. SISTEM PENGEREMAN
5. Kondisi Rem Utama : Berfungsi Tidak berfungsi
6. Kondisi Rem Parkir : Berfungsi Tidak berfungsi
C. BADAN KENDARAAN
7. Kondisi Kaca Depan : Baik Buruk
D. BAN
8. a. Kondisi Ban Depan : Semua Laik Tidak Laik
b. Kondisi Ban Belakang : Semua Laik Tidak Laik
E. PERLENGAKAPAN
9. Sabuk Keselamatan Pengemudi : Ada dan Fungsi Tidak Berfungsi / Tidak ad

HASIL / SANKSI
III. UNSUR TEKNIS PENUNJANG
DIIJINKAN OPERASIONAL PERINGA
A. PENGUKUR KECEPATAN
10. Pengukur Kecepatan : Ada dan berfungsi Tidak berfungsi
B. SISTEM PENERANGAN
11. Lampu Posisi
a. Depan : Semua menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua menyala Tidak Menyala
C. BADAN KENDARAAN
12. Kaca Spion : Ada dan berfungsi Tidak Sesuai
13. Penghapus Kaca (Wiper) : Ada Tidak Berfungsi
14. Klakson : Ada Tidak Berfungsi
D. KAPASITAS TEMPAT DUDUK
15. Jumlah Tempat Duduk Penumpang : Sesuai Tidak sesuai
E. PERLENGKAPAN KENDARAAN
16. Ban Cadangan : Ada dan laik Tidak Laik
17. Segitiga Pengaman : Ada Tidak ada
18. Dongkrak : Ada Tidak ada
19. Pembuka Roda : Ada Tidak ada
20. Lampu Senter : Ada Tidak Berfungsi
F. TANGGAP DARURAT
21. Pintu Darurat : Ada ✘ Tidak ada
✘
 ✘

22. Jendela Darurat : Ada ✘ Tidak ada

23. Alat Pemukul / Pemecah Kaca : Ada ✘ Tidak ada

KESIMPULAN
BERDASARKAN HASIL DIATAS, MAKA KENDARAAN TERSEBUT DINYATAKAN : Laik jalan
LAIK JALAN TIDAK LAIK JALAN CATAT
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
PERINGATAN / PERBAIKI DILARANG OPERASIONAL

Catatan : PENGEMUDI PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

Jika setiap unsur terdapat pelanggaran, maka sanksi
yang dikenakan adalah sanksi yang paling berat
Nama :
Usmadjid NIP :
INSPEKSI KESELAMATAN
TAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UMUM

000000

PT Jaya Utama
L 7046 UY Reguler ✘ Cadangan
SB 167136 K
AKDP Pariwisata MPU
Cepu - Bojonegoro - Surabaya - Mal;ang PP
HASIL / SANKSI
TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik

HASIL / SANKSI
DILARANG OPERASIONAL

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Berfungsi / Tidak ada

HASIL / SANKSI
PERINGATAN / PERBAIKI

Tidak ada

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Laik jalan
CATATAN

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Darsono. SH
NIP.19651119 198703 1 005
 FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN
LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UM

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN KESELAMATAN
DATA PEMERIKSAAN ¨
1. Hari / Tanggal : Rabu / 14 Juni 2017 6. Nama PO : PT Majoe Muda Mandiri / Cend
2. Lokasi : Terminal Pool Lainnya 7. Nomor Kendaraan : AE 7307 UB
3. Nama Lokasi : Terminal Padangan 8. Nomor STUK : MN 4335 K
4. Nama Pengemudi : Zaenal Arifin 9. Jenis Trayek : AKAP ✘

5. Umur : 58 Tahun 10. Trayek : Ngawio - Padangan - Bojonego

HASIL / SANKSI
I. UNSUR ADMINISTRASI
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DI
1. Kartu Uji / STUK Ada, berlaku Tdk berlaku
2. KP. Reguler Ada, berlaku Tdk berlaku
3. KP. Cadangan (untuk kendaraan cadangan) Ada, berlaku Tdk berlaku
4. SIM Pengemudi A Umum ✘ B1 Umum B2 Umum SIM tidak seseuai

HASIL / SANKSI
II. UNSUR TEKNIS UTAMA
DIIJINKAN OPERASIONAL DILARAN
A. SISTEM PENERANGAN
1. Lampu Utama Kendaraan
a. Dekat : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Jauh : Semua Menyala Tidak Menyala
2. Lampu Penunjuk Arah (Sein)
a. Depan : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua Menyala Tidak Menyala
3. Lampu Rem : Semua Menyala Tidak Menyala
4. Lampu Mundur : Semua Menyala Tidak Menyala
B. SISTEM PENGEREMAN
5. Kondisi Rem Utama : Berfungsi Tidak berfungsi
6. Kondisi Rem Parkir : Berfungsi Tidak berfungsi
C. BADAN KENDARAAN
7. Kondisi Kaca Depan : Baik Buruk
D. BAN
8. a. Kondisi Ban Depan : Semua Laik Tidak Laik
b. Kondisi Ban Belakang : Semua Laik Tidak Laik
E. PERLENGAKAPAN
9. Sabuk Keselamatan Pengemudi : Ada dan Fungsi Tidak Berfungsi / Tidak ad

HASIL / SANKSI
III. UNSUR TEKNIS PENUNJANG
DIIJINKAN OPERASIONAL PERINGA
A. PENGUKUR KECEPATAN
10. Pengukur Kecepatan : Ada dan berfungsi Tidak berfungsi
B. SISTEM PENERANGAN
11. Lampu Posisi
a. Depan : Semua menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua menyala Tidak Menyala
C. BADAN KENDARAAN
12. Kaca Spion : Ada dan berfungsi Tidak Sesuai
13. Penghapus Kaca (Wiper) : Ada Tidak Berfungsi
14. Klakson : Ada Tidak Berfungsi
D. KAPASITAS TEMPAT DUDUK
15. Jumlah Tempat Duduk Penumpang : Sesuai Tidak sesuai
E. PERLENGKAPAN KENDARAAN
16. Ban Cadangan : Ada dan laik Tidak Laik
17. Segitiga Pengaman : Ada Tidak ada
18. Dongkrak : Ada Tidak ada
19. Pembuka Roda : Ada Tidak ada
20. Lampu Senter : Ada Tidak Berfungsi
F. TANGGAP DARURAT
21. Pintu Darurat : Ada ✘ Tidak ada
✘
 ✘

22. Jendela Darurat : Ada ✘ Tidak ada

23. Alat Pemukul / Pemecah Kaca : Ada ✘ Tidak ada

KESIMPULAN
BERDASARKAN HASIL DIATAS, MAKA KENDARAAN TERSEBUT DINYATAKAN : Laik jalan
LAIK JALAN TIDAK LAIK JALAN CATAT
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
PERINGATAN / PERBAIKI DILARANG OPERASIONAL

Catatan : PENGEMUDI PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR

Jika setiap unsur terdapat pelanggaran, maka sanksi
yang dikenakan adalah sanksi yang paling berat
Nama :
Zaenal Arifin NIP :
INSPEKSI KESELAMATAN
TAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UMUM

000000

PT Majoe Muda Mandiri / Cendana

AE 7307 UB ✘ Reguler Cadangan
MN 4335 K
AKDP Pariwisata MPU
Ngawio - Padangan - Bojonegoro PP
HASIL / SANKSI
TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik

HASIL / SANKSI
DILARANG OPERASIONAL

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Berfungsi / Tidak ada

HASIL / SANKSI
PERINGATAN / PERBAIKI

Tidak ada

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Laik jalan
CATATAN

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Darsono. SH
NIP.19651119 198703 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI JAWA TIMUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS LALU LINTAS ANGKUTAN JALAN LAMONGAN
JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 156 LAMONGAN TELP. ( 0322 ) 321345

FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN

LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UMUM
DATA PEMERIKSAAN ¨
1. Hari / Tanggal : 6. Nama PO :
2. Lokasi : ✘ Terminal Pool Lainnya 7. Nomor Kendaraan :
3. Nama Lokasi : Padangan 8. Nomor STUK :
4. Nama Pengemudi : 9. Jenis Trayek : AKAP
5. Umur : Tahun 10. Trayek :
HASIL / SANKSI
I. UNSUR ADMINISTRASI
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DI
1. Kartu Uji / STUK Ada, berlaku Tdk berlaku
2. KP. Reguler Ada, berlaku Tdk berlaku
3. KP. Cadangan (untuk kendaraan cadangan) Ada, berlaku Tdk berlaku
4. SIM Pengemudi A Umum B1 Umum B2 Umum SIM tidak seseuai

HASIL / SANKSI
II. UNSUR TEKNIS UTAMA
DIIJINKAN OPERASIONAL DILARAN
A. SISTEM PENERANGAN
1. Lampu Utama Kendaraan
a. Dekat : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Jauh : Semua Menyala Tidak Menyala
2. Lampu Penunjuk Arah (Sein)
a. Depan : Semua Menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua Menyala Tidak Menyala
3. Lampu Rem : Semua Menyala Tidak Menyala
4. Lampu Mundur : Semua Menyala Tidak Menyala
B. SISTEM PENGEREMAN
5. Kondisi Rem Utama : Berfungsi Tidak berfungsi
6. Kondisi Rem Parkir : Berfungsi Tidak berfungsi
C. BADAN KENDARAAN
7. Kondisi Kaca Depan : Baik Buruk
D. BAN
8. a. Kondisi Ban Depan : Semua Laik Tidak Laik
b. Kondisi Ban Belakang : Semua Laik Tidak Laik
E. PERLENGAKAPAN
9. Sabuk Keselamatan Pengemudi : Ada dan Fungsi Tidak Berfungsi / Tidak ad

HASIL / SANKSI
III. UNSUR TEKNIS PENUNJANG
DIIJINKAN OPERASIONAL PERINGA
A. PENGUKUR KECEPATAN
10. Pengukur Kecepatan : Ada dan berfungsi Tidak berfungsi
B. SISTEM PENERANGAN
11. Lampu Posisi
a. Depan : Semua menyala Tidak Menyala
b. Belakang : Semua menyala Tidak Menyala
C. BADAN KENDARAAN
12. Kaca Spion : Ada dan berfungsi Tidak Sesuai
13. Penghapus Kaca (Wiper) : Ada Tidak Berfungsi
14. Klakson : Ada Tidak Berfungsi
D. KAPASITAS TEMPAT DUDUK
15. Jumlah Tempat Duduk Penumpang : Sesuai Tidak sesuai
E. PERLENGKAPAN KENDARAAN
16. Ban Cadangan : Ada dan laik Tidak Laik
17. Segitiga Pengaman : Ada Tidak ada
18. Dongkrak : Ada Tidak ada
19. Pembuka Roda : Ada Tidak ada
20. Lampu Senter : Ada Tidak Berfungsi
F. TANGGAP DARURAT
 21. Pintu Darurat : Ada Tidak ada
22. Jendela Darurat : Ada Tidak ada
23. Alat Pemukul / Pemecah Kaca : Ada Tidak ada

KESIMPULAN
BERDASARKAN HASIL DIATAS, MAKA KENDARAAN TERSEBUT DINYATAKAN :
LAIK JALAN TIDAK LAIK JALAN CATAT
✘ DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
PERINGATAN / PERBAIKI DILARANG OPERASIONAL

Catatan : PENGEMUDI PEMERIKSA PENGUJI KENDARAA

Jika setiap unsur terdapat pelanggaran, maka sanksi KENDARAAN BERMOTOR
yang dikenakan adalah sanksi yang paling berat
 PROVINSI JAWA TIMUR
GAN PROVINSI JAWA TIMUR
U LINTAS ANGKUTAN JALAN LAMONGAN
O. 156 LAMONGAN TELP. ( 0322 ) 321345

000001

Reguler Cadangan

AKDP Pariwisata MPU

HASIL / SANKSI
TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik
Tdk ada Tdk Sesuai Fisik

HASIL / SANKSI
DILARANG OPERASIONAL

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Berfungsi / Tidak ada

HASIL / SANKSI
PERINGATAN / PERBAIKI

Tidak ada

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
 CATATAN

PENGUJI KENDARAAN PENYIDIK PEGAWAI NEGERI

BERMOTOR SIPIL

D A R S O N O.SH
NIP.19651119 198703 1 005