SURATKETERANGAN KELUARGA

NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini dengan menerangkan bahwa:

Nama : FLORA SITANGGANG, SKM

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : MEDAN / 10 SEPTEMBER 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No.KTP / Pengenal : 1211015009630002
ALAMAT : JL. AIR BERSIH 143- A KECAMATAN : SIDIKALANG
KABUPATEN : DAIRI PROVINSI : SUMATERA UTARA

Dan benar dan mempunyai sebagai:

A. SUAMI YANG SAH
KELAHIRAN PERKAWINAN KET.
NO NAMA TGL/BLN/THN TEMPAT TGL/BLN/ TEMPAT
THN
1 CINTA 30/06/1956 KUTABUNGA 10-10-1986 SIDIKALANG MENINGGAL
DAME
PINEM

B. ANAK SENDIRI

LAHIR DARI
TEMPAT TANGGAL PERKAWINAN
NO NAMA KET.
LAHIR LAHIR DENGAN NAMA
AYAH/IBU
1 ROULY FEBRINA MEDAN 26-02-1987 FLORA/CINTA
S.PINEM
2 RAYMOND JHONY MEDAN 16-06-1988 FLORA/CINTA
CHRISTY PINEM
3 IRMA NOVITA PINEM MEDAN 09-06-1997 FLORA/CINTA
Susunan keluarga ini adalah sesuai dengan kartu induk keluarga No.1211010909150003Dari pegawai
yang bersangkutan.

CAMAT KEPALA DESA LUMBAN TORUAN

LAE PARIRA KECAMATAN LAE PARIRA

NELSON SARAGIH, S.IP PANAHATAN SIHOMBING

PEMBINA
NIP. 19631105 198510 1 001
YANG BERSANGKUTAN

FLORA SITANGGANG, SKM