NAMA MAHASISWA : GADING PRADIFA INDIRWANTO

NIM : 113022023B0007
MATA KULIAH : UAS ASURANSI KESEHATAN

SOAL

BUAT ANALISIS PROSES KLAIM ASURANSI KOMERSIAL VS SOCIAL DI FASYANKES

MASING MASING UNTUK FKTL ?

JAWAB

Analisis proses klaim asuransi komersial dan asuransi sosial di fasilitas kesehatan (fasyankes)
Tingkat lanjut masing-masing memiliki beberapa perbedaan, terutama terkait dengan prosedur
dan persyaratan yang berlaku.
Berikut ini adalah perbandingan antara keduanya:

KLAIM ASURANSI KOMERSIAL DI FASILITAS KESEHATAN

1. Proses Pendaftaran Pasien
Pasien biasanya diminta untuk memberikan informasi asuransi saat mendaftar di fasyankes.
Data asuransi harus diverifikasi dan diproses sebelum klaim dapat diajukan.
2. Sistem Pembayaran
Fasyankes akan menagih langsung perusahaan asuransi komersial untuk biaya layanan yang
diberikan kepada pasien. Pasien mungkin masih memiliki tanggungan biaya tunai atau co-
payment sesuai dengan polis asuransi mereka.
3. Persetujuan Klaim
Fasyankes harus memastikan bahwa layanan yang disediakan sesuai dengan cakupan polis
asuransi komersial. Klaim biasanya harus disetujui sebelum pembayaran dilakukan oleh
perusahaan asuransi.
4. Proses Administrasi
Mungkin perlu melibatkan staf administrasi tambahan untuk menangani klaim asuransi
komersial. Mereka harus memastikan bahwa dokumen klaim diajukan dengan benar dan
lengkap.
5. Waktu Penyelesaian Klaim
Proses klaim asuransi komersial mungkin memerlukan waktu yang lebih singkat untuk
diproses dan diselesaikan karena fasyankes biasanya memiliki sistem dan prosedur yang
terstruktur untuk mengelola klaim asuransi komersial.

KLAIM
ASURANSI
KOMERSIAL
5. Waktu
Penyelesaian 1. Pendaftaran Pasien
Klaim

4. Proses 2. Sistem
Administrasi Pembayaran

3. Persetujuan
Klaim

KLAIM ASURANSI SOSIAL DI FASILITAS KESEHATAN

1. Pendaftaran Pasien
Pasien juga diminta untuk memberikan informasi asuransi sosial saat mendaftar di fasyankes
dan tergantung pada program asuransi sosialnya.
2. Pembayaran
Pembayaran atas layanan kesehatan mungkin akan dilakukan langsung oleh program asuransi
sosial kepada fasyankes, atau pasien mungkin diminta untuk membayar sejumlah kecil biaya
pendaftaran.
3. Persyaratan Khusus
Fasyankes harus memastikan bahwa layanan yang mereka berikan memenuhi persyaratan
khusus yang ditetapkan oleh program asuransi sosial, seperti daftar layanan yang dicakup dan
kriteria eligibilitas.
4. Proses Klaim dan Verifikasi
Klaim asuransi sosial biasanya harus diajukan oleh fasyankes kepada badan asuransi sosial
setelah layanan diberikan. Proses verifikasi klaim mungkin memerlukan waktu lebih lama
karena dokumen dan persyaratan yang lebih ketat.
5. Komunikasi dengan Pemegang Polis
Fasyankes mungkin juga perlu berkomunikasi dengan pemegang polis asuransi sosial untuk
memastikan bahwa semua informasi yang diperlukan diberikan dan klaim diajukan dengan
benar.
6. Waktu Penyelesaian Klaim
Proses klaim asuransi sosial mungkin memerlukan waktu lebih lama untuk diproses dan
disetujui oleh badan asuransi sosial, tergantung pada proses klaim dan kebijakan administratif
yang berlaku.

6. Waktu
1. Pendaftaran
Penyelesaian
Pasien
Klaim

KLAIM
5. Komunikasi dengan 2.
Pemegang Polis ASURANSI Pembayaran
SOSIAL

4. Proses 3.
Klaim dan Persyaratan
Verifikasi Khusus