PEMUDA PANCA MARGA

MARKAS CABANG – JAKARA PUSAT

Sekretariat : MAKODIM 0501 JP/BS LT III
Jl. Angkasa Blok B Kav. 11 Kemayoran Jakarta Pusat
Phone :0819 32 72 8000, 0857 18 77 8000, 0821 37 51 8000, 6586 5955

PRAKTEK KLAIM
108

EXCLUSIVE TUTORIAL

AAMAI - EXAMINATION

108 PRAKTEK KLAIM 1

 BAB I PERATURAN BERKAITAN KLAIM ASURANSI

Peraturan FSA Kode PRIN

1. Integritas
Pendekatan dan tujuan FSA
2. Keterampilan
FSA independen 3. Manajemen risiko
Tujuan uatama FSA: 4. Sumber daya keuangani.
Mempertahankan kepercayaan 5. Perilaku pasar
Mempromosikan pemahaman
6. Kepentingan pelanggan
Perlindungan bagi konsumen.
Mmengurangi kejahatan keuangan ICOBS 7. Kebutuhan informasi
ICOBS 8 8. Mengelola konflik
Entitas asuransi harus: 9. kesesuaian saran
Penangan klaim cepat dan adil
Prinsip 1, 2, 6, 7, 8, 9 Memberikan bimbingan yang wajar 10.Perlindungan Aset nasabah
Memperlakukan pelanggan secara Adil Tidak masuk akal menolak klaim 11.Regulator
Dampak pada penanganan klaim menyelesaikan klaim segera

Pelatihan dan kompetensi

FSA untuk menangani klaim. Prinsip 2
• Karyawan kompeten
• kompeten untuk pekerjaan
Lembar Fakta FSA pada Penanganan klaim • tepat diawasi
agen outsourcing dan administrator pihak ketiga • Kompetensi berkala direview
Mengelola konflik kepentingan • Tingkat kompetensi sesuai bisnis

Praktek Klaim Adil Di AS

Yurisdiksi Non-Inggris aturan dimana beroperasi Kode Praktik Asuransi Umum di Australia
Penanganan klaim non-Inggris

108 PRAKTEK KLAIM 2

 BAB 2 MENENTUKAN ADANYA JAMINAN

Proses penanganan klaim : Schedule :

Struktur dari Polis
• klaim tercakup dalam term dan kondisi? • Nomor Polis nomor / Nomor sertifikat
• Schedule
• Klaim pihak ketiga tanggung jawab tertanggung? • Entitas tertanggung
• klausul Mengasuransikan
• Berapa nilai dari klaim • Bisnis tertanggung
• Definisi
• Properti tertanggung
• Batas Indemnity / sum insured
• Alamat tertanggung
• Deductible / Excess
• Periode asuransi
• Perluasan
Penerapan kondisi Polis • Batas Polis / nilai pertanggungan
• Pengecualian
• Deductible / excess
• Kondisi
• Premi
• Interpretasi
• Batas-batas wilayah
Situasi khusus - 'slip • Hukum Pemerintahan dan perselisihan
• Proposal
• Keluhan Pemegang Polis
• Endorsement
Klausa Asuransi
Perbedaan Claim Made dan Losses occuring
• Wording Kejadian / kerugian yang terjadi Pengecualian :
Claims made and losses occurring • Wording Claim made • Jaminan spesifik
• Asuransi lain
• Kerugian bukan kebetulan
Kasus Kerusakan Laten • Tindakan disengaja
• Ketidakjujuran dan penipuan
Contoh wording • Denda Pidana dan hukuman
Claim made • Kontaminasi
Tipe wording untuk setiap lines bisnis
Klaim dibuat selama periode • situasi sudah diketahui
Kelas basis Dasar jaminan
Occurance
Property Occurance
Insiden terjadi selama periode
Business Interuption Occurance
Employers liability Occurance
Public liability Occurance
Product liability Occurance atau claim made
Kondisi Notifikasi Product recall Claim made
Personal Insurance Occurance
Marine hull Occurance
Marine cargo Occurance
Polis Claim Made dan keadaan Notifikasi
Marine liability Occurance atau claim made
sesegera memberitahu secara tertulis
Profesional indemnity Claim made
Motor Occurance
Financial intitution Claim Made
Director & Officer Claim Made
108 PRAKTEK KLAIM 3
 BAB 3 PENERAPAN PRINSIP – PRINSIP HUKUM

Insurable interest

Pembentukan kontrak

Utmost good faith • Positive duty of disclure

• Mispresentation

Pelepasan (waiver) dan estoppel

Indemnity

bertanggung jawab proxima disebabkan peril diasuransikan,

Proximate cause
tidak bertanggung jawab tidak proxima disebabkan peril diasuransikan

Warranties • Berkaitan dengan fakta-fakta masa lalu

• Berkaitan dengan fakta saat ini
• Berkaitan dengan keadaan berlanjut

Kondisi

Peril Independen
Pengecualian Peril Interdepedensi. (kombinasi)

Dampak penipuan

Perubahan masa depan

108 PRAKTEK KLAIM 4

 BAB 4 PENTINGNYA DAN PENGGUNAAN INFORMASI KLAIM

Umpan balik Underwrting

Informasi Klaim Bentuk formulir klaim
Cadangan klaim(kasus)
Informasi Akuntansi • Nama tertanggung.
Informasi Reasuransi • Jumlah polis atau referensi
Informasi Manajemen • Tanggal, waktu dan tempat kejadian
Hubungan Pelanggan • Apa yang terjadi.
• kerusakan yang diderita
• Tanda tangan
Informasi dari tertanggung Informasi untuk memverifikasi klaim
• Tanggal notifikasi
Penggunaan formulir klaim
• Identitas tertanggung
• Periode polis
Informasi Relevan dengan kontrak • kondisi polis telah dipenuhi
• Penyebab kerugian / peril dijamin, dan
• pelanggaran kondisi atau warranty

penasihat dan ahli
informasi klaim untuk underwriting
Liability tertanggung
Peran broker atau perantara
Penasihat dan ahli Eksterna l • Mengawasi perbaikan
• memperbaharui cover
• fakta material yang salah / dirahasiakan,
• menangani tertanggung dengan cara lain.
loss adjuster
• Menyelidiki penyebab kerugian
• Memberi nasihat
• Bekerja sama dengan tertanggung
• Menegosiasikan penyelesaian

penasihat dan ahli internal Pengacara :

• Memberikan nasihat tentang coverage
• Menunjukkan cadangan klaim liability
• Memberikan nasihat tentang liability
Untuk klaim properti : klaim cedera pribadi • Mengambil alih dan mempertahankan klaim
• Surveyor (klaim subsidence) - Dokter (diagnosis dan prognosis)
• Akuntan / akuntan forensik - Akuntan (rugi laba)
• Peneliti Kebakaran. - Rehabilitasi spesialis, dan
- Pengacara
108 PRAKTEK KLAIM 5
 BAB 4 LANJUTAN
• pembelaan kepada tertanggung
Opini Legal • rekomendasi untuk klaim

• Membantu mengevaluasi klaim

Pendapat Ahli
• Bagian dari proses litigasi
Hukum hak istimewa
• Saran hukum
• Litigasi

108 PRAKTEK KLAIM 6

 BAB 5 MENENTUKAN BESARNYA INDEMNITY
Underinsurance
Penerapan yang membatasi polis
dan Average

Sum Insured / Limit liability Batas polis lain Keterbatasan dan pembatasan
Indemnity
Barang Berharga • Excess
Inner Limit polis • Franchis dan
Klausul set and pair • deductible

Perjanjian Pasar
Membangun klaim kuantum Tidak ada perselisihan
Hemat biaya

Subrogasi Kontribusi Salvage dan Abandonment

Pengoperasian
• Telah pulih dua kali
• Atas nama tertanggung
• Kehilangan seluruh
• Hak subrogasi timbul
Berbagi recovery
Pembayaran Ex gratia
Subrogasi, Abandonment dan Salvage
Pengabaian Kontrak (contratual Waiver)
Dua atau lebih polis Indemnity • Abandonment: tindakan menyerah
menjamin subyek kerugian sama • Salvage: hak mengambil alih.
menjamin peril sama
menjamin kepentingan yang sama
Polis masing-masing bertanggung jawab
Bagiannya secara proporsional
Dasar kontribusi
• Metode liability maksimum,
• Metode liability independen

108 PRAKTEK KLAIM 7

 BAB 6 SUMBER LIABILITY SIPIL

Tort
Statue Hukum Pidana
• Negligence
• Nuisance
Hukum Sipil • Breach of satutory duty
sumber hukum perdata: • Aturan dalam Rylands v Fletcher (1868)
• customs • Strict liability
• common law, dan • Defamation
• statue / statue

kontrak : perjanjian menimbulkan liabiliti

Menetapkan liabiliti Kontrak dan Tort
Tanggung jawab pembuktian dan res Ipsa loquitur
Contributory Negligence • di bawah kontrol langsung
• terjadi tanpa Negligence

Negligence

Duty of care Hubungan sebab dan akibat Kasus khusus

• Trespass Duty of care • Novus actus interveniens • Negligence salah saji
• Standar pengetahuan dan praktek • Kerusakan Keterpencilan • Kerugian ekonomi
• Kemungkinan dan gravitasi cedera • Pengecualian • Kerusakan Psychiatric
• Relevansi biaya • Impecuniosity • Stres Kerja
• Aktivitas Diinginkan
• Otoritas Publik

Defence mujarab
Nuisance Consent
Prescription
• publik Private Nuisance Pembelaan Statutory Authority
• private, Siapa yang bisa menuntut? Defence gagal
Siapa yang bisa dituntut? • Penggugat datang
• Statue,
• Penghuni • Manfaat Umum
• Pencipta Nuisance • Keterampilan cukup
TRESPASS • Pemilik • Tindakan Contributory

108 PRAKTEK KLAIM 8

 BAB 6 LANJUTAN 1
Hewan
Polusi Bailees
Breach of satutory duty Operator umum
Hotel
Pembelaan Otoritas Highway Aturan dalam Rylands v Fletcher
• Volenti non fit injuria Pedoman adalah: Pembelaan
• Karakter Highway • Staturory Authority
• Tindakan pihak ketiga, dan
• Standar pemeliharaan • Consent
• Contributory Negligence • Common benefit
• Keadaan perbaikan wajar
• Pemberitahuan peringatan. • Contributory Negligence
• Act of Stranger
Strict liability • Act of God
Liabiliti untuk melarikan diri
Defence : Vicarious liability
• Act of God • Majikan / karyawan
• Bertindak dari pihak ketiga • Prinsipal / agen
• Persetujuan Negligence dan • Prinsipal / kontraktor independen Liabiliti pada Tresspaser
• Act of the queen enemis • mitra. Liabiliti pemilik, vendor dan kontraktor
• Duty of care pemilik
• Pengunjung
Liabiliti atas tindakan orang lain liabiliti Langsung • Orang di Highway / tetangga
Kontraktor dan vendor
Country side and Right Way Act 200
Penghuni dan pemilik

Hukum dan ketentuan tersirat

Kontraktual liabiliti
Hukum dan penyangkalan
Kontrak Interpretasi
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Ketentuan Kontrak Tidak Sehat UU 1977
Statue spesifik terhadap liabiliti pengusaha
Tugas majikan Ketentuan Tidak Sehat Kontrak Konsumen 1994
• Sistem kerja Aman
• Pabrik Aman dan Sesuai
• Mengidentifikasi bahaya bagi kesehatan • Pakaian pelindung
• Mengevaluasi • Pelatihan dan supervisi
• Menghilangkannya • Penilaian risiko
• merancang praktek kerja

108 PRAKTEK KLAIM 9

 BAB 6 LANJUTAN 2
Kerugian Legislasi publik
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Statue 1974
Perlindungan Konsumen UU 1987
Lingkungan
• Lingkungan Act 1995
• Petunjuk Lingkungan Liabiliti
• Liability Lingkungan dan asuransi
Produk yang cacat
• Sale of Good Act 1979
• Perjanjian Ekspres
• Pasokan jual Barang Act 1994
• Product Right Directive 1985
• Perlindungan Konsumen UU 1987

Defamation
Libel
pernyataan palsu
Slinder

108 PRAKTEK KLAIM 10

 BAB 7 GENERAL DEFENCE DAN LIMITATION

• Inevitable accident (bukan kesalahan)

• vis mayor - act of God
Defence Umum • Emergency / necessity
• volenti non fit injuria, (bersedia)
• ex turpi causa (tidak ada keuntungan
• Defence Pribadi (
• Statutory Authority
• Accord dan kepuasan • Perusahaan / mitra;
• Resjudicata (2 kali)) • Unincorporated asosiasi / klub;
• Serikat buruh;
• perusahaan Bangkrut dan insolvent
Tindakan ke pihak hukum • Suami dan istri
• Orang tua dan anak; dan
• Anak di bawah umur dan belum lahir
• Master / servant
Tortfeasors Bersama
• Principal / agen
• khusus kasus kontraktor utama / independen;
• Mitra

Prinsip-prinsip umum
Keterbatasan tindakan 1. Tindakan Akrual
2. Penipuan dan penyembunyian
3. Cacat hukum
Batasan Act 1980
• Cedera Pribadi
• Kerusakan property
• Kematian
• Kategori Miscellaneous

108 PRAKTEK KLAIM 11

 BAB 8 MENILAI QUANTUM DAN KLAIM PIHAK KETIGA

Klaim properti pihak ketiga

Kerusakan properti dan kerugian ekonomi

Jenis klaim Properti non-bangunan Bangunan

Motor accidents Mengklaim Stock Betterment :
Public liability • Repair / replacement
Employers liability • Artikel diperbaiki / diganti lebih baik
Kerugian Ekonomi dan foreseeability kelalaian

Remedies kerusakan properti Damages

• Nominal damages
• Exemplary / punitive damages
• General damages,
Injuction
• special damages
Terdakwa menahan diri perbuatan melawan hukum dan kontrak

Klaim Personal Injuri

Kehilangan pendapatan Masa Depan
Multiplicand (pendapatan bersih)
General damages
Multiplier (tgl sidang – pensiun)

• Nyeri, penderitaan dan kehilangan kemudahan

Sakit, penderitaan dan kehilangan kemudahan
• Kuantifikasi
• Handicap di pasar tenaga kerja
• Meninjau laporan medis
• Kehilangan pendapatan
• sudah ada cacat
• Kehilangan pekerjaan
• Biaya perawatan
• Hilang pensiun Kerugian sampai tanggal sidang
• Kehilangan fungsi dari kendaraan bermotor. • rata-rata upah mingguan
• Pajak pengembalian
• Pembayaran oleh majikan
Special damage • Redundansi pembayaran
• Pensiun

Produk dari kerugian yang spesifik

Manfaat Jaminan sosial Pemulihan biaya NHS
Nilai layanan sebelum sidang
•Perawatan profesional
•Perawatan sukarela

108 PRAKTEK KLAIM 12

 BAB 8 LANJUTAN

Kecelakaan Fatal Act 1976: klaim ketergantungan

Klaim Fatal
• Klaim untuk berkabung
• Dimulainya tindakan
• Perhitungan ketergantungan
Reformasi Hukum (Ketentuan Miscellaneous) Act 1934 • Menilai hilangnya ketergantungan
• Sakit, penderitaan dan kehilangan kemudahan • Menilai multiplier
• Kehilangan pendapatan
• Biaya Pemakaman
• Kehilangan atau kerusakan khusus untuk harta
• Jasa yang diberikan oleh pihak ketiga

Rehabilitasi
Medis
Kerusakan Sementara
Kejuruan
Kualitatif

Structured Settlemen

Pembayaran berkala

108 PRAKTEK KLAIM 13

 BAB IX NEGOISASI YANG EFEKTIF DAN PENYELESAIAN KLAIM

Mengatur cadangan klaim Kapan membuat cadangan Hindari cadangan `langkah-Iaddering

Hindari cadangan `langkah-Iaddering
Penjaminan Cadangan berubah
Cadangan Klaim Liability
• Manajemen • Informasi baru
Biaya, jasa dan biaya yang lain
• Tujuan akuntansi dan Informasi statistik • Bukti baru
Subrogasi, pihak ketiga dan reasuransi
• Departemen aktuaria. Batas indemnity, pembayaran deductibles and parsial • Biaya reinstatement
• Kondisi medis
• long -tail

Klaim pihak pertama dan klaim pihak ketiga
Penanganan klaim pihak pertama
Tiga tahap klaim adalah :
• Menetapkan liability sesuai polis
• Menetapkan nilai klaim, dan
• Melunasi tagihan.
Penanganan klaim polis pihak ketiga
Denial of coverage
Protokol dan prosedur Internal
Pemulihan Reasuransi
Klaim Isu
Prosedur penanganan keluhan:
• Menerima keluhan
• Menanggapi keluhan
• Mengacu keluhan
• Penyelidikan sesuai keluhan
• Memberitahu hak mereka.
Klaim pihak pertama :
kerusakan milik mereka sendiri
atau untuk diri mereka sendiri
Klaim pihak ketiga • Polis kebakaran komersial dan gangguan bisnis
• Dibawa oleh pihak ketiga • Polis househould
Contoh : • Polis kecelakaan pribadi, dan
Publik liability, • Polis Travel
Employers liability
profesional indemnity
Indemnity
Setuju nilai polis
• bukti nilai barang curian
Mengurangi-biaya litigasi sipil, dan • pengurangan penyusutan ,keausan, nilai pasar
Mendorong sikap dan praktek bahwa litigasi • Mempertimbangkan underinsurance
Batas indemnity
Subrogasi dan Recoveri
• lebih diskriminatif Kontribusi
• Alat bantu pemasaran Non-polis indemnity
• Meningkatkan retensi
• mengurangi sumber daya loss adjuster
• menyelidiki penyebab klaim dan ukurannya
• membuat recommendasi penyelesaian
Deteksi Penipuan • bernegosiasi dengan tertanggung
• Overstatement Klaim Menunjuk adjuster karena
• Kurangnya bukti Kerusakan fisik besar
• Lebih dari satu nama Gangguan bisnis
• menjamin risiko sama bencana alam
• Tidak konsisten
108 PRAKTEK KLAIM 14
 BAB 10 LITIGASTI DAN PENYELESAIAN SENGKETA

Aturan Prosedur Sipil di Inggris dan Wales Tujuan CPR :

• Trek klaim kecil
1. menangani kasus adil.
• Jalur cepat, dan
2. keadilan,dilaksanakan
• Jalur multi-trek
(A) pijakan yang sama
Pre-Action Protocol (B) penghematan biaya
• Klaim Cedera Pribadi (C) menangani secara proporsional
• Penyakit dan Klaim Penyakit (I) jumlah uang yang terlibat
• Penyelesaian Perselisihan klinis (Ii) pentingnya kasus ini
• Kelalaian Profesional (Iii) kompleksitas dari masalah, dan
• Sengketa Konstruksi dan Engineering. (Iv) posisi keuangan masing-masing pihak
• Klaim Kepemilikan berdasarkan tunggakan sewa (D) Diselesaikan cara terbaik dan adil,an
• Klaim Rencana Pembelian Mortgage (E) allotting
• Klaim rusak Perumahan rusak.
• untuk Fitnah
• Peninjauan.
Aspek relevan lebih lanjut dari CPR
• Disclosure
• Privilege
klaim pihak ketiga melalui proses litigasi • Penawaran untuk Settlement

Settlement terstruktur dan pembayaran berkala

Arbitrase
Penggunaan arbitrase dan medias i adalah proses penyelesaian sengketa yang mengikat sering digunakan sebagai
alternatif untuk Litigasi.

Mediasi
Keuntungan
• Relatif murah
• Rrelatif cepat lbentuk lain dari ADR
• Fleksibel untuk hasilnya. •Evaluasi netral
Kerugian adalah : •Penentuan ahli
• Menambah total biaya
• Tidak mengikat

108 PRAKTEK KLAIM 15

PEMUDA PANCA MARGA
MARKAS CABANG – JAKARA PUSAT
Sekretariat : MAKODIM 0501 JP/BS LT III
Jl. Angkasa Blok B Kav. 11 Kemayoran Jakarta Pusat
Phone :0819 32 72 8000, 0857 18 77 8000, 0821 37 51 8000, 6586 5955

www.sudarnopustaka.slide11.com

16
Ir. Sudarno Hardjo Saparto