KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KELENGKAPAN KUANTITATIF

REKAM MEDIS PASIEN POLI BEDAH RAWAT JALAN
DI RUMAH SAKIT UMUM Dr SOEROTO NGAWI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai

Gelar Ahli Madya Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun

OLEH :
NENGGRA DESI RAHMAWATI
NIM : 201807032

PROGRAM STUDI D3 PEREKAM DAN INFORMASI

KESEHATAN
STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
TAHUN 2021
 i

KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KELENGKAPAN KUANTITATIF

REKAM MEDIS PASIEN POLI BEDAH RAWAT JALAN
DI RUMAH SAKIT UMUM Dr SOEROTO NGAWI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai

Gelar Ahli Madya Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun

OLEH :
NENGGRA DESI RAHMAWATI
NIM : 201807032

PROGRAM STUDI D3 PEREKAM DAN INFORMASI

KESEHATAN
STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
TAHUN 2021

i
 ii

LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah Ini Telah Disetujui Oleh Pembimbing Dan Telah
Dinyatakan Layak Mengikuti Ujian Sidang Akhir

KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KELENGKAPAN KUANTITATIF

REKAM MEDIS PASIEN POLI BEDAH RAWAT JALAN
DI RUMAH SAKIT UMUM Dr SOEROTO NGAWI

Menyetujui, Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II

Irmawati Mathar, M.Kes Crismantoro Budisaputro, S.Kom., M.T

NIS. 20160132 NIP.20170137

Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Perekam dan Informasi Kesehatan

Irmawati Mathar, M.Kes

NIS. 20160132

ii
 iii

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji Sidang Karya Tulis Ilmiah dan
dinyatakan telah memenuhi sebagai syarat memperoleh gelar A.Md.RMIK

Pada tanggal : 26 Agustus 2021

Dewan Penguji

1. Zaenal Abidin, S.KM, M.Kes(epid) : ( ………………. )

Dewan Penguji

2. Irmawati Mathar, M.Kes : ( ………………. )

Penguji 1

3. Crismantoro Budisaputro,S.Kom.,M.T : ( ………………. )

Penguji 2

Mengesahkan,
STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun
Ketua

Zaenal Abidin, S.KM, M.Kes(epid)

NIS.20160130

iii
 iv

HALAMAN PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nenggra Desi Rahmawati
NIM : 201807032
Dengan ini menyatakan bahwa karyatulis ilmiah ini adalah hasil pekerjaan saya
sendiri dan di dalamnya tidak terdapat karya yang pernah di ajukan dalam
memperoleh gelar (ahli madya/sarjana) di situ perguruan tinggi dan lembaga
pendidikan lainya. Penegtahuan yang di peroleh dari hasil penerbitan baik yang
sudah maupun belum /tidak dipublikasikan, sumbernya di jelaskan dalam tulisan
dan daftar pustaka.

Madiun, 26 Agustus 2021

Nenggra Desi R
Nim 201807032

iv
 v

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Nenggra Desi Rahmawati

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Ngawi
Tanggal Lahir : 12 Desember 1999
Agama : Islam
Email : nenggradesi@gmail.com
Riwayat Pendidikan : SDN SEMEN 1
SMPN 2 PARON
SMK KESEHATAN BIM NGAWI
STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
Riwayat Pekerjaan :-

v
 vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas semua berkat dan
rahmatNya sehingga dapat meyelesaikan Laporan Tugas Akhir yang berjudul “
Tinjauan Kelengkapan Analisis kuantitatif Dokumen Rekam Medis Poli Bedah “
sebagai slahsatu syarat meyelesaikan pendidikan ahli Madya Rekam Medis, pada
program Rekam Medis SETIKES Bhakti Husada Mulia Maiun.
Dalam hal ini, penulisan banyak mendapatkan bantuan dariberbagai pihak,
karena itu pada kesempatan kali ini penulisan mengucap banyak terimakasih
kepada
1. Zainal Abidin S.KM.M.Kes selaku ketua STIKES Bakti Husada Mulia
Madiun, yang telah memberikan kesempatan menyusun tugas akhir.
2. Irmawati Mahtar M. Kes, selaku ketua Perogram Setudi Rekam Medis
SETIKES Bakti Husada Mulia Madiun yang telah memberikan kesempatan
menyusun KTI ini,
3. Irmawati Mahtar M. Kes, selaku ketua Pembimbing I yang telah memberikan
bimbingan sehingga tugas akhir ini dapat terselesaikan.
4. Crismantoro Budisaputro, S.Kom.,M.T selaku ketua Pembimbing II yang
telah memberikan bimbingan sehingga tugas akhir ini dapat terselesaikan.
5. (ygyuhjkbh) Yang telah memberikan kesempatan untuk melakuakan
penyususn KTI di Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi
6. Bapak, Ibuk, Adikku atas cinta , dukungan dan doa yang selalu diberikan
sehingga KTI ini selesai pada waktunya.
7. Rekan seangkatan dan pihak-pihak yang terkait dan banyak membantu dalam
hal ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan balasan pahala atas segala amal
baiak yang telah diberikan dan semoga Karya Tulis Ilmiyah ( KTI) ini berguna
bagi semua pihak yang memanfaatkan.

Madiun, 13 Juni 2021

Penyusun

vi
 vii

ABSTRAK
Nenggra Desi Rahmawati
201807032
Tinjauan Kelengkapan Kuantitatif Rekam Medis Pasien Poli Bedah Rawat
Jalan Di Rumah Sakit Umum Dr Soeroto Ngawi

Hasil penelitian secara umum menunjukkan dari 58 berkas rekam medis

Ketidaklengkapan pengisian rekam medis disebabkan dokter merasa waktunya
terbatas, baik dalam memper tanggung jawabkan kelengkapan pengisian berkas
rekam medis, dokter kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam
medis oleh pihak rumah sakit.
Disarankan bagi pihak manajemen RSUD Soeroto Ngawi untuk membuat
SOP (Standar Operasional Prosedur) yang jelas bagi semua pihak untuk
memudahkan pelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam medis serta
evaluasinya, mensosialisasikan secara terus menerus terhadap semua komponen
rumah sakit terutama dokter untuk menanamkan bahwa pengisian rekam medis
merupakan kewajiban yang harus dijalankan, perlu adanya pertemuan rutin untuk
mengkordinasikan unit satu dengan yang lainya dan bersama-sama mengevaluasi
hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar
yang baik.

vii
 viii

ABSTRAK

Nenggra Desi Rahmawati

201807032
Review of the Completeness of Quantitative Medical Records of Outpatient
Surgery Clinic Patients at Dr Soeroto Ngawi General Hospital

The results of the study in general showed that from 58 medical record
files, incomplete medical record filling was caused by doctors feeling that their
time was limited, both in being responsible for the completeness of filling medical
record files, doctors did not receive socialization and training on medical records
by the hospital.
It is recommended for the management of RSUD Soeroto Ngawi to make
a SOP (Standard Operating Procedure) that is clear to all parties to facilitate the
implementation of the complete process of filling out medical records and their
evaluation, continuously socializing all components of the hospital, especially
doctors to instill that filling out medical records is an obligation. that must be
carried out, it is necessary to have regular meetings to coordinate units with one
another and jointly evaluate the findings of the causes of incomplete medical
records and find a good solution.

viii
 ix

DAFTAR ISI

KARYA TULIS ILMIAH .................................................................................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................... iii
HALAMAN PERNYATAAN ............................................................................................iv
DAFTAR RIWAYAT HIDUP............................................................................................ v
KATA PENGANTAR ........................................................................................................vi
ABSTRAK .........................................................................................................................vii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................ix
DAFTAR TABEL.............................................................................................................. xii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................ xiii
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................................... xiv
BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................................ 3
1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................. 3
1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................ 3
1.4 Manfaat Penelitan ............................................................................................... 4
1.4.1 Bagi Rumah Sakit ....................................................................................... 4
1.4.1 Bagi Peneliti ................................................................................................ 4
1.4.1 Bagi Instansi Pendidikan ............................................................................. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 5
2.1 Rumah Sakit ........................................................................................................ 5
2.1.1 Pengertian Rumah Sakit .............................................................................. 5
2.1.2 Tujuan Penyelenggataan Rumah Sakit........................................................ 5
2.1.3 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit .................................................................. 5
2.1.4 Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit .............................................................. 6
2.1.5 Hak dan Kewajiban Rumah Sakit ............................................................... 7
2.1.6 Sumber Daya Manusia ................................................................................ 9

ix
 x

2.2 Rekam Medis ...................................................................................................... 9

2.2.1 Pengertian Rekam Medis ............................................................................ 9
2.2.2 Kegunaan Rekam Medis ........................................................................... 10
2.2.3 Isi Rekam Medis ....................................................................................... 11
2.2.4 Tata Cara Penyelenggaraan ....................................................................... 14
2.2.5 Penyimpanan Pemusnahan dan Kerahasiaan ............................................ 14
2.3 Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung Jawab ........................................... 15
1. Kepemilikan ...................................................................................................... 15
2. Pemanfaatan Rekam Medis Dapat Dipakai Sebagai ......................................... 15
2.3 Kelengkapan Rekam Medis .............................................................................. 16
2.3.1 Kelengkapan Rekam Medis ............................................................................. 16
2.3.2 Analisis Dokumen Rekam Medis .................................................................... 16
2.3.3 Analisi Kuantitatif ............................................................................................ 16
2.3.4 Pendokumentasian Rekam Medis .................................................................... 18
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ........................................................................... 21
BAB IV METODE PENELITIAN ................................................................................... 22
2.4 Desain Penelitian .............................................................................................. 22
2.5 Populasi dan Sampel ......................................................................................... 22
4.2.1 Populasi ............................................................................................................ 22
4.2.2 Sampel.............................................................................................................. 22
4.3 Kerangka Kerja Penelitian ................................................................................ 23
4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel .................................... 24
4.4.1 Variabel Penelitian ........................................................................................... 24
4.4.2 Definisi Operasional ........................................................................................ 24
4.5 Istrumen Penelitian ....................................................................................... 25
4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................................ 25
4.6.1 Lokasi Penelitian .............................................................................................. 25
4.6.2 Waktu Penelitian .............................................................................................. 25
4.7 Pengumpulan Data ............................................................................................ 25
4.7.1 Jenis Pengumpulan Data ........................................................................... 25
4.8 Teknik Analisis Data......................................................................................... 25
4.8.1 Pengolahan Data .............................................................................................. 25

x
 xi

4.8.2 Analisis Data .................................................................................................... 26

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................................ 27
5.1 Hasil Penelitian ................................................................................................. 27
5.1.1 Gambaran Umum dan Lokasi Penelitian .................................................. 27
5.2 Hasil Dari Analisis ............................................................................................ 30
5.3 Anamnese .......................................................................................................... 31
5.4 Diagnosa ........................................................................................................... 31
5.5 Pengobatan /Tindakan ....................................................................................... 32
5.6 Nama & Tanda Tangan Dokter ......................................................................... 32
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................................... 34
6.1 Kesimpulan ............................................................................................................. 34
6.2 Saran ....................................................................................................................... 34
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 36
LAMPIRAN...................................................................................................................... 37
LEMBAR HASIL PENELITIAN ................................................................................. 38

xi
 xii

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Tabel Halaman

Tabel 4.1 Definisi Operasional ............................................................ 24

xii
 xiii

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Gambar Halaman

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual ........................................................ 21
Gambar 4.1 Kerangka Kerja Penelitian ................................................. 23

xiii
 xiv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Observasi ....................................................................... 29

xiv
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi merupakan salah satu rumah

sakit tipe C yang menyelenggarakan rekam medis, salah satunya dokumen
rekam medis pasien rawat jalan berisi identitas pasien dan data klinis
meliputi diagnosa utama, diagnosa komplikasi, penyakit lainnya, operasi
tindakan, gol operasi, infeksi nosokomial, imunisasi yang pernah didapat,
dokumen ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis
serta menyiapkan laporan rumah sakit.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008). Sarana Pelayanan kesehatan seperti
Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik dan Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya,
mencatat semua kegiatan pelayanan kesehatan yang sudah diberikan yaitu
melalui media kertas berupa formulir yang memiliki ruang untuk diisi sesuai
kebutuhan pengguna yang kemudian disimpan dalam sebuah dokumen
rekam medis.
Rekam medis dalam pelaksanaannya tidak lepas dari media sebagai
tempat untuk mencatat atau menuliskan hasil pemeriksaan dll, yang
kemudian dapat dijadikan bukti pelayanan kepada pasien. Seorang pasien
yang datang berobat pada pelayanan kesehatan, maka akan mendapatkan
pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat tentu dalam pelayanan
Analisa kelengkapan dokumen sangatlah diperlukan. Hal ini
dimaksud untuk hal-hal yang kurang dalam pencatatan sesuai dengan
analisis kelengkapan data dokumen rekam medis karena pentingnya
dokumen dalam memberikan informasi yang berkesinambungan. Analisa
kelengkapan juga bertujuan untuk membuat catatan medis yang lengkap dan
berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter,

1
 2

Rumah Sakit, akreditasi, dan sertifikasi (Permenkes

No.269/MENKES/PER/III. 2008).

Hasil setudi pendahuluan yang telah dilakukan di Rumah Sakit

Umum Dr soeroto Ngwi berdasarkan penelitian yang di dapatkan dari aspek
fisik untuk tinjaukan kelengkapan dokumen rekam medis dii rumah sakit
Umum Dr Soeroto Ngawi dari dokumen rekam medis rawat jalan pada poli
bedah yang di teliti angka ketidak lengkapan paling tinggi di dalam rekam
medis. Dampak maslah yang terjadi dokumen rekam medis tidak lengkap
adalah kualitas data yang dihasilkan tidak baik dan tidak akurat sehingga
dapat merugikan manajemen rumah sakit sendiri dalam pengambilan
keputusan. Oleh karena itu, rekam medis sangat penting keberadaannya bagi
pelayanan kesehatan.
Berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Duwi dan Dyah tahun
2015, dari 64 dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dengue
haemorrhagic fever yang diteliti angka ketidaklengkapan dalam pengisian
berkas paling tinggi terdapat pada formulir RM 3, RM 5, RM 6B, RM 7,
RM 7A, RM 9C, RM 13 dan visite dokter yaitu 100% tidak lengkap.
Dampak dari masalah yang terjadi apabila dokumen rekam medis tidak
lengkap adalah kualitas data yang dihasilkan tidak baik dan tidak akurat
sehingga dapat merugikan manajemen rumah sakit sendiri dalam
pengambilan keputusan. Oleh karena itu, rekam medis sangat penting
keberadaannya bagi pelayanan kesehatan.
Berdasarkan pengamatan pada saat survey awal di RSUD DR R.M
Djoelham Binjai, dokumen rekam medis pasien dengan penyakit fracture
femur tahun 2018 terdapat ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam
medis. Dari survey awal dengan pengambilan data 10 dokumen rekam
medis pasien fracture femur yang sudah pulang (retrospektif analysis)
terdapat 9 dokumen (90%) yang terisi tidak lengkap pada review identifikasi
pasien yaitu jenis kelamin. Pada review pelaporan penting yaitu resume
medis dan informed consent terdapat 8 dokumen (80%) yang terisi tidak
lengkap. Pada review autentifikasi yaitu nama perawat, tanda tangan
perawat, dan gelar profesional terdapat 10 dokumen (100%) yang terisi
 3

tidak lengkap, sedangkan pada review pendokumentasian yang benar yaitu

bagian kosong terdapat 10 dokumen (100%). Berdasarkan latar belakang
permasalahan diatas, peneliti tertarik melakukan penelitian dengan judul
“Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat
Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur di RSUD DR. R.M Djoelham
Binjai”.
Berdasarkan uraian darai permaslahan di atas maka penelitian terkait
untuk melakauan penelitan dengan judul “Analis Kelengkapan Kuantitatif
Dan Kualitatf Dokumen Rekam Medis Pasien Kasus Bedah Rawat Jalan Di
Rumah Sakit Soeroto Ngawi.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaiman analisis kelengkapan sokumen rekam medis pasien rawat
jalan berdasarkan aspek 4 yaitu identifikasi, pelaporan penting, autentifikasi,
pendokuentasian, di Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis rawat jalan di

Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui prosentase kelengkapan identifikasi pada lembar

rawat jalan di Rumah Sakit dr Soeroto Ngawi.
2. Mengetahui prosentase kelengkapan laporan penting pada
lembar rawat jalan di Rumah Sakit dr Soeroto Ngawi.
3. Mengetahui prosentase data autentifikasi pada lembar rawat
jalan di Rumah Sakit dr Soeroto Ngawi.
4. Mengetahuai prosentasi pendokumentasian yang benar
rawatjalan di Rumah Sakit dr Soeroto Ngawi.
 4

1.4 Manfaat Penelitan

1.4.1 Bagi Rumah Sakit

Dapat digunkan sebagai bahan masukan pertimbangan tentang
analisa kelengkapan dokumen rekam medis dari 4 aspek yaitu identifikasi,
pelaporan penting, autentifikasi, pendokuentasian, dilakukan untuk
mengetahui isi kelengkapan dokumen rekam medis

1.4.1 Bagi Peneliti

Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis
karya tulis ilmiah khususnya untuk pengetahuan mengenai
pengolahaan rekam medis dan informasi kesehatan.

1.4.1 Bagi Instansi Pendidikan

Karya tulis ilmiah ini sebagai bahan masukan untuk istitusi
pendidikan dalam hala pengembangan dan peningkatan ilmu
pengetahuan serta keterampilan bagi mahasiswa.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 1
menyatakan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat.

2.1.2 Tujuan Penyelenggataan Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 3,

bertujuan penyelenggaraan rumah sakit adalah:
1. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan;
2. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia
di rumah sakit;
3. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
rumah sakit; dan
4. memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat,
sumber daya manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.

2.1.3 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayan kesehatan

perorangan secara paripurna, Rumah Sakit mempunyai fungsi
adalah:
1. penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;

5
 6

2. pemeliharaan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan

perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat
kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis;
3. penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya
manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam
pemberian pelayanan kesehatan; dan
4. penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan
teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan
pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu
pengetahuan bidang kesehatan

2.1.4 Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 tahun 2009, rumah sakit dibagi berdasarkan

jenis pelayanan dan pengelolaannya antara lain sebagai berikut:
1. Berdasarkan jenis pelayanan:
a. Rumah sakit umum, memberikan pelayanan kesehatan pada
semua bidang dan jenis penyakit.
b. Rumah sakit khusus, memberikan pelayanan utama pada
satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan
disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit, atau
kekhususan lainnya.
2. Berdasarkan pengelolaan rumah sakit:
a. Rumah sakit publik yaitu rumah sakit yang dikelolah oleh
pemerintah, pemerintah daerah, dan badan hukum yang
bersifat nirlaba.
b. Rumah sakit privat yaitu rumah sakit yang dikelola oleh
badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk
Perseroan Terbatas atau Persero.
Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
berjenjang dan fungsi rujukan, rumah sakit umum dan rumah sakit
khusus diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan kemampuan
pelayanan rumah sakit. Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009 Pasal 24
 7

Ayat 2, klasifikasi rumah sakit umum terdiri atas:

1. Rumah sakit umum kelas A;
2. Rumah sakit umum kelas B;
3. Rumah sakit umum kelas C;
4. Rumah sakit umum kelas D
Sedangkan klasifikasi rumah sakit khusus terdiri atas:
1. Rumah sakit khusus kelas A;
2. Rumah sakit khusus kelas B;
3. Rumah sakit khusus kelas C.

2.1.5 Hak dan Kewajiban Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 tahun 2009 Pasal 29 Ayat 1, rumah sakit

mempunyai kewajiban:
1. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah
Sakit kepada masyarakat;
2. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
3. memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai
dengan kemampuan pelayanannya;
4. berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya;
5. menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak
mampu atau miskin;
6. melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan
fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat
darurat tanpa uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban
bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti sosial bagi misi
kemanusiaan;
7. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
8. menyelenggarakan rekam medis;
 8

9. menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain

sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat,
wanita menyusui, anak-anak, lanjut usia;
10. melaksanakan sistem rujukan;
11. menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar
profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan;
12. memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak
dan kewajiban pasien;
13. menghormati dan melindungi hak-hak pasien;
14. melaksanakan etika Rumah Sakit;
15. memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan
bencana;
16. melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik
secara regional maupun nasional;
17. membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik
kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya;
18. menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit
(hospital by laws);
19. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua
petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas; dan
20. memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai
kawasan tanpa rokok.
Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009 Pasal 30 Ayat 1, Rumah
Sakit mempunyai hak:
1. menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia
sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit;
2. menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi,
insentif, dan penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
3. melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka
mengembangkan pelayanan;
4. menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan
 9

peraturan perundangundangan;
5. menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;
6. mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan;
7. mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
8. mendapatkan insentif pajak bagi Rumah Sakit publik dan
Rumah Sakit yang ditetapkan sebagai Rumah Sakit pendidikan.

2.1.6 Sumber Daya Manusia

1. Persyaratan sumber daya manusia sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 7 ayat (1) yaitu Rumah Sakit harus memiliki tenaga tetap
yang meliputi tenaga medis dan penunjang medis, tenaga
keperawatan, tenaga kefarmasian, tenaga manajemen Rumah
Sakit, dan tenaga nonkesehatan.
2. Jumlah dan jenis sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus sesuai dengan jenis dan klasifikasi Rumah
Sakit.
3. Rumah Sakit harus memiliki data ketenagaan yang melakukan
praktik atau pekerjaan dalam penyelenggaraan Rumah Sakit.
4. Rumah Sakit dapat mempekerjakan tenaga tidak tetap dan
konsultan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut (Gemala Hatta 2008), rekam medis adalah merupakan
kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya
mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
 10

Rekam Medis sebagai berkas yang berisikan catatan dan

rekaman hasil dari kumpulam fakta kehidupan, riwayat seseorang
dan yang meliputi identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang di berikan saat ini dan saat lampau, serta tindakan dan
pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan kepada pasien yang
ditulis oleh para praktisi kesehatan selama pasien di rawat di rumah
sakit atau instansi kesehatan lainnya.
Dalam instansi pelayanan kesehatan Rekam medis merupakan
keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. Rekam medis
mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis mulai dari pencatatan
selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan
penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam
medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/
peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

2.2.2 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek

(Depkes RI, 2006) antara lain :
1. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
lainnya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek hukum
 11

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan
hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.hukum serta penyediaan bahan bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunankan
sebagai aspek keuangan.
5. Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai aspek penelitian, karena
isinya mempunyai data atau informasi yang dapat digunakan
sebagai sapek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan.
6. Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek dokumentasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.

2.2.3 Isi Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut
 12

dengan peraturan tersendiri (PERMENKES RI No

269/MENKES/PER/III/2008).
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat;
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
 13

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain
memenuhi ketentuan ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien;
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter
gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan
masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan dan disimpan
pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
 14

2.2.4 Tata Cara Penyelenggaraan

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
6. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.

2.2.5 Penyimpanan Pemusnahan dan Kerahasiaan

1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10
(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan
tersebut.
 15

4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas
yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

2.3 Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung Jawab

1. Kepemilikan
a. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien
c. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk ringkasan rekam medis.
d. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dapat diberikan. dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasren yang berhak untuk itu.

2. Pemanfaatan Rekam Medis Dapat Dipakai Sebagai

a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika
kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data statistik kesehatan.
f. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus
mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli
warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
g. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan
penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila
dilakukan untuk kepentingan negara.
 16

2.3 Kelengkapan Rekam Medis

2.3.1 Kelengkapan Rekam Medis

Rekam Medis harus di buat dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanaan kesehatan (PERMENKES
No269/MEN/PER/II/2008). Hal ininjuga sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit yang mengharuskan kelengkapan pengisian
rekam medis <24 jamsetelah selesai pelayanan harus mencapai
100% (PERMENKES RI No 129/MENKES/SK/II/2008).
Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien
(Ery Rustiyanto, 2009), antara lain :
1. Pengisian RM harus lengkap selesai 1x24 jam, dalam setiap
tindakan /konsultasi
2. Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penaggung jawab).
3. Setiap memberi pelayanan harus di tulis/dicatat dan ditandatangi
4. Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2x24 jam,
5. Penulisan yang dibuat oleh residen harus di ketahui oleh dokter
yang membimbingnya,
6. Dokter yang merawat dapat memberikan kesalahan penuis dan
melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf,
7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak di per bolehkan,

2.3.2 Analisis Dokumen Rekam Medis

Menurut Komaruddin, pengertian analisis adalah aktivitas

berfikir untuk menguraikan suatu keseluruhan menjadi komponen-
komponen kecil sehingga dapat mengenal tanda-tanda komponen,
hubungan masing-masing komponen, dan fungsi setiap komponen
dalam satu keseluruhan yang terpadu.

2.3.3 Analisi Kuantitatif

Menurut (Huffman 1994) dalam (Citra Budi 2011) analisis

kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
 17

pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis. Untuk

melakukan analisis kuantitatif dapat menggunakan 4 komponen
utama pada analisis, yaitu:
1. Identitas pasien pada setiap lembar rekam medis.
2. Autentik dokter pada setiap tempat yang ditentukan.
3. Pengisian laporan yang penting pada berkas rekam medis
4. Pendokuentasian yang baik.
Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah berkas rekam medis
yang terisi lengkap, terisi tidak lengkap dan tidak terisi. Hal ini dapat
dijadikan tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan
kesehatan.
Dalam melakukan analisis kuantitatif, pendokumentasian rekam
medis dibagi dalam beberapa komponen dasar. Komponen dasar ini
meliputi suatu review Rekam Medis:
1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam
Medis
Minimal setiap lembar berkas mempunyai Nama dan Nomor
Rekam Medis pasien. Bila ada lembaran yang tanpa identitas
harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran
tersebut. Dalam hal ini bila audit dilakukan sebelum pasien
pulang (Concurrent Analysis) lebih baik oleh karena lebih cepat
mengetahui identitasnya daripada dilakukan setelah pasien
pulang (Retrospective Analysis)
2. Adanya semua laporan/pencatatan yang penting sebagai bukti
rekaman. Terdapat lembaran laporan yang standar terdapat
dalam Rekam Medis, yaitu :
a. Mulai dari saat pasien mendaftar rawat inap sebagai bukti
penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien dalam bentuk
“Persetujuan Umum (General Consent).
b. Kemudian diikuti dengan catatan perkembangan baik oleh
dokter dan perawat.
 18

c. Observasi klinik, kalu perlu ada catatan intake-output

cairan.
d. Rancangan pasien pulang, ringkasan perawat dan Ringkasan
riwayat pulang.
3. Adanaya autentikasi penulis/Keabsahan Rekaman Autentikasi
dapat berupa:
a. Nama atau Cap/stempel, dan inisial yang dapat
diidentifikasi
b. Tanda tangan, dalam Rekam Medis
c. Kode seseorang untuk komputerisasi.
d. Harus ada titel/gelaar perofesional (Dokter Perawat)
e. Bila ada salah pencatatan maka bagain yang salah digaris
dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi
keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah /
salah menulis Rekam Medis pasien lain.
4. Pendokumentasian yang baik
a. Analisis Kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak
lengkap dan yang tidak dapat dibaca . Hal ini dapat
dilengkapi dan diperjelas .
b. Memeriksa baris perbaris dan bila ada yang kosong diberi
tanda/ digaris sehingga tidak dapat diisi belakangan.
c. Tidak diperboleh menggunakan singkatan yang belum
diatur dalam buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis
d. Bila ada salah pencatatan maka bagain yang salah digaris
dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi
keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah /
salah menulis Rekam Medis pasien lain.

2.3.4 Pendokumentasian Rekam Medis

Audit Pendokumentasian Rekam Medis adalah pengujian

kebenaran pencatatan rekam medis yang dapat dilakukan dengan
 19

melakukan analisis. Ada tujuh Kriteria Pendokumentasian klinis

yaitu :
1. Dapat dibaca /Legible
a. Tulisan dokter yang tidak dapat ditafsirkan.
b. Keterbacaan Dokumen Klinis (hal yang diharapkan oleh
setiap badan regulasi dan hokum).
c. Ketidak jelasan tulisan tangan umumnya hasil dari praktek
pendokumentasian yang tergesa-gesa dan ceroboh.
2. Dapat Dipercaya /Reliable
a. Dapat dipercaya.
b. Aman.
c. Memberikan hasil yang sama saat diulang.
3. Tepat /Precise
Terperinci atau dokumen harus mengandung detail yang cukup
untuk mendukung kondisi pasien.
4. Lengkap/ Complete
Perhatian dokter sepenuhnya ditujukan dalam membuat rekam
medis pasien. Kelengkapan termasuk ketepatan autentifikasi.
5. Konsisten /Consistent
a. Pada catatan perkembangan dokter yang satu dengan dokter
lain tidak sependapat.
b. Peraturanya bila terjadi pendokuentasian yang bertentangan
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) mempunyai hak
lebih tinggi.
6. Jelas/ Clear
Ketidak jelasan terjadi jika informs pendokumentasian tidak
sepenuhnya menggambarkan kondisi pasien.
7. Tempat/Timely
a. Ketepatan waktu pendokumentasian klinis merupakan hal
yang penting, untuk pengobatan yang terbaik bagi pasien.
b. Adanya pendokumentasian saat masuk mempengaruhi
penelitian, penagihan, indikator kualitas dan perencanaan.
 20

c. Dokumentasi yang tepat waktu sangat penting untuk hasil

optimal pasien. Ini termasuk catatan kemajuan harian, hasil
diagnostik, ringkasan pemulangan, apakah diagnosis ada
pada saat masuk, dan masukan dari penyedia konsultasi.
 BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL

Kerangka konsep adalah suatu uraian dan visualisasi hubungan atau kaitan
antara konsep satu terhadap konsep yang lainnya, atau antar variabel yang satu
dengan variabel yang lain dari masalah yang ingin diteliti (Notoatmodjo, 2018).
Kerangka konsep dalam penelitian ini dapat digambarkan dalam bentuk bagan
sebagai berikut:

Lengkap
Analisi Kuantitatif
1. Identifikasi
2. Pelaporan
Dokumen Rekam
3. Autentifikasi
Medis Rawat Jalan 4. Pencatatan
Tidak Lengkap
Poli Bedah

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual

Keterangan :
Pada penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan Dokumen Rekam
Medis dari aspek penulisan maupun isi dokumen Rekam medis, pada peroses
penelitian menganalis dari formulir yang di isi oleh perwat atau pun dokter apakah
sudah lengkap atau belum kemudian dari hasil analisis di ketahui maslah dari isi
dokumen yang belum di isi lengkap oleh perawat dan doker yang kemudian di
lakukan evaluasi ulang untuk di lengkapi oleh perwat atau dokter yang menulis

21
 BAB IV

METODE PENELITIAN

2.4 Desain Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif, Menurut (Notoatmodjo 2018)
penelitian deskriptif adalah penelitian yang diarahkan untuk
mendeskripsikan atau menguraikan suatu keadaan didalam suatu komunitas
atau masyarakat.

2.5 Populasi dan Sampel

4.2.1 Populasi
Populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang
diteliti (Notoatmodjo, 2018). Populasi yang diteliti meliputi seluruh
berkas rekam medis pada poli bedah, Dalam penelitian ini, yang
menjadi populasinya adalah formulir rekam medis khususnya bagian
formulir di Rumah Sakit Umum dr Soeroto Ngawi

4.2.2 Sampel
Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili
seluruh populasi (Notoatmodjo, 2018).
Sempel dalam penelitian kelengkapan Dokumen Rekam medis.
dari 58 Dalam pencarian sampel peneliti mengunakan teknik
Random Sampling yaitu pengambilan data kasus Bedah secara acak
komputer, dengan mengunakan rumus :
n=

n=

n = 57,82 =58
Keterangan :
N = besar populsi
n = besar sempel
d = tingkat kepercayaan/ketepatan yang dilakukan (0,1 atau 10%)

22
 23

4.3 Kerangka Kerja Penelitian

Studi pendahuluan
Yaitu penelitian melakukan tahap awal observasi

Pengumpulan Data
Penelitian DRM, observasi

Rumusan Masalah
Dari hasil observasi didapatkan sebuh permasalahan tentang
kelengkapan dokumen rekam medis

Tujunan
Mengidentifikaisi, menganalisis

Metodologi penelitian kuantitatif

Pengolahan data
Editing, Tabulating, Coding

Hasil Penelitian dan Kesimpulan

Gambar 4.1 Kerangka Kerja Penelitian

 24

4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel

4.4.1 Variabel Penelitian

Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat atau
ukuran yang memiliki atau didapatkan oleh suatu penelitian tentang
suatu konsep pengertian tertentu (Notoatmodjo, 2018).
Analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat jalan poli
bedah dengan kuantitatif, meliputi:
a. Review identifikasi
b. Review autentifikasi
c. Review pencatatan
d. Review pelaporan

4.4.2 Definisi Operasional

Definisi operasional variabel adalah uraian batasan variabel
yang dimaksud, atau tentang apa yang diukur oleh variabel yang
bersangkutan (Notoatmodjo, 2018).

Tabel 4.1 Definisi Operasional

Definisi Skala
No Variabel Parameter Kriteria skor
Operasional Data
1. Kelengka Berkas rekam Analisis Nominal Lengkap:
pan rekam medis yang Kuantitatif 100%
medis berisiskan
rawat catatan tentang
jalan di pengobatan,
poli bedah pemeriksaan
dan tindakan
2. Analisis Berkas rekam 1. Review Nominal 1. Lengkap:
kuantitatif medis rawat identifikasi 100%
jalan di poli 2. Review
bedah dapat autentifikasi 2. Tidak
dilakukan 3. Review Lengkap:
dengan pencatatan <100%
menganalisis 4. Review
setiap lembar pelaporan
rekam medis Menurut
sesuai dengan Huffman
ketentuan (1994 :27)
 25

4.5 Istrumen Penelitian

Instrumen penelitian adalah alat-alat yang akan digunakan untuk

pengumpulan data (Notoatmodjo, 2018). Dalam penelitian ini
menggunakan lembar observasi (check list) sebagai intrumen penelitian.

4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian

4.6.1 Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian ini dilakukan di unit rekam medis Rumah Sakit
Umum Dr Soeroto Ngawi

4.6.2 Waktu Penelitian

Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan Januari 2021 di unit
rekam medis Rumah Sakit Umum Dr Soeroto Ngawi

4.7 Pengumpulan Data

4.7.1 Jenis Pengumpulan Data

1. Data Primer
Data primer yang digunakan pada penelitian ini adalah
formulir rekam medis yang didapatkan melui pengamatan
langsung.

2. Data Sekunder
Data sekunder yang digunakan pada penelitian ini adlah berupa
data yang didapatkan dari berbagai informasi lain seperti
jumlah, buku, dan internet yang terkait dengan permaslahan
mengenai dengan kelengkapan dokumen Rekam Medis.

4.8 Teknik Analisis Data

4.8.1 Pengolahan Data

Teknik pengolahan Data yang diperoleh dengan tahap tersebut
diatas kemudian diolah dengan cara :
a. Editing: meneliti kembali hasil pengumpulan data pada check
list untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis
b. Coding: pemberian kode adalah pengklasifikasian jawaban yang
diberikan responden sesuai dengan mecamya.dalam tahap
koding biasanya dilakukan pemberian skor dan simbol pada
 26

jawaban responden agar nantinya lebih mempermudah dalam

pengolahan data.
c. Tabulasi: menyusun dan memasukkan data kedalam tabel untuk
memudahkan dalah perhitungan dan analisa data.

4.8.2 Analisis Data

Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah
deskriptif. Analisis data yaitu suatu proses mencari dan menyusun
secara sistematis data yang sudah diperoleh dari hasil penelitian
tersebut sehingga dapat di tarik kesimpulan dengan catatan lapangan
dan dokumentasi dengan cara menyusun data kedalam kategori,
menjabarkan ke dalam unit, melakukan sintesa, menyusun ke dalam
pola serta memilah mana yang penting dan perlu dipelajari, serta
membuat kesimpulan sehingga mudah dipahami oleh diri sendiri
maupun orang lain.
 BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1 Hasil Penelitian

5.1.1 Gambaran Umum dan Lokasi Penelitian
a. Sejarah Rumah Sakit
RSUD dr. Soeroto Ngawi keberadaannya telah dimulai sejak
zaman penjajahan Belanda pada tahun 1915 sebagai balai
pengobatan. Terletak di Jl. Dr. Wahidin no. 27 Kabupaten Ngawi
yang pada zamannya konon masih termasuk bagian komplek dari
Benteng Van den Bosch. Kemudian pada tahun 1944 direhabilitasi
menjadi suatu Rumah Sakit yang diprakarsai oleh dr. Soeroto.
Adapun susunan direktur RSUD dr. Soeroto Ngawi semenjak
didirikan sebagai balai pengobatan sampai saat ini dari catatan
yang ada adalah sebagai berikut :
1) Dr. Jemblug (1915-1919)
2) Dr. Hoege Ride (1919-1922)
3) Dr. Luiter (1922-1925)
4) Dr. Dicky M (1925-1927)
5) Dr. Moch Anwar (1927-1932)
6) Dr. Johnker (1932-1934)
7) Dr. Budi Songkosoemo (1934-1937)
8) Dr. Marsetyo (1937-1940)
9) Dr. Hardadi (1940-1944)
10) Dr. Soeroto (1944-1949, Didirikan sebagai rumah sakit umum
daerah)
11) Dr. Soemarsono (1951-1955)
12) Dr. Margen Telle (1955-1956)
13) Dr. Kwee Tik Yu (1956-1957)
14) Dr. Tedjo Wibowo (1957-196)
15) Dr. Wijono Soetardjo (1963-1966)
16) Dr. Roesman (1966-1970)
17) Dr. Tanadi Mapulu (1970-1975)
27
 28

18) Dr. Ismoehadi (1975-1978)

19) Dr. Bambang Soetjipto (1978-1979)
20) Dr. Soepartono (1979-1981)
21) Dr. Soetardjo (1981-1985)
22) Dr. Soebekti (1985-1987)
23) Dr. Soedarsono (1988-1994)
24) Dr. Siradjul Munir (1994-1999)
25) Dr. Maryo Miharya Saputra, MS (1999-2004)
26) Drg. H. Hendro Wahyudiono (2004 s/d Agustus 2011)
27) Dr. Gani Supadman, Sp.THT (Plt. September s/d Desember 2011)
28) Dr. Puji Rusdiarto Adi (Januari s/d September 2012)
29) Dr. Pujiono (Oktober 2012 s/d 2018)
30) Dr. Yudono, MM. Kes. (2018 s/d 2020)
31) Dr. Agus Priyambodo, M.MKes (2020 s/d sekarang)
Luas lahan dan bangunan RSUD Ngawi memiliki luas 51.327
m2 dan sampai akhir tahun 2019 berupa bangunan seluas 24.247,59
m2 (47,24 % dari tanah yamg ada). Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Soeroto Kabupaten Ngawi adalah Rumah Sakit milik Pemerintah
Daerah Kabupaten Ngawi. Sesuai KepMenKes RI Nomor :
HK.02.03/1/1077/2013tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit,
RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi Provinsi Jawa
Timurditetapkan sebagai Rumah Sakit Kelas C.
b. Visi, Misi, Motto, dan falsafah di RSUD dr. Soeroto
Kabupaten Ngawi
Adapun visi, misi, motto, dan falsafah di RSUD dr. Soeroto
Kabupaten Ngawi adalah sebagai berikut :
1) Visi
“Menjadi rumah sakit yang ramah dan terpercaya bagi
masyarakat”
2) Misi
a) Mewujudkan penyelenggaraan pelayanan yang ramah, bermutu,
memuaskan dan terjangkau semua lapisan masyarakat dengan
SDM yang profesional.
 29

b) Menjamin ketersediaan sarana dan prasarana rumah sakit.

c) Mewujudkan pelayanan administrasi perkantoran yang profesional.
d) Mewujudkan rumah sakit yang indah, bersih , tertib dan aman
dalam rangka menciptakan rumah sakit yang berwawasan
lingkungan.
3) Motto
“Kesembuhan dan kepuasan Anda adalah kebahagiaan kami”
4) Falsafah
a) Responsif
Responsif adalah sepat tanggap dalam menghadapi setiap
perubahan.
b) Amanah
Amanah adalah menjalankan tugas dengan penuh tanggung
jawab.
c) Manusiawi
Manusiawi adalah memperlakukan orang lain sebagaimana
kita ingin diperlakukan.
d) Aman
Aman adalah bebas dari rasa takut.
e) Handal
Handal adalah mampu menjalankan tugas pekerjaan dengan
profesional.
c. Tujuan dan Sasaran Strategis
Tujuan dan sasaran dari RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi
adalah :
1) Terwujudnya pelayanan kesehatan yang terjangkau segala lapisan
masyarakat, berkualitas dari sisi teknis sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM RS), memuaskan dari sisi
tehnis (responsiveness/cepat tanggap, communication/komunikasi,
tangible/tampilan fisik, dsb) dan kemudahan pelayanan
administrasi.
2) Terwujudnya peningkatan ketersediaan sarana dan prasarana rumah
sakit .
 30

3) Terwujudnya pelayanan administrasi perkantoran rumah sakit yang

lebih baik.
4) Terwujudnya peningkatan sarana dan prasarana aparatur rumah
sakit.
5) Terwujudnya rumah sakit yang indah, bersih, tertib, aman dan
berwawasan lingkungan.

5.2 Hasil Dari Analisis

No Nama Jumlah Lengkap Tidak lengkap

Berkas
1. Nama 58 60% 40%
2. Nomor Rekam Medis 58 70% 30%
3. Jenis Kelamin 58 65% 35%
4. Tanggal Lahir 58 66% 40%
5. Umur 58 60% 40%
6. Alamat 58 56% 45%
7. Pendidikan 58 55% 55%
8. Agama 58 30% 70%
9. Tanggal Dan Waktu 58 32% 76%
10. Pengkajian awal 58 30% 70%
11. Laporan anastesi 58 30% 70%
12. Resum medis 58 32% 78%
13. Nama dokter 58 40% 60%
14. Nama Perawat 58 36% 64%
15. Tanda Tangan Dokter 58 20% 80%
16 Tanda Tangan Perawat 58 25% 75%
17. Penggunaan Singkatan 58 38% 73%
18 Penulisan Jelas 58 50% 50%
19 Pembetulan Kesalahan 58 69% 31%
Penulisan
 31

5.3 Anamnese

Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan anamnese pasien

diketahui bahwa kelengkapan hanya 75% Dari persentase kelengkapan item
anamnese oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa kelengkapan berkas
rekam medis tertinggi yaitu pada diagnose dokter Dan tentunya selalu
mengusahakan kelengkapan dari item anamnese ini sehingga tidak terlalu
banyak item ini ditemukan tidak lengkap. Pernyataan ini dapat disimpulkan
bahwa memiliki kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan pentingnya
anamnese tersebut. Dan dari hasil yang lain terkait hasil ketidaklengkapan
pengisian anamnese pada rekam medis dinyatakan tidak jelasnya laporan si
pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi pasien yang
tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang dalam
keadaan tidak sadarkan diri kemudian diantar oleh orang lain sementara
keluarganya belum bisa di hubungi. Sesuai penjelasan dokter terkait ketidak
lengkapan pengisian berkas rekam medis tidak sepenuhnya kesalahan dokter
karena saat dokter memeriksa pasien anamnese sulit dilakukan karena pasien
membisu dan tidak bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Dan
kesulitan dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektual
yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya.

5.4 Diagnosa

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada

bagian pencatatan diagnosa pasien pada kelengkapan 70 %, terhadap dokter
menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan karena dokter
lebih mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga
dokter lebih berusaha memberikan pelayanan yang cepat, berkas rekam
medis sudah terdistribusi ke bagian lain, dokter masih menunggu hasil
pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih
 32

spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter dan kurang kerjasama

antara dokter, perawat dan petugas rekam medis.

5.5 Pengobatan /Tindakan

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada

bagian pencatatan pengobatan / tindakan pada seluruh dokter spesialis
dengan persentase kelengkapan sebesar 70%. ketidak lengkapan pengisian
item pengobatan/tindakan, manfaat dan kegunaan dari item catatan
pengobatan/tindakan, namun karena kesibukan, mengejar waktu, lupa dan
kurang aktifnya perawat mengingatkan mengakibatkan terkadang item
catatan pengobatan/tindakan ini tidak terisi lengkap. Informan mengatakan
harus ada bentuk kerjasama antara perawat dan dokter. mengenai
ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan, mengatakan akan
melakukan identifikasi permasalahan yang perlu penanganan direktur dan
mengajukannya kepada direktur untuk tindak pemecahan dan lebih
memotivasi kembali panitia rekam medis untuk terlibat kembali dalam
penanganan mutu rekam medis dan memberikan pelatihan serta bimbingan
menganai pedoman penyelenggraaan rekam medis pasien rawat inap kepada
dokter dan perawat ruangan

5.6 Nama & Tanda Tangan Dokter

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada

bagian nama & tanda tangan dokter persentase kelengkapan 70% , Pengisian
nama dan tanda tangan dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab
terhadap pasien. yang mengatakan nama dan tanda tangan memang harus
diisi karena agar diketahuinya dokter yang bertanggung jawab akan pasien
tersebut. Dapat disimpulkan bahwa pengetahuan dokter terhadap pengisisan
nama dan tanda tangan sudah baik namun masih saja ditemukan
ketidaklengkapan dari hasil observasi pada lembar berkas rekam medis
khsusnya pada nama dan tanda tangan
33
 34

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian pada berkas rekam medis rawat jalan Rumah
Sakit Umum Dr Soeroto Ngawi Tahun 2021, maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Ketidak lengkapan berkas rekam medis pada dokter spesialis hampir semua item
tidak terisi lengkap, kelengkapan terendah dari seluruh berkas rekam medis pada
anamnese 40%, diagnosa 70%, pengobatan 80%, catatan observasi klinis 70 dan
nama & tanda tangan dokter 50% dan kelengkapan
2. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat jalan disebabkan:
a. Dokter merasa waktunya terbatas, karena kesibukan terhadap jumlah
pasiennya yang banyak.
b. Dokter memiliki pengetahuan yang kurang.
c. Kurangnya kerjasama antara dokter dan perawat dengan baik dalam
mempertanggungjawabkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
d. Dokter kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis
oleh pihak Rumah Sakit.
3. Rumah sakit tidak mengadakan pengontrolan dan pemberian sanksi yang tegas
kepada dokter/petugas kesehatan yang tidak mengisi rekam medis secara
lengkap. Disamping itu pihak panitia rekam medis tidak berfungsi secara aktif
dalam keterlibatan menjaga mutu pencatatan rekam medis.

6.2 Saran

Berdasarkan Hasil penelitian, peneliti memberikan saran yang dapat digunakan

untuk meningkatkan kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat jalan di
RSUD Soeroto Ngawi sebagai berikut :
1. Diharapkan kepada pihak manajemen lebih meningkatkan pengetahuan
dokter tentang pentingnya kelengkapan rekam medis dan dokter pemberi
 35

pelayanan supaya melengkapi dokumen rekam medis pada saat

memulangkan pasien agar memudahkan klaim rumah sakit karena akan
berdampak buruk terhadap rumah sakit itu sendiri.
2. Di harapkan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas rekam
medis) bekerja sama dalam penyelenggaraan rekam medis.
3. Direktur rumah sakit diharapkan memberikan pemahaman dan bimbingan
tentang kelengkapan pengisian rekam medis.
4. Diharapkan terbentuknya panitia rekam medis yang akan lebih
memerhatikan dalam penyelengaraan rekam medis.
5. Perlunya SOP yang jelas tentang pengisian rekam medis dan
mensosialisasikan untuk memudahkan pekerjaan dan pelaksanaan proses
kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasi.
 36

DAFTAR PUSTAKA

Depkes, RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Duwi Lidia Rani) Dyah Ernawati. (2015). Analisa kuantitatif dan kualitatif
dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dengue
haemorrhagic fever di rumah sakit permata medika semarang
periode triwulan i tahun 2015. Alumni fakultas kesehatan, udinus.
Esraida Simanjuntak. (2016). Tinjauan analisis ketidaklengkapan pengisian
berkas rm pasien rawat inap khususnya pada kasus bedah di rsud dr.
R.m djoelham binjai triwulan i tahun 2016. Dosen apikes imelda,
jalan bilal nomor 52 medan
Notoadmojo, S. (2018) Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka
Cipta.
Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun (2009) tentang Rumah Sakit
Hatta, G.(2008). Tujuan Kegunaan, Pengguna dan Fungsi Rekam Medis
Kesehatan, dalam Hatta, G, editor. Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.
Ery Rustiyanto, (2009), Tentang Ketentuan dalam pengisian dokumen
Rekam Medis
Huffman 1994 dalam Citra Budi 2011 tentang analisis kuantitatif
 37

LAMPIRAN
 38

LEMBAR HASIL PENELITIAN

Tabel : 1
|No. Komponen RM : RM ; RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM ;
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
A. Identifikasi
1. Nomor Rekam - - - - - - - - - -
Medis
2. Nama - - - - - - - - - -
3. Jenis Kelamin - - - - - - - - - -
4. Tanggal Lahir - - - - - - - - - -
5. Umur - - - - - - - - - -
6. Alamat - - - - - - - - - -
7. Pendidikan - - - - - - - - -
8. Agama - - - - - - - - - -
9. Tanggal dan waktu - - - - - - - - -
B. Laporan Penting
10. Pengkajian Awal - - - - - - - - - -
11. Laporan Anastesi - - - - - - - - -
12. Resum Medis - - - - - - - - - -
 39

13. Diagnosis - - - - - - - - - -
C. Autentifikasi
14. Nama Dokter - - - - - - - - -
15. Nama Perawat - - - - - - - - - -
16. Nama dan Tanda - - - - - - - - - -
Tangan Dokter
17. Nama dan Tanda - - - - - - - - - -
Tangan Dokter
D. Pendokumentasian
18. Penggunaan - - - - - - - - - -
Singkatan
19. Penulisan Jelas - - - - - - - - - -
20. Pembetulan - - - - - - - - -
kesalahan Penulisan
 40

LEMBAR HASIL PENELITIAN

Tabel : 2
|No. Komponen RM : RM ; RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM ;
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
A. Identifikasi
1. Nomor Rekam - - - - - - - - - -
Medis
2. Nama - - - - - - - - - -
3. Jenis Kelamin - - - - - - - - - -
4. Tanggal Lahir - - - - - - - - - -
5. Umur - - - - - - - - - -
6. Alamat - - - - - - - - - -
7. Pendidikan - - - - - - - - -
8. Agama - - - - - - - - - -
9. Tanggal dan waktu - - - - - - - - -
B. Laporan Penting
10. Pengkajian Awal - - - - - - - - - -
11. Laporan Anastesi - - - - - - - - -
12. Resum Medis - - - - - - - - - -
 41

13. Diagnosis - - - - - - - - - -
C. Autentifikasi
14. Nama Dokter - - - - - - - - -
15. Nama Perawat - - - - - - - - - -
16. Nama dan Tanda - - - - - - - - - -
Tangan Dokter
17. Nama dan Tanda - - - - - - - - - -
Tangan Dokter
D. Pendokumentasian
18. Penggunaan - - - - - - - - - -
Singkatan
19. Penulisan Jelas - - - - - - - - - -
20. Pembetulan - - - - - - - - -
kesalahan Penulisan
 42

LEMBAR HASIL PENELITIAN

Tabel : 4
|No. Komponen RM : RM ; RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM ;
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
A. Identifikasi
1. Nomor Rekam - - - - - - - - - -
Medis
2. Nama - - - - - - - - - -
3. Jenis Kelamin - - - - - - - - - -
4. Tanggal Lahir - - - - - - - - - -
5. Umur - - - - - - - - - -
6. Alamat - - - - - - - - - -
7. Pendidikan - - - - - - - - -
8. Agama - - - - - - - - - -
9. Tanggal dan waktu - - - - - - - - -
B. Laporan Penting
10. Pengkajian Awal - - - - - - - - - -
11. Laporan Anastesi - - - - - - - - -
12. Resum Medis - - - - - - - - - -
 43

13. Diagnosis - - - - - - - - - -
C. Autentifikasi
14. Nama Dokter - - - - - - - - -
15. Nama Perawat - - - - - - - - - -
16. Nama dan Tanda - - - - - - - - - -
Tangan Dokter
17. Nama dan Tanda - - - - - - - - - -
Tangan Dokter
D. Pendokumentasian
18. Penggunaan - - - - - - - - - -
Singkatan
19. Penulisan Jelas - - - - - - - -
20. Pembetulan - - - - - - - - - -
kesalahan Penulisan
 44

LEMBAR HASIL PENELITIAN

Tabel : 5
|No. Komponen RM : RM ; RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM ;
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
A. Identifikasi
1. Nomor Rekam - - - - - - - - - -
Medis
2. Nama - - - - - - - - - -
3. Jenis Kelamin - - - - - - - - - -
4. Tanggal Lahir - - - - - - - - - -
5. Umur - - - - - - - - - -
6. Alamat - - - - - - - - - -
7. Pendidikan - - - - - - - - -
8. Agama - - - - - - - - - -
9. Tanggal dan waktu - - - - - - - - -
B. Laporan Penting
10. Pengkajian Awal - - - - - - - - - -
11. Laporan Anastesi - - - - - - - - -
12. Resum Medis - - - - - - - - - -
 45

13. Diagnosis - - - - - - - - - -
C. Autentifikasi
14. Nama Dokter - - - - - - - - -
15. Nama Perawat - - - - - - - - - -
16. Nama dan Tanda - - - - - - - - - -
Tangan Dokter
17. Nama dan Tanda - - - - - - - - - -
Tangan Dokter
D. Pendokumentasian
18. Penggunaan - - - - - - - - - -
Singkatan
19. Penulisan Jelas - - - - - - - - -
20. Pembetulan - - - - - - - - - -
kesalahan Penulisan
 46

LEMBAR HASIL PENELITIAN

Tabel : 6
|No. Komponen RM : RM ; RM : RM : RM : RM : RM : RM :
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
A. Identifikasi
1. Nomor Rekam - - - - - - - -
Medis
2. Nama - - - - - - - -
3. Jenis Kelamin - - - - - - - -
4. Tanggal Lahir - - - - - - - -
5. Umur - - - - - - - -
6. Alamat - - - - - - - -
7. Pendidikan - - - - - - - -
8. Agama - - - - - - - -
9. Tanggal dan waktu - - - - - - - -
B. Laporan Penting
10. Pengkajian Awal - - - - - - - -
11. Laporan Anastesi - - - - - - - -
12. Resum Medis - - - - - - - -
 47

13. Diagnosis - - - - - - - -
C. Autentifikasi
14. Nama Dokter - - - - - - - -
15. Nama Perawat - - - - - - - -
16. Nama dan Tanda - - - - - - - -
Tangan Dokter
17. Nama dan Tanda - - - - - - - -
Tangan Dokter
D. Pendokumentasian
18. Penggunaan - - - - - - - -
Singkatan
19. Penulisan Jelas - - - - - - - -
20. Pembetulan - - - - - - -
kesalahan Penulisan