KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD ) MASYARAKAT WILAYAH UPTD PKM SIMPANG KAWAT

TAHUN 2024
TANGGAL : NOVEMBER 2023
Kelurahan : POSYANDU :

isilah jawaban sesuai dengan petunjuk pertanyaan

NO Nama KK
TOTAL YA GAP TOTAL

TOTAL
RT YA/pernah
PERTANYAAN TENTANG KESEHATAN KELUARGA (IBU
A. HAMIL, BAYI, BALITA ,ANAK SEKOLAH , REMAJA, USIA
PRODUKTIF DAN LANSIA)

Apakah anda menggunakan KB? (DIISI JIKA ANDA

1. STATUS MENIKAH DAN USIA < 55 TH) 16 14 30

2 alasan jika tidak KB?

3 yang anda ketahui Berapa kali minimal pemeriksaan

saat kehamilan ? 15 15 30

4 (Jika Ada balita 6-1 tahun) Apakah mendapat ASI

Eksklusif? ( YA/TIDAK) 12 18 30

5 (lengkap
Jika ada balita). Apakah mendapat imunisasi
sampai 2 tahun ? (YA/TIDAK) 29 1 30

(Jika ada balita) apakah anda akan segera membawa

6 anak anda untuk imunisasi di puskesmas / faskes 15 15 30
terdekat ?( YA/TIDAK)
Jika ada balita 0-5 th. Apakah pantau pertumbuhan
7 dan perkembangan setiap bulan di posyandu balita? 29 9 30
(YA/TIDAK)

8 Alasan
balita ?
tidak pantau tum-bang rutin ke posyandu

Apakah mengetahui cara pemberian makanan

9 tambahan (PMT) pada balita yang baik dan benar 29 1 30
(ya/tidak)

10 (Jika ada anak usia sekolah dasar ) Apakah anak anda

mendapat imunisasi di sekolah ? 18 12 30

(Jika ada remaja ) Apakah pernah mendapat

11 pemeriksaan /penjaringan kesehatan di 15 15 30
sekolah/diposyandu?( pernah/tidak)

12 apakah di rumah ada Usia lanjut ?(ya/Tidak) 10 10 30

13 Apakah melakukan pemeriksaan kesehatan secara

rutin di puskesmas/posyandu ?(ya /tidak) 18 18 30
 Harapan / masukan anda terhadap pelayanan
puskesmas simpang kawat

( sambungan ) NAMA KK TOTAL

YA/pernah
B. PERTANYAAN TENTANG PERILAKU SEHAT

1 Apakah berolah raga/ aktifitas fisik setiap hari > 30

menit ?(ya/tidak) 17 13 30

2 Apakah mencuci tangan selalu pakai sabun?

(Ya/tidak) 30 0 30

3 Adakah ada anggota keluarga yang

merokok?(ya/tidak) 15 15 30

4 apakahkeluarga memberantas jentik nyamuk secara

1 minggu sekali ? (ya/tidak) 30 0 30

5 apakah keluarga mengkomsumsi sayur dan buah

setiap hari?(ya/tidak) 30 0 30

6 apakah pernah skreening kesehatan 1 tahun sekali ?(

ya/tidak) 17 13 30

7 Apakah lingkungan disekitar anda selalu bersih

(ya/tidak) 30 0 30

PERTANYAAN TENTANG PENYAKIT MENULAR DAN

C. PENYAKIT TIDAK MENULAR
apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
1 tidak menular (PTM) seperti : darah tinggi/ DM/
strok/ penyakit jantung / gangguan jiwa/dll ? 21 21 30
(ada/tidak)
2 Apakah minum obat rutin setiap hari? (ya/tdak) 20 20 30

3 Apakah pernah mendapat konseling penyakit yang di

derita di puskesmas? (pernah/tidak) 24 24 30

4 Apakah pernah mendapat pelayanan akupresure ?

(pernah/tidak ) 29 29 30

Apakah ada anggota keluarga yang sedang menderita

5 penyakit menular ( demam/batuk/ cacar air/ dll)
(ada/tidak)

6 sudah berapa hari sakitnya ?

(untuk anggota keluarga wanita usia subur yang

sudah menikah )Apakah mau dilakukan pemeriksaan 30 10 30
iva tes( deteksi dini kanker leher rahim )
7
PERTANYAAN TENTANG KEBUTUHAN PELAYANAN
D. KESEHATAN ( tulis jawaban)
1 Apakah jenis pelayanan kesehatan yang biasa anda
kunjungi di puskesmas simpang kawat?

2 Pelayanan di puskesmas yang anda butuhkan

3 kegiatan /pelayanan kesehatan di masyarakat yang

anda butuhkan ?