Laporan Penemuan Kasus Positif Malaria

Nama Puskesmas :
Bulan :

No Nama JK Tgl Lahir Umur Alamat Pekerjaan Asal Penemuan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................

_____________________________
f Malaria

Tgl Pemeriksaan
Konfirmasi Lab Hasil Jenis Plasmodium Tgl PE Catatan :
Darah

Asal Penemuan diisi dengan apakah PCD, Kunjungan

Tgl Pemeriksaan darah diisi dengan tgl pemeriksaan M

Konirmasi Lab disi dengan apak RDT atau Mikroskopis

Hasil diisi dengan Positif atau negatif

Jenis Plasmodium diisi dengan plasmodium yang dite

..........................., 2024

Penanggung Jawab Program Malaria

_______________________
diisi dengan apakah PCD, Kunjungan Rumah, MFS dll

darah diisi dengan tgl pemeriksaan Malaria

si dengan apak RDT atau Mikroskopis

n Positif atau negatif

m diisi dengan plasmodium yang ditemukan apakah Suspek PK, Vivax atau Mix
 Laporan Penemuan Suspek Malaria

Nama Puskesmas :
Bulan :

No Asal Penemuan Jumlah Konfirmasi Lab Hasil

..........................., 2024
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Penanggung Jawab Program Malaria

_____________________________ _______________________
a

Jenis Plasmodium Catatan :

Asal Penemuan diisi dengan apakah PCD, Kunjungan Rumah, MFS, MBS dll

Tgl Pemeriksaan darah diisi dengan tgl pemeriksaan Malaria

Konirmasi Lab disi dengan apak RDT atau Mikroskopis

Hasil diisi dengan Positif atau negatif

Jenis Plasmodium diisi dengan plasmodium yang ditemukan apakah Suspek PK, V

....................., 2024

anggung Jawab Program Malaria

____________________
ngan Rumah, MFS, MBS dll

saan Malaria

g ditemukan apakah Suspek PK, Vivax atau Mix

 LAPORAN STOK DAN PEMAKAIAN LOGISTIK MALARIA TAHUN 2022 FORMULIR 5

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
BULAN/PERIODE :

Tanggal
No Kelompok Nama Barang Satuan Stok Awal Penerimaan Pengeluaran Penyesuaian Stok Akhir Kadaluarsa Permintaan
Terdekat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

DHP Tablet 0

Primaquin Tablet 0

1 OBAT ANTI Artesunat Injeksi Vial 0

MALARIA
Kina Tablet 0

Arthemeter Vial 0

RDT Test 0

Giemsa ml 0

Immersion Oil ml 0
2 BAHAN & ALAT
DIAGNOSTIK
Aquades ml 0

Methanol ml 0

Blood Lancet Buah 0

Mikroskop Binokuler Unit 0

3 LAINNYA
LLIN's Buah 0

Kolom 1,2,3 dan 4 : Jelas
Kolom 5 : Diisi stok awal periode bulan pelaporan
Keterangan
Kolom 6 : Diisi penerimaan pada periode bulan pelaporan
Kolom 7 : Diisi pengeluaran pada periode bulan pelaporan
Kolom 8 : Diisi jumah barang yang hilang, rusak atau kadaluarsa
Kolom 9 : Kolom 5 + kolom 6 - Kolom 7 - Kolom 8
Kolom 10 : Diisi tanggal kadaluasa
Kolom 11 : Diisi Jumlah yang diminta pada akhir periode bulan pelaporan

Laporan ini dikirimka olh Pusesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Paling Lambat tanggal 5 setiap bulannya

Putus Stok Obat Anti Malaria (OAM) Lini Pratama

Nama Obat Jumlah Hari Putus Stok

Data putus stok (Stock -Out) ini dilaporkan bersama dengan laporan stock dan
pemakaian logistik malaria. Jumlah hari putus Stok dihitung dari jumlah obat yang
kosong sampai adanya penerimaan obat berikutnya.

Mengetahui, ...................., 2024

Kepala UPTD Puskesmas ...................... Pengelola Program Malaria
Kabupaten Aceh Selatan

________________________________ ____________________________
NIP.
 LAPORAN PEMANTAUAN TEMPAT PERINDUKAN JENTIK MALARIA

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
BULAN/PERIODE :

Jentik Anopheles Lumut

No Lokasi Yang Diperiksa Alamat Luas
(+) (-) Ada Tidak

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ......................
Kabupaten Aceh Selatan

________________________________
NIP.
NTIK MALARIA

Ikan Pemakan Jentik

Salinitas Ket
Ada Tidak

...................., 2024
Pengelola Program Malaria

____________________________
 LAPORAN PEMBERIAN LARVASIDA PADA TEMPAT PERINDUKAN JENTIK MALARIA

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
BULAN/PERIODE :

Lokasi Pemberian Jentik yang ditemukan

No Alamat Luas
Larvasida Anopheles Aedes Aegypti Armigeres

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ...................... ...................., 2
Kabupaten Aceh Selatan Pengelola Program Malaria

________________________________
NIP. ____________________________
K MALARIA

Diberikan
Ket
Larvasida

..................., 2024
Pengelola Program Malaria

____________________________