N24 - JF Terapis Gigi - SKP Menpan 6 THN 22 - VVIP

D III Terapis Gigi dan Mulut
No
Rencana Kegiatan Butir Kegiatan
I. PENDIDIKAN
1 D III Terapis Gigi dan Mulut
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S1
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
Diploma III (D.III)
II. PELAYANAN TERAPIS GIGI DAN MULUT
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan Melakukan penyusunan rencana kerja bulan
3 D III Ter
kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
4 D III Ter
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan
5 D III Ter obat dan bahan bulanan
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan obat dan bahan tahunan
6 D III Ter
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan alat, obat dan bahan bulanan
7 D III Ter
Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
8 D III Ter
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
9 D III Ter
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut
10 D III Ter
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
11 D III Ter
Melakukan pre conference dan post conference

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan
12 D III Ter dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan pelanggan dalam rangka pengelolaan
13 D III Ter
kesehatan gigi dan mulut pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka
14 D III Ter pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka
mulut
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka
mulut

17 D III Ter Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
dalam rangka pengendalian infeksi
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan Melakukan pengelolaan limbah medis dalam
18 D III Ter rangka pengendalian infeksi pada pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
19 D III Ter dalam rangka pengendalian infeksi pada
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan rangka pengendalian infeksi pada pelayanan
20 D III Ter
kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi
dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
21 D III Ter
kesehatan gigi dan mulut dan mulut

22 D III Ter Melakukan pencatatan dan pelaporan harian
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan

23 D III Ter
kesehatan gigi dan mulut pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

24 D III Ter Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

25 D III Ter Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
Kesehatan Gigi dan Mulut
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

26 D III Ter Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut

27 D III Ter pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan
rujukan

28 D III Ter Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
pada individu/ kelompok

29 D III Ter Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
30 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan
31 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan gigi dan mulu
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam
32 D III Ter rangka mengetahui status kebersihan gigi dan
mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan evaluasi dan analisis hasil
33 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut pemeriksaan Oral Hygiene
34 D III Ter Melakukan pemeriksaan def-t

35 D III Ter Melakukan pemeriksaan DMF - T

36 D III Ter Melakukan pemeriksaan CPITN
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan penghitungan Performance Treatment
37 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut Indeks (PTI)
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan penghitungan Requirement Treatment
38 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut Indeks (RTI);
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan
39 D III Ter kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
pengkajian pada individu, kelompok / masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

40 D III Ter intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
ringan
41 D III Ter intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
sedang
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

42 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat

43 D III Ter Melakukan aplikasi fluor

44 D III Ter Melakukan fissure sealant

45 D III Ter Melakukan penambalan dengan metode ART
46 D III Ter Melakukan pembersihan karang gigi
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan Terapis Gigi dan Mulut luka non post
47 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut op rongga mulut
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan

48 D III Ter Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di
fasilitas pelayananan kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan
49 D III Ter Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di
fasilitas pelayanan kesehatan
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/

50 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut kelompok
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi
51 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut dan mulut;
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi

52 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan

53 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut dari tenaga kesehatan lain
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

54 D III Ter
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat

55 D III Ter
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pembinaan dan evaluasi program

56 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pembinaan dan evaluasi program
57 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu)
58 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut Bidang
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua)
59 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut Bidang
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal
60 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut anastesi
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pencabutan gigi sulung dengan
61 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut infiltrasi anastesi
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
62 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
63 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
64 D III Ter untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
mulut pada kasus ringan
mulut pada kasus sedang
mulut pada kasus berat
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
67 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut daruratan pada kasus ringan
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
68 D III Ter daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan
mulut
69 D III Ter daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan
mulut

100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110

III. PENGEMBAGAN PROFESI III. PENGEMBAGAN PROFESI
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
141 D III Ter
dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut Terapis Gigi dan Mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Terapis Gigi dan Mulut atau kesehatan yang
142 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan internasional yang
terindek
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
143 D III Ter Terapis Gigi dan Mulut atau kesehatan yang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan dalam
144 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
145 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk buku
146 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
147 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
148 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan :
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

149 D III Ter Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
150 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
151 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku
152 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang

153 D III Ter Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Membuat artikel di bidang Pelayanan Terapis Gigi
154 D III Ter
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan Mulut
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan- Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
155 D III Ter Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan bahan lainnya di bidang pelayanan Terapis Gigi
Kesehatan Gigi dan Mulut dan Mulut yang dipublikasikan dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan- bahan lainnya di bidang pelayanan Terapis Gigi
156 D III Ter Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan dan Mulut yang dipublikasikan dalam majalah
Kesehatan Gigi dan Mulut ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan- Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
157 D III Ter Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan ilmiah di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan- Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
158 D III Ter Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan ilmiah di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

159 D III Ter Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Terapis Gigi dan Mulut
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
160 D III Ter Pelatihan fungsional
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
161 D III Ter
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut banding-lapangan
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

162 D III Ter Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam




Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan
169 D III Ter
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960
jam
170 D III Ter
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960
jam
171 D III Ter
jam
172 D III Ter
jam
173 D III Ter
jam
174 D III Ter
jam
175 D III Ter
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30
jam
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
176 D III Ter
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut target kinerja)
177 D III Ter
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Kunjungan kerja
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
178 D III Ter
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Instansi Pembina di bidang pelayanan Terapis Gigi
mulut dan Mulut
IV. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN IV. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Asuhan Mengajar / melatih di bidang pelayanan Terapis
179 D III Ter
Kesehatan Gigi dan Mulut Gigi dan Mulut
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
180 D III Ter Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
181 D III Ter Perolehan Penghargaan
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
184 D III Ter sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Terapis Gigi dan Mulut Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Sarjana
Muda/Diploma III
Terapis Gigi dan Mulut Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ;
Sarjana/Diploma IV
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

186 D III Ter sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
Terapis Gigi dan Mulut tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Doktor ( S-3 )
Terapis Gigi dan Mulut Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Magister ( S-
2)
Terapis Gigi dan Mulut Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Sarjana ( S-1 )
/ Diploma IV
n Mulut
Terapis Gigi Terapis Gigi Terapis Gigi
SATUAN HASIL dan Mulut dan Mulut dan Mulut Rencana Kegiatan
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
Ijazah 100 100 100 S1 Terapis Gigi dan Mulut
Ijazah 60 60 60 S1 Terapis Gigi dan Mulut

Dokumen 0.0020 0.004 0.008 S1 Terapi
Dokumen 0.003 0.0064 0.013 S1 Terapi
Dokumen 0.0032 0.0040 0.004 S1 Terapi

Dokumen 0.0000 0.010 0.012 S1 Terapi

Dokumen 0 0.0072 0.009 S1 Terapi

Checklist 0.001 0.0010 0.001 S1 Terapi


Dokumen 0.0010 0.001 0.001 S1 Terapi


Laporan 0.002 0.004 0.008 S1 Terapi

Laporan 0.0030 0.008 0.015 S1 Terapi




Dokumen 0.0000 0.006 0.008 S1 Terapi

Laporan 0.0000 0.003 0.004 S1 Terapi

Dokumen 0.0000 0.003 0.004 S1 Terapi

Laporan 0.001 0.0010 0.001 S1 Terapi

Dokumen 0.0004 0.0004 0.0004 S1 Terapi

Laporan 0.004 0.005 0.0050 S1 Terapi

Laporan 0.0000 0.014 0.017 S1 Terapi

Dokumen 0.001 0.0010 0.001 S1 Terapi

Dokumen 0.0016 0.002 0.0020 S1 Terapi


Dokumen 0.001 0.001 0.0010 S1 Terapi

Dokumen 0.0016 0.002 0.0020 S1 Terapi

Dokumen 0.012 0.0150 0.015 S1 Terapi

Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 S1 Terapi

Dokumen 0.0000 0.0072 0.0090 S1 Terapi
Dokumen 0.0050 0.0050 0.0050 S1 Terapi

Dokumen 0.0006 0.0006 0.0006 S1 Terapi

Dokumen 0.0008 0.0010 0.0010 S1 Terapi
Dokumen 0.0024 0.0030 0.0030 S1 Terapi
Dokumen 0.0000 0.0032 0.0040 S1 Terapi
Dokumen 0.0010 0.0010 0.0030 S1 Terapi

Dokumen 0.0005 0.0005 0.0005 S1 Terapi

Dokumen 0.0008 0.0010 0.0010 S1 Terapi

Dokumen 0.0013 0.0016 0.0020 S1 Terapi

Dokumen 0.0016 0.0020 0.0020 S1 Terapi

Dokumen 0.0008 0.0010 0.0010 S1 Terapi

Dokumen 0.0016 0.002 0.002 S1 Terapi
Dokumen 0.0010 0.0020 0.004 S1 Terapi

Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 S1 Terapi

Dokumen 0.0010 0.003 0.003 S1 Terapi

Dokumen 0.0045 0.0056 0.007 S1 Terapi

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 S1 Terapi

Laporan 0.0000 0.0064 0.0080 S1 Terapi

Laporan 0.0024 0.0030 0.003 S1 Terapi

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 S1 Terapi

Laporan 0.0016 0.0020 0.0020 S1 Terapi

Laporan 0.0000 0.0024 0.0030 S1 Terapi

Dokumen 0.0088 0.0110 0.011 S1 Terapi
Dokumen 0.0077 0.0096 0.012 S1 Terapis Gigi dan Mulut

Lembar Rujukan 0.0004 0.0004 0.0004 S1 Terapis Gigi dan Mulut
Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 S1 Terapis Gigi dan Mulut
S1 Terapis Gigi dan Mulut





III. PENGEMBAGAN PROFESI
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% S1 Terapi
dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut

Buku 20 20 20 S1 Terapi

Buku 12.5 12.5 12.5 S1 Terapi

Naskah 6 6 6 S1 Terapi





Makalah 4 4 4 S1 Terapi


Makalah 3.5 3.5 3.5 S1 Terapi

Naskah 2.5 2.5 2.5 S1 Terapi

Artikel 2 2 2 S1 Terapi
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-

Buku 7 7 7 S1 TerapiBahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan

Naskah 3.5 3.5 3.5 S1 TerapiBahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan

Buku 3 3 3 S1 TerapiBahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan

Makalah 1.5 1.5 1.5 S1 TerapiBahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk

Buku 3 3 3 S1 TerapiPelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Serifikat 0.5 0.5 0.5 S1 Terapi
Serifikat 3 3 3 S1 Terapi














Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
IV. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Asuhan
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Piagam 3 3 3 S1 TerapiPerolehan Penghargaan
Kali 2 2 2 S1 TerapiPerolehan Penghargaan
Kali 1 1 1 S1 TerapiPerolehan Penghargaan

Ijazah 4 4 4 S1 Terapisesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Terapis Gigi dan Mulut




Terapis Gigi
Terapis Gigi Terapis Gigi Terapis Gigi
dan Mulut
Butir Kegiatan SATUAN HASIL dan Mulut AHLI dan Mulut AHLI dan Mulut AHLI
AHLI
PERTAMA MUDA MADYA
UTAMA
I. PENDIDIKAN
Ijazah 200 200 200 200
Ijazah 100 100 100 100
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen 0.0040 0.0080 0.0450 0.0450
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen 0.0030 0.0170 0.0260 0.0260
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan Dokumen 0.0096 0.0096 0.0096 0.0000

alat, obat dan bahan tahunan
Melakukan pre conference dan post conference
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Laporan 0.0055 0.0110 0.0170 0.0170
Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre
conference dan post conference dalam rangka
Dokumen 0.0000 0.0080 0.0100 0.0100
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Instrumen Survey 0.0480 0.0600 0.0600 0.0600
Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen 0.00595 0.00595 0.00595 0.00000
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu Dokumen 0.0000 0.0480 0.0600 0.06000
pelanggan dalam rangka pengelolaan
Dokumen 0.0200 0.0200 0.0200 0.0000
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
pelanggan dalam rangka pengelolaan
Laporan 0.0168 0.0210 0.0310 0.0310
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah

medis dalam rangka pengendalian infeksi pada Checklist 0.00427 0.00427 0.00427 0.00000
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Checklist 0.0040 0.005 0.005 0.005
rangka pengendalian infeksi
Melakukan identifikasi data dan bahan untuk

Dokumen 0.0087 0.0087 0.0087 0.0000
evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengolahan data dan bahan untuk

Dokumen 0.0512 0.0640 0.0640 0.0640
evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan

kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana Laporan 0.0000 0.0480 0.0600 0.0600
tindak lanjut
Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan
mulut dengan menggunakan sistem berbasis Dokumen 0.0300 0.0250 0.0380 0.0380
teknologi informasi
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut

Dokumen 0.0070 0.0150 0.0200 0.0200
pada pasien berkebutuhan khusus
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen 0.0200 0.0340 0.0520 0.0520
pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus
Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi

Dokumen 0.0032 0.0040 0.0040 0.0040
hasil penjaringan
Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies Dokumen 0.0040 0.0080 0.0110 0.0110
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan

kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
Dokumen 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat
berkebutuhan khusus
Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah
kesehatan gigi berdasarkan hasil pemeriksaan Dokumen 0.0020 0.0020 0.0020 0.0000
risiko karies
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil Dokumen 0.0032 0.0040 0.0060 0.0060
pemeriksaan risiko karies
Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ Dokumen 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
kelompok berkebutuhan khusus
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000
ringan
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat Dokumen 0.0016 0.0020 0.0020 0.0020
sedang

Dokumen 0.0019 0.0024 0.0030 0.0030
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat
Melakukan terapi remineralisasi Dokumen 0.0030 0.0030 0.0030 0.0000
Melakukan persiapan pasien pra operasi Dokumen 0.0100 0.0100 0.0100 0.0000
Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan

Dokumen 0.0040 0.0040 0.0040 0.0000
mulut pasien pra dan post operasi;
Melakukan Terapis Gigi dan Mulut pasca operasi

Dokumen 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
rongga mulut
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu /
Dokumen 0.0050 0.0050 0.0050 0.0000
kelompok berkebutuhan khusus
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi
gigi dan mulut pada individu/ kelompok Dokumen 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
berkebutuhan khusus
Melakukan evaluasi dan pendokumentasian
Laporan 0.0216 0.0270 0.0270 0.0270
kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan
Dokumen 0.00196 0.00196 0.00196 0.00000
dari tenaga kesehatan lain
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang
Dokumen 0.0032 0.0040 0.0040 0.0040
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat
Dokumen 0.0000 0.0048 0.0060 0.0060
Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan

Laporan 0.0312 0.0620 0.0940 0.0940
mulut
Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang Dokumen 0.0040 0.0040 0.0040 0.0000
Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang Dokumen 0.0056 0.0070 0.0070 0.0070
Melakukan pencabutan gigi permanen akar

Dokumen 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060
tunggal dengan infiltrasi anasthesi tanpa penyulit
Melakukan pencabutan gigi permanen akar

Dokumen 0.0058 0.0072 0.0090 0.0090
tunggal dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit
Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa

Laporan 0.0285 0.0285 0.0285 0.0000
kesehatan gigi
Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi
Laporan 0.0100 0.0100 0.0100 0.0000
bagi mahasiswa kesehatan lainnya
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi
dan mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik Dokumen 0.0040 0.0400 0.0120 0.0120
di fasilitas pelayananan kesehatan
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

Dokumen 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000

Dokumen 0.0016 0.0020 0.0030 0.0030
kesehatan gigi dan mulut.

untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Lembar Rujukan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000
mulut pada kasus ringan
mulut pada kasus sedang
mulut pada kasus berat
daruratan pada kasus ringan kesehatan gigi dan Laporan 0.0100 0.0100 0.0100 0.0000
mulut
daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi dan Laporan 0.0160 0.0200 0.0200 0.0200
mulut
daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan Laporan 0.0000 0.0240 0.0300 0.0300
mulut
Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi
Laporan 0.0000 0.0304 0.0380 0.0380
dan mulut di ruangan/ klinik gigi
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%

Terapis Gigi dan Mulut atau kesehatan yang Buku 20 20 20 20
dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah
terindek
Terapis Gigi dan Mulut atau kesehatan yang Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan

Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan dalam Naskah 6 6 6 6
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
Instansi Pembina
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8 8
Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 4
Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Buku 8 8 8 8
Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku
Naskah 4 4 4 4

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang Buku 8 8 8 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4 4
Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 7 7 7 7
Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
Membuat artikel di bidang Pelayanan Terapis Gigi
Artikel 2 2 2 2
dan Mulut

bahan lainnya di bidang pelayanan Terapis Gigi Buku 7 7 7 7
dan Mulut yang dipublikasikan dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan Terapis Gigi
dan Mulut yang dipublikasikan dalam majalah Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

ilmiah di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut Buku 3 3 3 3
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

ilmiah di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 3
Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
Serifikat 3 3 3 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan
Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960
jam
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan Serifikat 4.5 4.5 4.5 4.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960
jam
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan Serifikat 3 3 3 3
jam
jam
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan Serifikat 1 1 1 1
jam
jam
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30
jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3
Kunjungan kerja
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan Terapis Gigi
dan Mulut
Mengajar / melatih di bidang pelayanan Terapis
Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
Gigi dan Mulut
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Piagam 3 3 3 3
Kali 2 2 2 2
Kali 1 1 1 1
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4 4
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Sarjana
Muda/Diploma III
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ;
Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 15 15 15 15

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Magister ( S-
2)
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Sarjana ( S-1 )
/ Diploma IV
Aplikasi SKP Terapis Gigi dan Mulut
Tahun Penilaian : 2023
Atasan Pejabat Penilai
a. Nama : Ns. Salma, S,Kep

b. NIP : 19751202 200701 2 002
c. Pangkat, golongan ruang : Penata TK.I(III/d)
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Bagian Keperawatan
e. Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Pejabat Penilai (Atasan Langsung)
Nama : Ns. Salma, S.Kep

NIP : 19751202 200701 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK.I(III/d)
Jabatan : Kepala Bagian Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : Endang Muhayanah, AMKG

NIP : 19880320 202903 2 003
NOMOR SERI KARPEG : PA 13022247
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Grobogan, 20 Maret 1988
JENIS KELAMIN : Perempuan Opsi pilihan ( ! )
TINGKAT PENDIDIKAN : D III Opsi pilihan ( ! )
JURUSAN : Terapis Gigi dan Mulut input manual
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Terapis Gigi dan Mulut Terisi Otomatis ( ! )
JENIS FUNGSIONAL : Terapis Gigi dan Mulut input manual
PANGKAT : Pengatur Tk.1 Opsi pilihan ( ! )
TMT PANGKAT : 01 April 2023 input manual ( ! ) liat SK
GOLONGAN RUANG : II.d Terisi Otomatis ( ! )
JABATAN/PEKERJAAN : TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL Terisi Otomatis ( ! )
TMT JABATAN : 01 April 2023 input manual ( ! ) liat SK
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
INSTANSI : Pemerintah Kabupaten Pidie Jay input manual ( ! )
Alamat T4 Kerja : Meureudu input manual ( ! )
Perolehan AK SK Terakhir PAK Baru : Opsi pilihan ( ! )
Pasca Tubel/Ibel : Opsi pilihan ( ! )

AK SKP Konversi Tahun lalu Estafet : 25,691 AK nilai input manual, Tahun Pertama Naik Jabatan Pi
Lama Tugas pd Jabatan Sebelumnya : Opsi pilihan ( ! )
Predikat Kinerja Jabatan Sebelumnya : Opsi pilihan ( ! ), di input jika perpindahan Jabatan
Koefisien
Pilihan Jabatan AK Nilai AK Max
Jabatan
TERAPIS GIGI DAN MULUT
5 7.50
TERAMPIL
Periodik : Bulan
Awal Priode Kerja : ini : Januari 02 Terisi Otomatis ( ! )
Akhir Priode Kerja : ini : Desember 30 Terisi Otomatis ( ! )
Jenis Periodik : Tahunan Opsi pilihan ( ! )
Tanggal Tanggal
Periodik Bulan Awal Bulan Akhir
awal akhir
Triwulan I 02 Januari 28 Maret
Triwulan II 02 April 30 Juni
Triwulan III 01 Juli 31 September
Triwulan IV 02 Oktober 30 Desember
Semester I 02 Januari 30 Juni
Semester II 02 Juli 30 Desember
Tahunan 02 Januari 30 Desember
si Otomatis ( ! )
ut manual ( ! ) liat SK
si Otomatis ( ! )
si Otomatis ( ! )
ut manual ( ! ) liat SK
hun Pertama Naik Jabatan Pilih "NAN", Tahun selanjutnya pilih "Estafet"
ut jika perpindahan Jabatan

si Otomatis ( ! )
si Otomatis ( ! )
Predikat Kinerja
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Ruang Kontrol
KUANT TARGET Kuant Target
No RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI (BUTIR KEGIATAN) PER THN BULANAN
Masa
Masa
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan penyusunan rencana kerja

1 126 10.50 12 126.00
asuhan kesehatan gigi dan mulut bulan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan inventarisasi alat pelayanan

1 126 10.50 12 126.00
asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan persiapan ruangan pelayanan

1 90 7.50 12 90.00
asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk

Terlaksananya Persiapan Pelayanan
1 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 126 10.50 12 126.00
mulut
Melakukan persiapan obat dan bahan
2 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 126 10.50 12 126.00
mulut
Melakukan pengelolaan limbah medis
Terlaksananya Persiapan Pelayanan dalam rangka pengendalian infeksi pada
1 24 2.00 12 24.00
asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan
0 harian pelaksanaan pelayanan kesehatan 0 0.00 12 0.00
gigi dan mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Melakukan kegiatan komunikasi
1 Pelayanan Kesehatan Gigi dan therapeutik pada intervensi klinis dengan 6 0.50 12 6.00
Mulut kompleksitas tingkat ringan
Terlaksananya Pelaksanaan
0 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Melakukan aplikasi fluor 0.00 12 0.00
Mulut
0 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Melakukan pembersihan karang gigi 0.00 12 0.00
Mulut
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif
Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan
0 Pelayanan Kesehatan Gigi dan 0.00 12 0.00
medik dasar gigi di fasilitas pelayananan
Mulut
kesehatan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 7 1 314.28

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 4 1 350
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis Gi 0 0 0
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gi 0 0 0
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan As 0 0 0
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang P 0 0 0
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mul 0 0 0
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instan 0 0 0
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 0 0
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi 0 0 0
Perolehan Penghargaan 0 0 0
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jaba 0 0 0
2
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Nilai dan Predikat Kinerja
Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi
Filter %
Kuantitas Tri I Tri II Tri III Tri IV Smstr 1 Smstr 2 Tahunan
1 28.57 252.000 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57
1 28.57 252 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57
1 28.57 180.000 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57
1 28.57 252.000 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57
1 28.57 252.000 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57
1 28.57 48.000 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57 28.57
1 0.00 0.000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 50.00 12.000 50.00 50.00 50.00 50.00 50.00 50.00 50.00
1 0.00 0.000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 0.00 0.000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 0.00 0.000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2023
Tanggal Akhir
Bulan
Aktif Kerja Tanggal Libur
Januari 31 1 8 9 15 16 22 23 29 30
Februari 31 1 5 6 12 13 19 20 26 27 28
Maret 31 1 5 6 12 13 19 20 26 27
April 31 2 3 9 10 15 16 17 23 24
Mei 31 1 2 3 7 8 14 15 16 21 22
Juni 31 1 4 5 11 12 18 19 25 26
Juli 29 2 3 9 10 16 17 23 24 30 31
Agustus 31 6 7 13 14 17 20 21 27 28
September 31 3 4 10 11 17 18 24 25
Oktober 31 1 2 8 9 15 16 22 23 29 30
November 31 5 6 12 13 19 20 26 27
Desember 30 3 4 10 11 17 18 24 25 31
No RENCANA KINERJA ATASAN
Terlaksananya Pelayanan Asuhan kesehatan gigi dan

1 Pengkajian
mulut
Terlasksananya Pelayanan Asuhan kesehatan gigi dan yankes /

2
mulut pengembangan
3 evaluasi
4 Dokumen
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Definisi Operasional
; segala hal yang menyangkut anamnese baik scr
individu/klp/masy, anam studi lapangan untuk mengakji masalah Kaji
yankes
; yankes anak, kesehatan ibu, yankes secara individu/kelompok,
Action
HE Sanitasi, HE Gizi Klg, dll
; segala hal yang menyangkut tindakan evaluasi dan monitoring
Monev
masalah yankes
; segala hal yang menyangkut pencatatan untuk melakukan
Dock
evaluasi dan monitoring masalah yankes
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi Pelayanan
Ekspetasi khusus
Pimpinanan :Kemampuan Pelayanan
yang diberikan berdasarkan orientasi ;
- Memahami dan memenuhi kebutuhan Memahami dan memenuhi kebutuhan
masyarakat masyarakat, Ramah cekatan, solutif,
'- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan dan dapat diandalkan, Melakukan
'- Melakukan perbaikan tiada henti perbaikan tiada henti dalam kategori ;
BAIK (⭐⭐⭐⭐)
2 Akuntabel
Ekspetasi khusus Pimpinan :
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung Akuntabilitas personal sebagaimana
jawab, cermat,disiplin, dan berintegritas tinggi yang dimaksud pada tabel samping
- Menggunakan kekayaan dan barang milik dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
negara secara bertanggung jawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspetasi khusus
tantangan yang selalu berubah Pimpinan :Kemampuan Kompeten
- Membantu orang lain belajar dalam menjawab tantangan yang
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik selalu berubah, membantu orang lain
belajar, melaksanakan tugas dengan
kualitas terbaik dalam kategori ; BAIK
(⭐⭐⭐⭐)
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar Ekspetasi khusus Pimpinan :Harmonis
belakangnya dalam ; Membangun komunikasi yang
- Suka menolong orang lain lebih terbuka dan menjaga hubungan
- 'Membangun lingkungan kerja yang kondusif baik dengan stakeholder, Membantu
rekan kerja yang membutuhkan dalam
kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
5 Loyal
Ekspetasi khusus Pimpinan :Nilai
loyalitas dalam ; Mengutamakan
kepentingan organisasi diatas
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang- kepentingan pribadi atau kelompok,
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Melaksanakan instruksi atau tugas
1945, setia pada Negara Kesatuan Republik dari atasan dengan sungguhsungguh
Indonesia serta pemerintahan yang sah dan penuh tanggung jawab dalam
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, kategoti ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif Ekspetasi khusus
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Pimpinan :Kemampuan Adaftif dalam
- 'Bertindak proaktif menyesuaikan diri menghadapi
- Terus berinovasi dan mengembangkan perubahan, proaktif dan
kreativitas mengimplementasikan perkembangan
teknologi untuk memperbaiki metode
dan proses kerja dalam kategori ; BAIK
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak Ekspetasi khusus
untuk berkontribusi Pimpinan :Kemampuan kolaboratif
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai dalam hal ; Aktif berpartisipasi dan
sumberdaya untuk tujuan bersama berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
menghasilkan nilai tambah
Perilaku Kerja
JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Periode Penilaian : 02 Januari s.d 30 Desember 2023
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Endang Muhayanah, AMKG Nama Ns. Salma, S.Kep
NIP 19880320 202903 2 003 NIP 19751202 200701 2 002
Pangkat/ Pangkat/
Pengatur Tk.1 / II.d Penata TK.I(III/d)
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL Jabatan Kepala Bagian Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie
Unit Kerja Jaya Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
1 2 3 4 5
A. UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya Persiapan Kuantitas Tingkat
Asuhan kesehatan gigi Pelayanan asuhan kesehatan Kesesuaian 7 Persiapan
dan mulut gigi dan mulut Jumlah Pelayanan
Persiapan asuhan
Pelayanan kesehatan gigi
asuhan dan mulut
kesehatan gigi
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Persiapan 90 %
Pelayanan
asuhan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Persiapan
Pelayanan
Asuhan
2 Terlaksananya Pelaksanaan Kuantitas Tingkat
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Kesesuaian 4 Pelaksanaan
Mulut Jumlah Pelayanan
Pelaksanaan Kesehatan Gigi
Pelayanan dan Mulut
Kesehatan Gigi
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Pelaksanaan 90 %
Pelayanan
Kesehatan Gigi
dan Mulut
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Pelaksanaan
Pelayanan
Kesehatan Gigi
Dan Mulut
3 Kuantitas Tingkat
Kesesuaian
Jumlah
Kualitas Persentase 90 %
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian 12 Bulan
Sejumlah
4 Kuantitas Tingkat
Kesesuaian
Jumlah
Waktu Ketepatan
Waktu
Sejumlah
5 Kuantitas Tingkat
Kesesuaian
Jumlah
Waktu Ketepatan
Waktu
Sejumlah
6 Kuantitas Tingkat
Kesesuaian
Jumlah
Waktu Ketepatan
Waktu
Sejumlah
B. TAMBAHAN
1 Perolehan ijazah/gelar Kuantitas Tingkat 0 Perolehan
pendidikan formal sesuai Kesesuaian ijazah/gelar
dengan bidang tugas Terapis Jumlah pendidikan
Gigi dan Mulut Perolehan formal sesuai
ijazah/gelar dengan bidang
pendidikan tugas Terapis
formal sesuai Gigi dan Mulut
Kualitas Persentase
Perolehan
ijazah/gelar
pendidikan
formal sesuai
90 %
dengan bidang
tugas Terapis
Gigi dan Mulut
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Perolehan
Ijazah/Gelar
Pendidikan 12 Bulan
Formal Sesuai
Dengan Bidang
Tugas Terapis
Gigi Dan Mulut
0 Pembuatan
Karya Tulis /
2 Pembuatan Karya Tulis / Karya Kuantitas Tingkat Karya Ilmiah di
Ilmiah di bidang Pelayanan Kesesuaian bidang
Asuhan Kesehatan Gigi dan Jumlah Pelayanan
Mulut Pembuatan Asuhan
Kualitas Persentase Kesehatan Gigi
Pembuatan dan Mulut
Karya Tulis /
Karya Ilmiah di
bidang
Pelayanan 90 %
Asuhan
Kesehatan Gigi
dan Mulut
Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut

Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pembuatan
Karya Tulis /
Karya Ilmiah Di
Bidang 12 Bulan
Pelayanan
Asuhan
Kesehatan Gigi
Dan Mulut
3 Penerjemahan / Penyaduran Kuantitas Tingkat

Buku dan Bahan-Bahan Lain Kesesuaian
Dibidang Pelayanan Asuhan Jumlah 0 Penerjemahan
Kesehatan Gigi dan Mulut Penerjemahan / / Penyaduran
Penyaduran Buku dan
Buku dan Bahan-Bahan
Bahan-Bahan Lain Dibidang
Lain Dibidang Pelayanan
Pelayanan Asuhan
Asuhan Kesehatan Gigi
Kesehatan Gigi dan Mul
dan Mul
Kualitas Persentase
Penerjemahan /
Penyaduran
Buku dan
Bahan-Bahan
Lain Dibidang
90 %
Pelayanan
Asuhan
Kesehatan Gigi
dan Mulut
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Penerjemahan /
Penyaduran
Buku Dan
Bahan-Bahan 12 Bulan
Lain Dibidang
Pelayanan
Asuhan
Kesehatan Gigi
Dan Mul
4 Pembuatan Buku Pedoman / Kuantitas Tingkat

Petunjuk Pelaksanaan / Kesesuaian
Petunjuk Teknis di bidang Jumlah
Pelayanan Asuhan Kesehatan Pembuatan 0 Pembuatan
Gigi dan Mulut Buku Buku
Pedoman / Pedoman /
Petunjuk Petunjuk
Pelaksanaan / Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis Petunjuk Teknis
di bidang di bidang
Pelayanan Pelayanan
Asuhan Asuhan
Kesehatan Kesehatan
Kualitas Persentase
Pembuatan
Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis
di bidang 90 %
Pelayanan
Asuhan
Kesehatan Gigi
dan Mulut
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pembuatan
Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelaksanaan / 12 Bulan
Petunjuk Teknis
Di Bidang
Pelayanan
Asuhan
Kesehatan
5 Pengembangan Kompetensi di Kuantitas Tingkat

bidang Pelayanan Asuhan Kesesuaian
Kesehatan Gigi dan Mulut Jumlah 0
Pengembangan Pengembangan
Kompetensi di Kompetensi di
bidang bidang
Pelayanan Pelayanan
Asuhan Asuhan
Kesehatan Gigi Kesehatan Gigi
dan Mulut dan Mulut
Kualitas Persentase
Pengembangan
Kompetensi di
bidang
Pelayanan
90 %
Asuhan
Kesehatan Gigi
dan Mulut
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pengembangan
Kompetensi Di
Bidang 12 Bulan
Pelayanan
Asuhan
Kesehatan Gigi
Dan Mulut
6 Kegiatan lain yang mendukung Kuantitas Tingkat

pengembangan profesi yang Kesesuaian
ditetapkan oleh instansi Jumlah 0 Kegiatan lain
pembina di bidang pelayanan Kegiatan lain yang
asuhan kesehatan gigi dan yang mendukung
mulut mendukung pengembangan
pengembangan profesi yang
profesi yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh instansi
instansi pembina di
pembina di bidang pe
bidang pe
Kualitas Persentase
Kegiatan lain
yang
mendukung
pengembangan
profesi yang
ditetapkan oleh
instansi 90 %
pembina di
bidang
pelayanan
asuhan
kesehatan gigi
dan mulut
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Kegiatan Lain
Yang
Mendukung
Pengembangan 12 Bulan
Profesi Yang
Ditetapkan Oleh
Instansi
Pembina Di
Bidang Pe
7 Pengajar / Pelatih di bidang Kuantitas Tingkat

Pelayanan Asuhan Kesehatan Kesesuaian
Gigi dan Mulut Jumlah
0 Pengajar /
Pengajar /
Pelatih di
Pelatih di
bidang
bidang
Pelayanan
Pelayanan
Asuhan
Asuhan
Kesehatan Gigi
Kesehatan Gigi
dan Mulut
dan Mulut
Kualitas Persentase
Pengajar /
Pelatih di
bidang
Pelayanan
90 %
Asuhan
Kesehatan Gigi
dan Mulut
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pengajar /
Pelatih Di
Bidang 12 Bulan
Pelayanan
Asuhan
Kesehatan Gigi
Dan Mulut
8 Keanggotaan dalam Tim Kuantitas Tingkat

Penilai/ Tim Uji Kompetensi Kesesuaian
Jumlah 0 Keanggotaan
Keanggotaan dalam Tim
dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Kompetensi
Kualitas Persentase
Keanggotaan
dalam Tim
Penilai/ Tim Uji 90 %
Kompetensi
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Keanggotaan
12 Bulan
Dalam Tim
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
9 Perolehan Penghargaan Kuantitas Tingkat

Kesesuaian
Jumlah 0 Perolehan
Perolehan Penghargaan
Penghargaan
Kualitas Persentase
Perolehan 90 %
Penghargaan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Perolehan
Penghargaan
10 Perolehan Gelar Kesarjanaan Kuantitas Tingkat
Lainnya yang tidak sesuai Kesesuaian
dengan tugas bidang Jabatan Jumlah Gelar
Fungsional Terapis Gigi dan Kesarjanaan 0 Gelar
Mulut Lainnya yang Kesarjanaan
tidak sesuai Lainnya yang
dengan tugas tidak sesuai
bidang Jabatan dengan tugas
Fungsional bidang Jabatan
Terapis Gigi dan Fungsional
Terapis Gigi dan
Kualitas Persentase
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang
tidak sesuai
dengan tugas
bidang Jabatan 90 %
Fungsional
Terapis Gigi dan
Mulut
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah Gelar
Kesarjanaan
Lainnya Yang
Tidak Sesuai
Dengan Tugas 12 Bulan
Bidang Jabatan
Fungsional
Terapis Gigi
Dan
PERILAKU KERJA
1. Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutu- Ekspetasi khusus Pimpinan :
han masyarakat - Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat
diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, Ekspetasi khusus Pimpinan :
bertanggung jawab, cermat,disiplin, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang

milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan

jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk
Ekspetasi khusus Pimpinan :
menjawab tantangan yang selalu
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
berubah
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas yang dimiliki kepada orang lain
terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspetasi khusus Pimpinan :
belakangnya - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga
- Suka menolong orang lain hubungan baik dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang
kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Ekspetasi khusus Pimpinan :
Undang-Undang Dasar Negara -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pribadi atau kelompok
pada Negara Kesatuan Republik - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
Indonesia serta pemerintahan yang sah sungguhsungguh dan penuh tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN,
Pimpinan, Instansi, dan Negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi Ekspetasi khusus Pimpinan :
perubahan - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk
- Terus berinovasi dan memperbaiki metode dan proses kerja
mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai Ekspetasi khusus Pimpinan :
pihak untuk berkontribusi - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk
menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan
bersama
Meureudu, 02 Januari 2023
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja
Endang Muhayanah, AMKG Ns. Salma, S.Kep

NIP. 19880320 202903 2 003 NIP. 19751202 200701 2 002
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1. Dukungan sumber daya sebagai tenaga administratif sehingga Terapis Gigi Dan Mulut Terampil fokus dalam memberikan pelayanan
2. Dukungan sarana prasarana yang memadai
3. Workshop/seminar terkait kinerja pegawai
SKEMA PERTANGUNGJAWABAN
1 Layanan terkait Kinerja pegawai akan direview setiap bulan
KONSEKUENSI
1
Pelayanan Kinerja yang baik akan direkomendasikan untuk prioritas memperoleh rekomendasi kenaikan pangkat berikutnya sesuai ketentuan
Jika memberikan pelayanan terbaik berdasarkan pengamatan pimpinan akan mendapatkan prioritas untuk pelatihan di Tingkat Kabupaten
2
atau Daerah lain
3 Apabila target tidak tercapai akan disesuaikan kembali


NIP. 19880320 202903 2 003 NIP. 19751202 200701 2 002
RENCANA AKSI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
NIP 19880320 202903 2 003 NIP 19751202 200701 2 002
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Gol Ruang
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI
1 2 3
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulan
1 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan
0
asuhan kesehatan gigi dan mulut bahan bulanan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan
0
asuhan kesehatan gigi dan mulut bahan tahunan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan
0
asuhan kesehatan gigi dan mulut bahan bulanan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi
1
asuhan kesehatan gigi dan mulut dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan
1
asuhan kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan
1
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan
2
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka
0 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi dan mulut Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam
gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
3
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi
gigi dan mulut
0 asuhan kesehatan gigi dan
asuhan kesehatan gigi dan mulut mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi
0 asuhan kesehatan gigi dan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian
0 infeksi asuhan kesehatan gigi dan
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam
1
asuhan kesehatan gigi dan mulut rangka pengendalian infeksi
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka
1 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam
1 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi dan mulut Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka
gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi
2
asuhan kesehatan gigi dan mulut dan mulutkesehatan gigi
Terlaksananya Persiapan Pelayanan dan mulut triase pada pelayanan kesehatan gigi
Melakukan
0
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan
0
asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan
0
asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya Persiapan Pelayanan Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan
0
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan
0
Kesehatan Gigi dan Mulut tingkat dasar dan rujukan
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan
0
Kesehatan Gigi dan Mulut tingkat dasar dan rujukan
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien
0
Kesehatan Gigi dan Mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
1
Kesehatan Gigi dan Mulut individu/ kelompok
1
Kesehatan Gigi dan Mulut individu/ kelompok
0
Kesehatan Gigi dan Mulut individu/ kelompok/ masyarakat
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan
2
Kesehatan Gigi dan Mulut mulu
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka
2
Kesehatan Gigi dan Mulut mengetahui status kebersihan gigi dan mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral
0
Kesehatan Gigi dan Mulut Hygiene
0 Melakukan pemeriksaan def-t
0 Melakukan pemeriksaan DMF - T
0 Melakukan pemeriksaan CPITN
0 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI)
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan penghitungan Requirement Treatment
0
Kesehatan Gigi dan Mulut Indeks (RTI);
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan
1 gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu,
Kesehatan Gigi dan Mulut kelompok / masyarakat
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
1
Kesehatan Gigi dan Mulut klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
1
Kesehatan Gigi dan Mulut klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
0
Kesehatan Gigi dan Mulut klinis dengan kompleksitas tingkat berat
0 Melakukan aplikasi fluor
0 Melakukan fissure sealant
0 Melakukan penambalan dengan metode ART
0 Melakukan pembersihan karang gigi
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan Terapis Gigi dan Mulut luka non post op rongga
0
Kesehatan Gigi dan Mulut mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut
0 pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut
0 pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan
0 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok
0 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan mulut;
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut
0
Kesehatan Gigi dan Mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga
0
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan lain
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
0
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga
0
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan
0
Kesehatan Gigi dan Mulut Gigi Sekolah (UKGS)
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan
0
Kesehatan Gigi dan Mulut Gigi Masyarakat (UKGM)
0 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang
0 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang
0 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi
0 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi
0
Kesehatan Gigi dan Mulut dan mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi
0
Kesehatan Gigi dan Mulut dan mulut
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
Kesehatan Gigi dan Mulut ringan
Kesehatan Gigi dan Mulut sedang
Kesehatan Gigi dan Mulut berat
Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada
0
Kesehatan Gigi dan Mulut kasus ringan
0
Kesehatan Gigi dan Mulut kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
0
Kesehatan Gigi dan Mulut kasus berat kesehatan gigi dan mulut
0
0
B. TAMBAHAN
Perolehan ijazah/gelar pendidikan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi
0 formal sesuai dengan bidang tugas
dan Mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah survei, dan atau evaluasi di bidang Terapis Gigi dan Mulut atau
0 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah
Gigi dan Mulut ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
terindek

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah
survei, dan atau evaluasi di bidang Terapis Gigi dan Mulut atau
0 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
Gigi dan Mulut
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah survei, dan atau evaluasi di bidang Terapis Gigi dan Mulut
0 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Gigi dan Mulut internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
0 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Terapis Gigi dan
Gigi dan Mulut Mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
0 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Terapis Gigi dan
Gigi dan Mulut Mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
0 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Terapis Gigi
Gigi dan Mulut dan Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
0 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Terapis Gigi
Gigi dan Mulut dan Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan : dalam bentuk
Gigi dan Mulut
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan : dalam majalah
Gigi dan Mulut
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam
Gigi dan Mulut
bentuk buku

Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam
Gigi dan Mulut
bentuk makalah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Gigi dan Mulut
0 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Membuat artikel di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut
Gigi dan Mulut
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan

Penerjemahan / Penyaduran Buku dan
lainnya di bidang pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang
0 Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan

Penerjemahan / Penyaduran Buku dan
lainnya di bidang pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang
0 Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0 Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan :
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dalam bentuk buku
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0 Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan :
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dalam bentuk makalah
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk

Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
0
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan petunjuk teknis di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut
Gigi dan Mulut
Pengembangan Kompetensi di bidang

0 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Pelatihan fungsional
Mulut

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
lapangan
Mulut

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan
Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam
Mulut
Pengembangan Kompetensi di bidang pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan
0 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960
Mulut jam
Mulut jam
Mulut jam
Mulut jam

Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam
Mulut
0 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30
Mulut jam
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
0 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat ;
Mulut Lamanya lebih dari 960 jam
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh
Mulut Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam





Mulut Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
target kinerja)
Mulut
0 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Kunjungan kerja
Mulut
Kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 oleh instansi pembina di bidang profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan pelayanan Terapis Gigi dan Mulut
mulut
Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan

0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan Terapis Gigi dan Mulut
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Uji Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Perolehan Penghargaan
Satya : 30 (tiga puluh) tahun


Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
yang tidak sesuai dengan tugas bidang
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut ; Sarjana Muda/Diploma III
Mulut
Mulut ; Sarjana/Diploma IV
Mulut
Mulut ; Doktor ( S-3 )
Mulut
Mulut ; Magister ( S-2 )
Mulut


NIP. 19880320 202903 2 003 NIP. 19751202 200701 2 002
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERIODE : TAHUNAN
NIP 19880320 202903 2 003 NIP 19751202 200701 2 002
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Gol Ruang
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
A.UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan Asuhan Terlaksananya Persiapan Kuantitas Tingkat Kesesuaian 7 Persiapan
kesehatan gigi dan mulut Pelayanan asuhan kesehatan Jumlah Persiapan Secara Keseluruhan Sudah
Pelayanan
gigi dan mulut Pelayanan asuhan 7 Berdasarkan Penilaian Sesuai Meskipun Masih
asuhan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi Atasan Dapat Dimungkinkan
Adanya Sedikit Perbaikan.
dan mulut
Kualitas 0 314.28% Persiapan
Pelayanan asuhan
Lebih Rendah Dari Target,
0 kesehatan gigi dan mulut
Tingkatkan
Berdasarkan Penilaian
Atasan
Waktu Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Persiapan Pelayanan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Asuhan Kesehatan Gigi Penilaian Atasan Pertahankan!
Dan Mulut
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
2 0 Terlaksananya Pelaksanaan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Jumlah Pelaksanaan 4 Pelaksanaan 4 Pelaksanaan Pelayanan Secara Keseluruhan Sudah
Mulut Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sesuai Meskipun Masih
dan Mulut Kesehatan Gigi Berdasarkan Penilaian Dapat Dimungkinkan
dan Mulut Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Kualitas Persentase Terlaksananya

Pelaksanaan Pelayanan 350% Pelaksanaan
Kesehatan Gigi dan Mulut Pelayanan Kesehatan Gigi Lebih Rendah Dari Target,
90
dan Mulut Berdasarkan Tingkatkan
Penilaian Atasan

Pelaksanaan Pelayanan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Kesehatan Gigi Dan Penilaian Atasan Pertahankan!
Mulut
3 0 Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Jumlah Secara Keseluruhan Sudah
0 Berdasarkan Penilaian Sesuai Meskipun Masih
Atasan Dapat Dimungkinkan
Kualitas Persentase 0% Berdasarkan Penilaian Lebih Rendah Dari Target,

90
Atasan Tingkatkan
Waktu Ketepatan Waktu 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Penyelesaian Sejumlah Penilaian Atasan Pertahankan!
Kualitas Persentase Lebih Besar atau Sama

0% Berdasarkan Penilaian
90 Dengan Dari Target,
Atasan
Pertahankan
Waktu Tingkat Kesesuaian Berdasarkan Penilaian Penyelesaian tepat waktu,
Jumlah Atasan Pertahankan!
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8

90
Atasan Tingkatkan
12 Bulan

90
Atasan Tingkatkan
12 Bulan
B. TAMBAHAN
1 Perolehan ijazah/gelar Kuantitas Tingkat Kesesuaian
pendidikan formal sesuai Jumlah Perolehan 0 Pembuatan
dengan bidang tugas Terapis ijazah/gelar pendidikan Karya Tulis /
0 ijazah/gelar pendidikan
Gigi dan Mulut formal sesuai dengan Karya Ilmiah di Secara Keseluruhan Sudah
formal sesuai dengan
bidang tugas Terapis Gigi bidang Sesuai Meskipun Masih
bidang tugas Terapis Gigi
dan Mulut Pelayanan dan Mulut Berdasarkan
Dapat Dimungkinkan
Asuhan Adanya Sedikit Perbaikan.
Penilaian Atasan
Kesehatan Gigi
dan Mulut
Kualitas Persentase Perolehan 0% ijazah/gelar

ijazah/gelar pendidikan pendidikan formal sesuai
formal sesuai dengan dengan bidang tugas Lebih Rendah Dari Target,
bidang tugas Terapis Gigi 90
Terapis Gigi dan Mulut Tingkatkan
dan Mulut Berdasarkan Penilaian
Atasan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
Perolehan Ijazah/Gelar
Pendidikan Formal Sesuai 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Dengan Bidang Tugas Penilaian Atasan Pertahankan!
Terapis Gigi Dan Mulut
2 Pembuatan Karya Tulis / Karya Kuantitas Tingkat Kesesuaian

0
Ilmiah di bidang Pelayanan Jumlah Pembuatan Karya
Penerjemahan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Tulis / Karya Ilmiah di
/ Penyaduran
Mulut bidang Pelayanan Asuhan 0 Karya Tulis / Karya
Buku dan Secara Keseluruhan Sudah
Kesehatan Gigi dan Mulut Ilmiah di bidang Pelayanan
Bahan-Bahan Sesuai Meskipun Masih
Lain Dibidang dan Mulut Berdasarkan Dapat Dimungkinkan
Pelayanan Adanya Sedikit Perbaikan.
Penilaian Atasan
Asuhan
Kesehatan Gigi
dan Mul
Kualitas Persentase Pembuatan
Karya Tulis / Karya 0% Karya Tulis / Karya
Ilmiah di bidang Ilmiah di bidang Pelayanan
Pelayanan Asuhan 90 Asuhan Kesehatan Gigi
Tingkatkan
Kesehatan Gigi dan Mulut dan Mulut Berdasarkan
Penilaian Atasan

Pembuatan Karya Tulis /
Karya Ilmiah Di Bidang 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Pelayanan Asuhan Penilaian Atasan Pertahankan!
Kesehatan Gigi Dan
Mulut
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
3 Penerjemahan / Penyaduran Kuantitas Tingkat Kesesuaian
0 Pembuatan
Buku dan Bahan-Bahan Lain Jumlah Penerjemahan /
Buku
Dibidang Pelayanan Asuhan Penyaduran Buku dan
Pedoman / 0 Penerjemahan /
Kesehatan Gigi dan Mulut Bahan-Bahan Lain
Petunjuk Penyaduran Buku dan
Dibidang Pelayanan Secara Keseluruhan Sudah
Pelaksanaan / Bahan-Bahan Lain
Asuhan Kesehatan Gigi Sesuai Meskipun Masih
Petunjuk Dibidang Pelayanan
dan Mul Dapat Dimungkinkan
Teknis di Asuhan Kesehatan Gigi
bidang dan Mul Berdasarkan
Pelayanan Penilaian Atasan
Asuhan
Kesehatan
Kualitas Persentase
0% Penerjemahan /
Penerjemahan /
Penyaduran Buku dan
Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain
Bahan-Bahan Lain Lebih Rendah Dari Target,
90 Dibidang Pelayanan
Dibidang Pelayanan Tingkatkan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mul Berdasarkan
dan Mulut Penilaian Atasan

Penyelesaian Sejumlah 0 Pembuatan Buku
Penerjemahan / Pedoman / Petunjuk
Penyaduran Buku Dan Pelaksanaan / Petunjuk
Penyelesaian tepat waktu,
Bahan-Bahan Lain 12 Bulan Teknis di bidang Pelayanan
Pertahankan!
Dibidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Asuhan Kesehatan Gigi Berdasarkan Penilaian
Dan Mul Atasan
4 Pembuatan Buku Pedoman / Kuantitas Tingkat Kesesuaian

0 Pembuatan Buku
Petunjuk Pelaksanaan / Jumlah Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk
Petunjuk Teknis di bidang Pedoman / Petunjuk Secara Keseluruhan Sudah
Pelaksanaan / Petunjuk
Pelayanan Asuhan Kesehatan Pelaksanaan / Petunjuk Sesuai Meskipun Masih
90 Teknis di bidang Pelayanan
Gigi dan Mulut Teknis di bidang Dapat Dimungkinkan
Asuhan Kesehatan
Pelayanan Asuhan Adanya Sedikit Perbaikan.
Kesehatan Atasan
4 Pembuatan Buku Pedoman /
Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di bidang UMPAN BALIK
Pelayanan Asuhan Kesehatan REALISASI
NO GigiRENCANA
dan MulutHASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
0% Pembuatan Buku
Buku Pedoman /
Pedoman / Petunjuk
Petunjuk Pelaksanaan / Pelaksanaan / Petunjuk
Petunjuk Teknis di bidang Lebih Rendah Dari Target,
Pelayanan Asuhan Tingkatkan
Asuhan Kesehatan
Kesehatan Gigi dan Mulut Berdasarkan Penilaian
Atasan

Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pelaksanaan / Petunjuk 12 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Teknis Di Bidang
Pelayanan Asuhan
Kesehatan
5 Pengembangan Kompetensi di Kuantitas Tingkat Kesesuaian

0 Kegiatan lain
bidang Pelayanan Asuhan Jumlah Pengembangan
yang
Kesehatan Gigi dan Mulut Kompetensi di bidang
mendukung 0 Kompetensi di bidang
Pelayanan Asuhan Secara Keseluruhan Sudah
pengembangan Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut Sesuai Meskipun Masih
profesi yang Kesehatan Gigi dan Mulut
Dapat Dimungkinkan
ditetapkan oleh Berdasarkan Penilaian
instansi Atasan
pembina di
bidang pe
Kualitas Persentase
Pengembangan 0% Kompetensi di bidang
Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan
Pelayanan Asuhan 90 Kesehatan Gigi dan Mulut
Tingkatkan
Kesehatan Gigi dan Mulut Berdasarkan Penilaian
Atasan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
Pengembangan
Kompetensi Di Bidang 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Pelayanan Asuhan Penilaian Atasan Pertahankan!
Kesehatan Gigi Dan
Mulut
6 Kegiatan lain yang mendukung Kuantitas Tingkat Kesesuaian

pengembangan profesi yang Jumlah Kegiatan lain 0 Pengajar / 0 Kegiatan lain yang
ditetapkan oleh instansi yang mendukung Pelatih di mendukung
Secara Keseluruhan Sudah
pembina di bidang pelayanan pengembangan profesi bidang pengembangan profesi
Sesuai Meskipun Masih
asuhan kesehatan gigi dan yang ditetapkan oleh Pelayanan yang ditetapkan oleh
Dapat Dimungkinkan
mulut instansi pembina di Asuhan instansi pembina di bidang
bidang pe Kesehatan Gigi pe Berdasarkan Penilaian
dan Mulut Atasan
Kualitas Persentase Kegiatan lain

yang mendukung 0% Kegiatan lain yang
pengembangan profesi mendukung
yang ditetapkan oleh pengembangan profesi
instansi pembina di 90 yang ditetapkan oleh
Tingkatkan
bidang pelayanan asuhan instansi pembina di bidang
kesehatan gigi dan mulut pe Berdasarkan Penilaian
Atasan

Kegiatan Lain Yang
Mendukung 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pengembangan Profesi 12 Bulan
Yang Ditetapkan Oleh
Instansi Pembina Di
Bidang Pe
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
5 Pengajar / Pelatih di bidang Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Pelayanan Asuhan Kesehatan Jumlah Pengajar / 0 Keanggotaan 0 Pengajar / Pelatih di Secara Keseluruhan Sudah
Gigi dan Mulut Pelatih di bidang bidang Pelayanan Asuhan
dalam Tim Sesuai Meskipun Masih
Pelayanan Asuhan Penilai/ Tim Uji Kesehatan Gigi dan Mulut Dapat Dimungkinkan
Kesehatan Gigi dan Mulut Kompetensi Berdasarkan Penilaian
Atasan
Kualitas Persentase Pengajar / % Pengajar / Pelatih di

Pelatih di bidang bidang Pelayanan Asuhan
Pelayanan Asuhan Lebih Rendah Dari Target,
90 Kesehatan Gigi dan Mulut
Kesehatan Gigi dan Mulut Tingkatkan
Atasan
Pengajar / Pelatih Di 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Bidang Pelayanan Asuhan 12 Bulan
Kesehatan Gigi Dan
Mulut
8 Keanggotaan dalam Tim Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Penilai/ Tim Uji Kompetensi Jumlah Keanggotaan 0 Keanggotaan dalam Tim Secara Keseluruhan Sudah
dalam Tim Penilai/ Tim 0 Perolehan Penilai/ Tim Uji Sesuai Meskipun Masih
Uji Kompetensi Penghargaan Kompetensi Berdasarkan Dapat Dimungkinkan
Penilaian Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Kualitas Persentase Keanggotaan

dalam Tim Penilai/ Tim % Keanggotaan dalam Tim
Penilai/ Tim Uji Lebih Rendah Dari Target,
Uji Kompetensi 90
Kompetensi Berdasarkan Tingkatkan
Penilaian Atasan

Keanggotaan Dalam Tim 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Penilai/ Tim Uji Penilaian Atasan Pertahankan!
Kompetensi
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
9 Perolehan Penghargaan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Jumlah Perolehan 0 Gelar
Penghargaan Kesarjanaan
Lainnya yang
tidak sesuai 0 Perolehan Penghargaan Secara Keseluruhan Sudah
dengan tugas Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
bidang Jabatan Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Fungsional
Terapis Gigi
dan
Kualitas Persentase Perolehan

% Perolehan Penghargaan
Penghargaan Lebih Rendah Dari Target,
90 Berdasarkan Penilaian
Tingkatkan
Atasan

Penyelesaian Sejumlah 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Perolehan Penghargaan
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinanan :Kemampuan Pelayanan yang diberikan berdasarkan
orientasi ; Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat, Ramah cekatan, solutif, dan
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
dapat diandalkan, Melakukan perbaikan tiada henti dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan : Akuntabilitas personal sebagaimana yang dimaksud pada tabel
berintegritas tinggi samping dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspetasi khusus Pimpinan :Kemampuan Kompeten dalam menjawab tantangan yang selalu
- Membantu orang lain belajar berubah, membantu orang lain belajar, melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik dalam
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :Harmonis dalam ; Membangun komunikasi yang lebih terbuka
- Suka menolong orang lain dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder, Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- 'Membangun lingkungan kerja yang kondusif dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
5 Loyal
Ekspetasi khusus Pimpinan :Nilai loyalitas dalam ; Mengutamakan kepentingan organisasi
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik diatas kepentingan pribadi atau kelompok, Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta dengan sungguhsungguh dan penuh tanggung jawab dalam kategoti ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
6 Adaftif Ekspetasi khusus Pimpinan :Kemampuan Adaftif dalam menyesuaikan diri menghadapi
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan perubahan, proaktif dan mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki
- 'Bertindak proaktif metode dan proses kerja dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
5 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan :Kemampuan kolaboratif dalam hal ; Aktif berpartisipasi dan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama berkontribusi sesuai keahliannya dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
RATING PERILAKU KERJA
Di Atas Ekspektasi
PREDIKAT KINERJA
Baik
** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya dan
disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 5 8

NIP. 19880320 202903 2 003 NIP. 19751202 200701 2 002
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TAHUNAN
NIP 19880320 202903 2 003 NIP 19751202 200701 2 002
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Pengatur Tk.1 / II.d Gol Ruang Penata TK.I(III/d)
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
POLA DISTRIBUSI
12
10
FREKUENSI PEGAWAI
0
Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat
Baik
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Terlaksananya Pelayanan Asuhan Terlaksananya Persiapan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
kesehatan gigi dan mulut Pelayanan asuhan kesehatan Jumlah Persiapan 7 Persiapan
7 Persiapan Pelayanan Secara Keseluruhan Sudah
gigi dan mulut Pelayanan asuhan Pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan Sesuai Meskipun Masih
kesehatan gigi dan asuhan
mulut Berdasarkan Dapat Dimungkinkan
mulut kesehatan gigi Penilaian Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
dan mulut
Kualitas Persentase 314.28% Persiapan

Pelayanan asuhan Lebih Rendah Dari Target,
90 kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan Tingkatkan
mulut Atasan
Persiapan Pelayanan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Asuhan Kesehatan Gigi 12 Bulan
Dan Mulut
2 0 Terlaksananya Pelaksanaan Kuantitas Tingkat Kesesuaian

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Jumlah Pelaksanaan
Mulut Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut
4 Pelaksanaan 4 Pelaksanaan Pelayanan Secara Keseluruhan Sudah
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Sesuai Meskipun Masih
Kesehatan Gigi Berdasarkan Penilaian Dapat Dimungkinkan
dan Mulut Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Kualitas Persentase
Terlaksananya 350% Pelaksanaan
Pelaksanaan Pelayanan Pelayanan Kesehatan Gigi Lebih Rendah Dari Target,
90
Kesehatan Gigi dan dan Mulut Berdasarkan Tingkatkan
Penilaian Atasan
Mulut
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelaksanaan Pelayanan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Kesehatan Gigi Dan 12 Bulan
Mulut


90
Atasan Tingkatkan
12 Bulan


90
Atasan Tingkatkan
12 Bulan


90
Atasan Tingkatkan
5 0
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
12 Bulan


90
Atasan Tingkatkan
12 Bulan
B. TAMBAHAN
1 0 Perolehan ijazah/gelar Kuantitas Tingkat Kesesuaian
pendidikan formal sesuai Jumlah Perolehan 0 Perolehan
0 Perolehan ijazah/gelar
dengan bidang tugas Terapis ijazah/gelar pendidikan ijazah/gelar
pendidikan formal sesuai Secara Keseluruhan Sudah
Gigi dan Mulut formal sesuai dengan pendidikan
dengan bidang tugas Sesuai Meskipun Masih
bidang tugas Terapis formal sesuai Terapis Gigi dan Mulut Dapat Dimungkinkan
Gigi dan Mulut dengan bidang Berdasarkan Penilaian Adanya Sedikit Perbaikan.
tugas Terapis Atasan
Gigi dan Mulut

0% ijazah/gelar
ijazah/gelar pendidikan pendidikan formal sesuai
formal sesuai dengan dengan bidang tugas Lebih Rendah Dari Target,
bidang tugas Terapis 90
Terapis Gigi dan Mulut Tingkatkan
Gigi dan Mulut Berdasarkan Penilaian
Atasan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Perolehan Ijazah/Gelar
Pendidikan Formal 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Sesuai Dengan Bidang 12 Bulan
Tugas Terapis Gigi Dan
Mulut
2 0 Pembuatan Karya Tulis / Karya Kuantitas Tingkat Kesesuaian

Ilmiah di bidang Pelayanan Jumlah Pembuatan 0 Pembuatan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Karya Tulis / Karya Karya Tulis / 0 Pembuatan Karya Tulis /
Mulut Ilmiah di bidang Karya Ilmiah di Karya Ilmiah di bidang Secara Keseluruhan Sudah
Pelayanan Asuhan bidang Pelayanan Asuhan Sesuai Meskipun Masih
Kesehatan Gigi dan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Dapat Dimungkinkan
Mulut Asuhan Berdasarkan Penilaian Adanya Sedikit Perbaikan.
Kesehatan Gigi Atasan
dan Mulut

Karya Tulis / Karya 0% Karya Tulis / Karya
Ilmiah di bidang Ilmiah di bidang Pelayanan
Pelayanan Asuhan 90 Asuhan Kesehatan Gigi
Tingkatkan
Kesehatan Gigi dan dan Mulut Berdasarkan
Penilaian Atasan
Mulut
Pembuatan Karya Tulis /
Karya Ilmiah Di Bidang 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pelayanan Asuhan 12 Bulan
Kesehatan Gigi Dan
Mulut
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
3 0 Penerjemahan / Penyaduran Kuantitas Tingkat Kesesuaian
0
Buku dan Bahan-Bahan Lain Jumlah Penerjemahan /
Penerjemahan
Dibidang Pelayanan Asuhan Penyaduran Buku dan 0 Penerjemahan /
/ Penyaduran
Kesehatan Gigi dan Mulut Bahan-Bahan Lain Penyaduran Buku dan
Buku dan Secara Keseluruhan Sudah
Dibidang Pelayanan Bahan-Bahan Lain
Bahan-Bahan Sesuai Meskipun Masih
Asuhan Kesehatan Gigi Dibidang Pelayanan
Lain Dibidang Dapat Dimungkinkan
dan Mul Asuhan Kesehatan Gigi
Pelayanan Adanya Sedikit Perbaikan.
dan Mul Berdasarkan
Asuhan Penilaian Atasan
Kesehatan Gigi
dan Mul
Kualitas Persentase
0% Penerjemahan /
Penerjemahan /
Penyaduran Buku dan
Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain
Bahan-Bahan Lain Lebih Rendah Dari Target,
90 Dibidang Pelayanan
Dibidang Pelayanan Tingkatkan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mul Berdasarkan
dan Mulut Penilaian Atasan

Penerjemahan /
Penyaduran Buku Dan
Bahan-Bahan Lain 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Dibidang Pelayanan Penilaian Atasan Pertahankan!
Dan Mul
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
4 0 Pembuatan Buku Pedoman / Kuantitas Tingkat Kesesuaian
0 Pembuatan
Petunjuk Pelaksanaan / Jumlah Pembuatan
Buku
Petunjuk Teknis di bidang Buku Pedoman /
Pedoman / 0 Pembuatan Buku
Pelayanan Asuhan Kesehatan Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Pedoman / Petunjuk
Gigi dan Mulut Petunjuk Teknis di
Pelaksanaan / Pelaksanaan / Petunjuk Secara Keseluruhan Sudah
bidang Pelayanan Sesuai Meskipun Masih
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan
Asuhan Kesehatan Dapat Dimungkinkan
Teknis di Asuhan Kesehatan
bidang Berdasarkan Penilaian
Pelayanan Atasan
Asuhan
Kesehatan

0% Pembuatan Buku
Buku Pedoman /
Pedoman / Petunjuk
Petunjuk Pelaksanaan / Pelaksanaan / Petunjuk
Petunjuk Teknis di Lebih Rendah Dari Target,
bidang Pelayanan Tingkatkan
Asuhan Kesehatan
Asuhan Kesehatan Gigi Berdasarkan Penilaian
dan Mulut Atasan

Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pelaksanaan / Petunjuk 12 Bulan
Teknis Di Bidang
Pelayanan Asuhan
Kesehatan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
5 0 Pengembangan Kompetensi di Kuantitas Tingkat Kesesuaian
bidang Pelayanan Asuhan Jumlah Pengembangan 0
Kesehatan Gigi dan Mulut Kompetensi di bidang Pengembangan 0 Pengembangan
Pelayanan Asuhan Kompetensi di Kompetensi di bidang Secara Keseluruhan Sudah
Kesehatan Gigi dan bidang Pelayanan Asuhan Sesuai Meskipun Masih
Mulut Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Dapat Dimungkinkan
Asuhan Berdasarkan Penilaian Adanya Sedikit Perbaikan.
dan Mulut
Kualitas Persentase
Pengembangan 0% Kompetensi di bidang
Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan
Pelayanan Asuhan 90 Kesehatan Gigi dan Mulut
Tingkatkan
Kesehatan Gigi dan Berdasarkan Penilaian
Atasan
Mulut
Pengembangan
Kompetensi Di Bidang 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pelayanan Asuhan 12 Bulan
Kesehatan Gigi Dan
Mulut
6 0 Kegiatan lain yang mendukung Kuantitas Tingkat Kesesuaian

0 Kegiatan lain
pengembangan profesi yang Jumlah Kegiatan lain
yang 0 Kegiatan lain yang
ditetapkan oleh instansi yang mendukung
mendukung mendukung
pembina di bidang pelayanan pengembangan profesi Secara Keseluruhan Sudah
pengembangan pengembangan profesi
asuhan kesehatan gigi dan yang ditetapkan oleh Sesuai Meskipun Masih
profesi yang yang ditetapkan oleh
mulut instansi pembina di Dapat Dimungkinkan
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang
bidang pe Adanya Sedikit Perbaikan.
instansi pe Berdasarkan Penilaian
pembina di Atasan
bidang pe
6 0 Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi
pembina di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan
mulut UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Kualitas Persentase Kegiatan lain
yang mendukung 0% Kegiatan lain yang
pengembangan profesi mendukung
yang ditetapkan oleh pengembangan profesi
instansi pembina di 90 yang ditetapkan oleh
Tingkatkan
bidang pelayanan instansi pembina di bidang
asuhan kesehatan gigi pe Berdasarkan Penilaian
dan mulut Atasan

Kegiatan Lain Yang
Mendukung 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pengembangan Profesi 12 Bulan
Yang Ditetapkan Oleh
Instansi Pembina Di
Bidang Pe
7 0 Pengajar / Pelatih di bidang Kuantitas Tingkat Kesesuaian

Pelayanan Asuhan Kesehatan Jumlah Pengajar / 0 Pengajar /
Gigi dan Mulut Pelatih di bidang Pelatih di 0 Pengajar / Pelatih di
Secara Keseluruhan Sudah
Pelayanan Asuhan bidang bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Dapat Dimungkinkan
Mulut Asuhan Berdasarkan Penilaian
dan Mulut
Kualitas Persentase Pengajar / % Pengajar / Pelatih di

Pelatih di bidang bidang Pelayanan Asuhan
Pelayanan Asuhan Lebih Rendah Dari Target,
90 Kesehatan Gigi dan Mulut
Kesehatan Gigi dan Tingkatkan
Mulut Atasan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Pengajar / Pelatih Di
Bidang Pelayanan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Asuhan Kesehatan Gigi Penilaian Atasan Pertahankan!
Dan Mulut
8 0 Keanggotaan dalam Tim Kuantitas Tingkat Kesesuaian

Penilai/ Tim Uji Kompetensi Jumlah Keanggotaan 0 Keanggotaan 0 Keanggotaan dalam Tim Secara Keseluruhan Sudah
dalam Tim Penilai/ Tim dalam Tim Penilai/ Tim Uji Sesuai Meskipun Masih
Uji Kompetensi Penilai/ Tim Uji Kompetensi Berdasarkan Dapat Dimungkinkan
Kompetensi Penilaian Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Kualitas Persentase Keanggotaan

dalam Tim Penilai/ Tim % Keanggotaan dalam Tim
Penilai/ Tim Uji Lebih Rendah Dari Target,
Uji Kompetensi 90
Kompetensi Berdasarkan Tingkatkan
Penilaian Atasan

Keanggotaan Dalam Tim 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Penilai/ Tim Uji Penilaian Atasan Pertahankan!
Kompetensi
9 0 Perolehan Penghargaan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Jumlah Perolehan Secara Keseluruhan Sudah
Penghargaan 0 Perolehan Sesuai Meskipun Masih
Penghargaan Atasan Dapat Dimungkinkan

% Perolehan Penghargaan
Penghargaan Lebih Rendah Dari Target,
90 Berdasarkan Penilaian
Tingkatkan
Atasan
9 0 Perolehan Penghargaan
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Perolehan Penghargaan 12 Bulan
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinanan :Kemampuan Pelayanan yang diberikan berdasarkan
'- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan orientasi ; Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat, Ramah cekatan, solutif, dan
'- Melakukan perbaikan tiada henti dapat diandalkan, Melakukan perbaikan tiada henti dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan : Akuntabilitas personal sebagaimana yang dimaksud pada
berintegritas tinggi tabel samping dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspetasi khusus Pimpinan :Kemampuan Kompeten dalam menjawab tantangan yang selalu
- Membantu orang lain belajar berubah, membantu orang lain belajar, melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik dalam
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :Harmonis dalam ; Membangun komunikasi yang lebih terbuka
- Suka menolong orang lain dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder, Membantu rekan kerja yang
- 'Membangun lingkungan kerja yang kondusif membutuhkan dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspetasi khusus Pimpinan :Nilai loyalitas dalam ; Mengutamakan kepentingan organisasi
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta diatas kepentingan pribadi atau kelompok, Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan
pemerintahan yang sah dengan sungguhsungguh dan penuh tanggung jawab dalam kategoti ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
6 Adaftif
UMPAN BALIK
REALISASI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :Kemampuan Adaftif dalam menyesuaikan diri menghadapi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas perubahan, proaktif dan mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki
- Bertindak proaktif metode dan proses kerja dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan :Kemampuan kolaboratif dalam hal ; Aktif berpartisipasi dan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah berkontribusi sesuai keahliannya dalam kategori ; BAIK (⭐⭐⭐⭐)
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA
Di Atas Ekspektasi
PREDIKAT KINERJA
Baik
** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level
kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya
dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional

NIP. 19880320 202903 2 003 NIP. 19751202 200701 2 002
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TAHUNAN
Periode Penilaian : 02 Januari s.d 30 Dese

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
5 CATATAN/REKOMENDASI

Pegawai Yang Dinilai
Endang Muhayanah, AMKG

NIP. 19880320 202903 2 003
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TAHUNAN
Periode Penilaian : 02 Januari s.d 30 Desember 2023
: Endang Muhayanah, AMKG

: 19880320 202903 2 003
: Pengatur Tk.1 / II.d
: TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
: Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
: Ns. Salma, S.Kep

: 19751202 200701 2 002
: Penata TK.I(III/d)
: Kepala Bagian Keperawatan
: Ns. Salma, S,Kep

: 19751202 200701 2 002
: Penata TK.I(III/d)
: Kepala Bagian Keperawatan
: Baik
: Baik

Pejabat Penilai Kinerja,
Ns. Salma, S.Kep

NIP. 19751202 200701 2 002
KONVERSI PREDIKAT KINERJA KE ANGKA KREDIT
NOMOR 840.3/ /2024
Periode Penilaian : 02 Januari s.d 30 Desember 2023

Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
1 Nama : Endang Muhayanah, AMKG
2 NIP : 19880320 202903 2 003
3 Nomor Seri Karpeg : PA 13022247
4 Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan, 20 Maret 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tk.1 / II.d / 01 April 2023
7 Jabatan/TMT : TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL / 01 April 2023
8 Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

9 Instansi : Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya
KONVERSI PREDIKAT KINERJA KE ANGKA KREDIT
Angka Kredit yang
Hasil Penilaian Kinerja
Koefisien per tahun didapat
PREDIKAT PERSENTASE (Kolom 2 x kolom 3)
1 2 3 4
Baik 100% 5 5.000
Ditetapkan di : Meureudu
Pada tanggal : 30 Desember 2023
Kepala Bidang Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Ns. Salma, S,Kep

NIP. 19751202 200701 2 002
Tembusan disampaikan kepada:
1. Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
2. Ketatausahaan unit kerja;
3. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/
Kabupaten/Kota: *) dan
4. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) coret yang tidak perlu
AKUMULASI ANGKA KREDIT
NOMOR …………
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP : 19880320 202903 2 003

HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
HASIL PENILAIAN KINERJA
KOFISIEN
PERIODIK
TAHUN PREDIKAT PERSENTASE PERTAHUN
BULAN
1 2 3 4 5
2022 02 Januari s.d 30 Desember Baik 100% 5.00
2023 02 Januari s.d 30 Desember Baik 100% 5.00
JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
Ns. Salma, S,Kep

NIP. 19751202 200701 2 002
AKUMULASI ANGKA KREDIT
: Pengatur Tk.1 / II.d / 01 April 2023

: TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL / 01 April 2023

: Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya
ANGKA KREDIT
YANG DIDAPAT
6
5.00
5.00
10.00
: 30 Desember 2023
Ns. Salma, S,Kep

NIP. 19751202 200701 2 002
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR …………
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP : 19880320 202903 2 003
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 AK Dasar yang diberikan 20.000 0.000 20.000
2 AK JF lama 0.000 0.000 0.000
3 AK Penyesuaian/ Penyetaraan 0.000 0.000 0.000
4 AK Konversi 25671.000 10.000 25681.000

AK yang diperoleh dari
5 peningkatan 0.000 0.000 0.000
pendidikan
6 ……..*) 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH 25691.000 10.000 25701.000
Keterangan Pangkat Jenjang Jabatan
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk

20 40
kenaikan pangkat/ jenjan
Kelebihan Angka Kredit yang harus dicapai untuk

25661.000 25661.000
kenaikan pangkat
Dapat* Dipertimbangkan Untuk Kenaikan Pangkat/Jenjang Jabatan Setingkat Lebih Tinggi Menjadi Jenjang TERAPIS
GIGI DAN MULUT MAHIR Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA / III.A
Ns. Salma, S,Kep

NIP. 19751202 200701 2 002
PAK BARU
PAK Lama
Pendidikan Jabatan Gol Pangkat AK Dasar
II.a Pengatur Muda

D III Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1 40 0
D III Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL II.c Pengatur 60 0
D III Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 80 20
D III Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT MAHIR III.a Penata Muda 100 0
D III Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 150 50
D III Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT PENYELIA III.c Penata 200 0
D III Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT PENYELIA III.d Penata Tk.1 300 0
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI PERTAMA III.a Penata Muda 100 0
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 150 50
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI MUDA III.c Penata 200 0
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 300 100
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI MADYA IV.a Pembina 400 0
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 550 150
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI MADYA IV.c Pembina Utama Muda 700 300
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI UTAMA IV.d Pembina Utama Madya 850 0
S1 Terapis Gigi dan Mulut TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI UTAMA IV.e Pembina Utama Madya 1050 0
PAK BARU PAK Konversi
AK AK AK
AK AK Dsr yg
AK Pangkat AK JF Lama Konversi Konversi Penyesuaian / Hasil AK Pangkat
Jabatan diberikan
(Baru) (Lama) Penyetaraan
20
20 40
20 40 20.000 10.000 ### 25681.000
50 100
50 100
100 0
100 0
50 100
50 100
100 200
100 200
150 450
150 450
150 450
200 0
200 0
-/+ -/+
Hasil AK Jabatan
AK Pangkat AK Jabatan
0 0
25701.000 25661 25661
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
#REF!
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN TERAPIS GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Ns. Salma, S.Kep
NIP 19751202 200701 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I(III/d)
Jabatan Kepala Bagian Keperawatan
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Menyatakan bahwa
Nama Endang Muhayanah, AMKG
NIP 19880320 202903 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.1 / II.d
Jabatan TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Terapis Gigi dan Mulut sebagaimana terlampir,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Meureudu, 31 Feberuari 2023

Atasan Langsung,
Ns. Salma, S.Kep

NIP. 19751202 200701 2 002
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KETERAPIS GIGI DAN MULUT
PEREKERJAAN BULAN JANUARI 2023
Januari 2023
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
1 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 1 1 1 1 Dokumen 4
0 Dokumen 0
obat dan bahan bulanan
0 Dokumen 0
obat dan bahan tahunan
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
0 Dokumen 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21
Melakukan pre conference dan post conference dalam
0 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Laporan 0
pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian
0 infeksi asuhan kesehatan gigi dan Checklist 0
mulut
0 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan Checklist 0
mulut
mulut
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka
1 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan 1 1 1 1 Dokumen 4
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
1 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 1 1 1 1 Laporan 4
rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan
2 1 Dokumen 1
kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi
dan mulut
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
0 Laporan 0
dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian
0 Dokumen 0
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan
0 Laporan 0
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
gigi dan mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
0 Dokumen 0
0 Dokumen 0
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
0 Dokumen 0
pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
0 Dokumen 0
individu/ kelompok/ masyarakat
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
0 Dokumen 0
Oral Hygiene
0 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen 0
0 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen 0
0 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen 0
Melakukan penghitungan Performance Treatment
0 Dokumen 0
Indeks (PTI)
Melakukan penghitungan Requirement Treatment
0 Dokumen 0
Indeks (RTI);
1 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
1 1 Dokumen 1
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
1 1 1 1 1 Dokumen 4
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
0 Dokumen 0
0 Melakukan aplikasi fluor Dokumen 0
0 Melakukan fissure sealant Dokumen 0

0 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen 0
0 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen 0
Melakukan Terapis Gigi dan Mulut luka non post op
0 Dokumen 0
rongga mulut
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi
0 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas Dokumen 0
pelayananan kesehatan
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/
0 Laporan 0
kelompok
Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan
0 Laporan 0
mulut;
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan
0 Laporan 0
mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
0 Laporan 0
tenaga kesehatan lain
0 Laporan 0
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
0 Laporan 0
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha
0 Dokumen 0
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
0 Dokumen 0
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
0 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang Dokumen 0
0 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang Dokumen 0

Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal
0 Dokumen 0
anastesi
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
0 Dokumen 0
anastesi
0 Dokumen 0
0 Dokumen 0
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada Lembar Rujukan 0
kasus ringan
kasus sedang
kasus berat
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
0 Laporan 0
pada kasus ringan
0 Laporan 0
pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0
pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 Ijazah/Gelar 0
Terapis Gigi dan Mulut atau kesehatan yang
0 Buku 0
terindek
0 Terapis Gigi dan Mulut atau kesehatan yang Buku 0
Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan dalam
0 Naskah 0
Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Terapis
0 Buku 0
Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
0 Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang Buku 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan
0 Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang Makalah 0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
0 Buku 0
0 Makalah 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
0 Naskah 0
Membuat artikel di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan
0 Artikel 0
Mulut
bahan lainnya di bidang pelayanan Terapis Gigi dan
0 Buku 0
Mulut yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang

0 Naskah 0
Mulut yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak Buku 0
0 bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak Makalah 0
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0
0 Pelatihan fungsional Serifikat 0
0 Serifikat 0
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Terapis
0 Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0
lebih dari 960 jam
antara 641 - 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
0 Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan Serifikat 0
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam




memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
0 Laporan 0
target kinerja)
0 Kunjungan kerja Laporan 0
0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0
Pembina di bidang pelayanan Terapis Gigi dan Mulut
Mengajar / melatih di bidang pelayanan Terapis Gigi
0 Laporan 0
dan Mulut
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
0 Piagam 0
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
0 Kali 0
0 Kali 0
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0
Terapis Gigi dan Mulut ; Sarjana Muda/Diploma III

Terapis Gigi dan Mulut ; Sarjana/Diploma IV

Terapis Gigi dan Mulut ; Doktor ( S-3 )
Terapis Gigi dan Mulut ; Magister ( S-2 )

Terapis Gigi dan Mulut ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
JUMLAH 264

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Ns. Salma, S.Kep Endang Muhayanah, AMKG

NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN FEBERUARI 2023
Feberuari 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
Lembar
0 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
Membuat karya yang diterbitkan
tulis/karya internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
Membuat karya dalam bentuk buku
tulis/karya yang
ilmiah diterbitkan
hasil dan
penelitian,
diedarkan
pengkajian,secara nasional
survei, dan atau evaluasi di bidang
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
Membuat karya
dan diedarkan tulis nasional
secara / karya ilmiah berupa tinjauan
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 Feberuari 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN MARET 2023
Maret 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
Membuat karyadalam bentuk ilmiah
tulis/karya buku yang
hasil diterbitkan
penelitian,
dan diedarkansurvei,
pengkajian, secara dan
nasional
atau evaluasi di bidang
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
dalam bentuk
Membuat makalah
karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
0 Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan Buku 0
:Membuat
dalam bentuk
karya buku
tulis yang diterbitkan
/ karya dan diedarkan
ilmiah berupa tinjauan
secaraulasan
atau nasional
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan Makalah 0
: dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi
Membuat dankarya
Instansi Pembina
tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 Maret 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN APRIL 2023
April 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
hasil diterbitkan
penelitian,
nasional
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
dalam bentuk
Membuat makalah
: dalam bentuk
Membuat karya buku
secaraulasan
atau nasional
profesi
Membuat dankarya
Instansi Pembina
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 April 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN MEI 2023
Mei 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
hasil diterbitkan
penelitian,
nasional
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
dalam bentuk
Membuat makalah
: dalam bentuk
Membuat karya buku
secaraulasan
atau nasional
profesi
Membuat dankarya
Instansi Pembina
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 Mei 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN JUNI 2023
Juni 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
Membuat dalam
karya bentuk buku
tulis/karya yang
ilmiah diterbitkan
hasil dan
penelitian,
diedarkan
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
dalam bentuk
Membuat makalah
dipublikasikan
Membuat karya: dalam
tulis / bentuk buku yang
karya ilmiah berupaditerbitkan
tinjauan
dan diedarkan
atau secarahasil
ulasan ilmiah nasional
gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 Juni 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN JULI 2023
Juli 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0
0 Dokumen 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut
mulut
mulut
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21
2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut
0 Dokumen 0
0 Laporan 0
0 Laporan 0
gigi dan mulut
0 Dokumen 0
0 Dokumen 0
0 Dokumen 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
0 Dokumen 0
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
0 Dokumen 0
Oral Hygiene
0 Dokumen 0
Indeks (PTI)
0 Dokumen 0
Indeks (RTI);
1 1 Dokumen 1
1 1 1 1 1 Dokumen 4
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0
0 Laporan 0
0 Laporan 0
0 Laporan 0
0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi
0 Dokumen 0
anastesi
0 Dokumen 0
0 Dokumen 0
kasus ringan
kasus sedang
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan
0 Laporan 0
0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
terindek
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
0 Buku 0
0 Makalah 0
0 Naskah 0
0 Artikel 0
Mulut
0 Buku 0

0 Naskah 0
0 Serifikat 0
banding-lapangan
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam





0 Laporan 0
target kinerja)
0 Laporan 0
dan Mulut
0 Piagam 0
0 Kali 0
0 Kali 0




JUMLAH 264
Meureudu, 29 Juli 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS 2023
Agustus 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
Membuat karya dalam bentuk buku
tulis/karya yang
ilmiah diterbitkan
hasil dan
penelitian,
diedarkan
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
Membuat karya
dan diedarkan tulis nasional
secara / karya ilmiah berupa tinjauan
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 Agustus 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER 2023
September 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
hasil diterbitkan
penelitian,
nasional
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
dalam bentuk
Membuat makalah
:Membuat
dalam bentuk
karya buku
secaraulasan
atau nasional
profesi
Membuat dankarya
Instansi Pembina
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 September 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN OKTOBER 2023
Oktober 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
hasil diterbitkan
penelitian,
nasional
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
dalam bentuk
Membuat makalah
: dalam bentuk
Membuat karya buku
secaraulasan
atau nasional
profesi
Membuat dankarya
Instansi Pembina
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 Oktober 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER 2023
November 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
hasil diterbitkan
penelitian,
nasional
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
dalam bentuk
Membuat makalah
: dalam bentuk
Membuat karya buku
secaraulasan
atau nasional
profesi
Membuat dankarya
Instansi Pembina
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 31 November 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN DESEMBER 2023
Desember 2023
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
gigi dan mulut
mulut

mulut

mulut

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Checklist 21

2 1 Dokumen 1
dan mulut
0 Laporan 0
dan mulut

0 Dokumen 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0
gigi dan mulut

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
individu/ kelompok

0 Dokumen 0

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21
gigi dan mulu

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Dokumen 21

0 Dokumen 0
Oral Hygiene

0 Dokumen 0
Indeks (PTI)

0 Dokumen 0
Indeks (RTI);


1 1 Dokumen 1

1 1 1 1 1 Dokumen 4

0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
0 Laporan 0
kelompok
0 Laporan 0
mulut;
0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Laporan 0

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
anastesi

0 Dokumen 0
0 Dokumen 0

Lembar
Rujukan
kasus ringan
Lembar
Rujukan
kasus sedang
Lembar
Rujukan
kasus berat
0 Laporan 0
pada kasus ringan

0 Laporan 0

0 Laporan 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 Ijazah/Gelar 0
0 Buku 0
internasional
ilmiah yang
hasil penelitian,
terindek
dipublikasikan
Membuat dalam
karya bentuk buku
tulis/karya yang
ilmiah diterbitkan
hasil dan
penelitian,
diedarkan
0 Naskah 0
Instansi Pembina
0 Buku 0
buku
0 Naskah 0
makalah
0 Buku 0
dalam bentuk buku
0 Naskah 0
dalam bentuk
Membuat makalah
dipublikasikan
Membuat karya: dalam
tulis / bentuk buku yang
karya ilmiah berupaditerbitkan
tinjauan
dan diedarkan
atau secarahasil
ulasan ilmiah nasional
gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0
0 Makalah 0

0 Naskah 0

0 Artikel 0
Mulut

0 Buku 0
0 Naskah 0


0 Serifikat 0
banding-lapangan

lebih dari 960 jam




antara 81 - 160 jam

antara 30 - 80 jam

kurang dari 30 jam







0 Laporan 0
target kinerja)


0 Laporan 0
dan Mulut

0 Piagam 0

0 Kali 0

0 Kali 0





JUMLAH 264
Meureudu, 30 Desember 2023


NIP. 19751202 200701 2 002 NIP. 19880320 202903 2 003
Catatan :
SURAT PERNYATAAN
#REF!
TAHUN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : Ns. Salma, S.Kep NAMA : Endang Muhayanah, AMKG
NIP : 19751202 200701 2 002 NIP : 19880320 202903 2 003
JABATAN : Penata TK.I(III/d) JABATAN : Pengatur Tk.1 / II.d
GOLONGAN / RUANG : Kepala Bagian Keperawatan GOLONGAN / RUANG : TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Telah melakukan kegiatan pelayanan Terapis Gigi dan Mulut sebaiai berikut :
Semester 1 Semester 2
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Target
Jan Feb Mrt Aprl Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulan Dokumen 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
1 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 24.00
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
bulanan
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
tahunan
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
bulanan
Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

1 Checklist 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
mulut
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi
1 Checklist 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 180 90.00
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan
1 Dokumen 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
gigi dan mulut
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan
2 Checklist 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka
0 pengelolaan analisis
Melakukan pengendalian mutu pelayanan
dan penanganan asuhan
keluhan kesehatan
pelanggan gigi
dalam Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dan mulutpengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
rangka
3 Laporan 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan
0 kesehatan gigi dan Checklist 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mulut
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi

0 asuhan kesehatan gigi dan Checklist 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mulut
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi

0 asuhan kesehatan gigi dan Checklist 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mulut
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka

1 Checklist 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
pengendalian infeksi
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian
1 Melakukan Dokumen 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 24.00
infeksi pada pengawasan sterilisasi
pelayanan asuhan alat dan
kesehatan gigi bahan dalam rangka
dan mulut
1 pengendalian infeksi pada pelayanan
Melakukan pengawasan penggunaan asuhanAPDkesehatan
dalam gigi dan
rangka Laporan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 24.00
mulut
pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2 Dokumen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 6.00
mulutkesehatan gigi
dan mulut triase pada pelayanan kesehatan gigi
Melakukan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
tingkat dasar dan rujukan
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/

1 Dokumen 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
kelompok
1 Dokumen 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
kelompok
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
kelompok/ masyarakat
2 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulu Dokumen 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui
2 Dokumen 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
status kebersihan gigi dan mulut
0 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral Hygiene Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan pemeriksaan CPITN Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Indeks (RTI);
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi
1 dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok / Dokumen 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 252 126.00
Melakukan
masyarakat kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
1 Dokumen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 6.00
dengan kompleksitas
Melakukan kegiatan tingkat ringantherapeutik pada intervensi klinis
komunikasi
1 Dokumen 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 24.00
dengan kompleksitas tingkat sedang
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dengan kompleksitas tingkat berat
0 Melakukan aplikasi fluor Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan fissure sealant Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan penambalan dengan metode ART Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan Terapis Gigi dan Mulut luka non post op rongga mulut Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan
0 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan mulut; Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
kesehatan lain
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
kesehatan lain
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
kesehatan lain
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Sekolah (UKGS)
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi
0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Masyarakat (UKGM)
0 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mulut
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan

0 Dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan Lembar

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan Rujukan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang Rujukan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat Rujukan
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
ringan
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
sedang kesehatan gigi dan mulut
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
berat kesehatan gigi dan mulut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan

0 Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei,

dan atau evaluasi di bidang Terapis Gigi dan Mulut atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
dan atau evaluasi di bidang Terapis Gigi dan Mulut atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dan atau evaluasi di bidang Terapis Gigi dan Mulut yang
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang Terapis Gigi dan Mulut yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang Terapis Gigi dan Mulut yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mulut yang dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mulut yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
0 bidang pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan dalam Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang dipublikasikan dalam
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan : dalam Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
teknis di bidang Pelayanan Terapis Gigi dan Mulut
0 Pelatihan fungsional Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional

0 Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dari 960 jam

0 Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam





Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
target kinerja)
0 Kunjungan kerja Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan

0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan Terapis Gigi dan Mulut Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
30 (tiga puluh) tahun

0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Sarjana Muda/Diploma III

Sarjana/Diploma IV

Doktor ( S-3 )

Magister ( S-2 )

Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
Total 264 264 264 264 264 264 264 264 264 264 264 264 3168
Meureudu, 30 Desember 2023

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Endang Muhayanah, AMKG
NIP. 19880320 202903 2 003
Persentase
###
200.00%
200.00%
0.00%
0.00%
0.00%
200.00%
200.00%
200.00%
200.00%
0.00%
200.00%
0.00%
0.00%
0.00%
200.00%
200.00%
200.00%
200.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
200.00%
200.00%
0.00%
200.00%
200.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
200.00%
200.00%
200.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
LOGBOOK KEGIATAN TERAPIS GIGI DAN MULUT
PANGKAT GOLONGAN : 19880320 202903 2 003
JENJANG JABATAN : Pengatur Tk.1 / II.d
UNIT/RUANGAN : TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
BULAN : Februari
2 Februari 2023 KARU /
Satuan KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN No No No No No No No PARAF
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL
RM RM RM RM RM RM RM KATIM
Melakukan penyusunan 2/2/202
1 Dokumen 1
rencana kerja bulan 3
Melakukan penyusunan
1 Dokumen 0
rencana kerja tahunan
Melakukan penyusunan dan
0 pengajuan kebutuhan obat Dokumen 0
dan bahan bulanan
dan bahan tahunan
Melakukan pengelolaan
0 permintaan kebutuhan alat, Dokumen 0
Melakukan inventarisasi alat
2/2/202
1 pelayanan asuhan kesehatan Checklist 1
3
gigi dan mulut
Melakukan persiapan
1 ruangan pelayanan asuhan Checklist 0
Melakukan persiapan
dokumen untuk pelayanan
2/2/202
1 asuhan kesehatan gigi dan Dokumen 1
3
mulut
Melakukan persiapan obat
dan bahan untuk pelayanan
2/2/202
2 asuhan kesehatan gigi dan Checklist 1
3
mulut
Melakukan pre conference
dan post conference dalam
rangka pengelolaan
0 pengendalian mutu Laporan 0
pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan analisis dan
penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka
pengelolaan pengendalian 2/2/202
3 Laporan 1
mutu pelayanan asuhan 3
kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat
dalam rangka pengendalian
0 infeksi asuhan kesehatan gigi Checklist 0
dan
mulut
Satuan KEGIATAN
Melakukan sterilisasi bahan
dan
mulut
Melakukan desinfeksi dental
unit dalam rangka
0 pengendalian infeksi asuhan Checklist 0
kesehatan gigi dan
mulut
Melakukan pengawasan
hygiene sanitasi ruangan
2/2/202
1 dalam rangka pengendalian Checklist 1
3
infeksi
limbah medis dalam rangka
1 pengendalian infeksi pada Dokumen 0
gigi dan mulut
sterilisasi alat dan bahan
1 infeksi pada pelayanan Laporan 0
mulut
penggunaan APD dalam
2 pada pelayanan asuhan Dokumen 0
kesehatan gigi dan
mulutkesehatan gigi
dan mulut
Melakukan triase pada
0 pelayanan kesehatan gigi Laporan 0
dan mulut
Melakukan pencatatan dan
0 pelaporan harian Dokumen 0
pelaksanaan pelayanan
0 pelaporan bulanan Laporan 0
Melaksanakan evaluasi
0 tahunan pelayanan Laporan 0
Melakukan pengkajian
0 kesehatan gigi dan mulut di Dokumen 0
pelayanan tingkat dasar dan
rujukan
Satuan KEGIATAN
0 kesehatan gigi dan mulut di Dokumen 0
rujukan
0 kesehatan gigi dan mulut Dokumen 0
pada pasien di pelayanan
Melakukan penjaringan
2/2/202
3
2/2/202
3
0 pada individu/ kelompok/ Dokumen 0
masyarakat
Melakukan rekapitulasi hasil
2/2/202
2 penjaringan kesehatan gigi Dokumen 1
3
dan mulu
Melakukan pemeriksaan Oral
2/2/202
2 Hygiene dalam rangka Dokumen 1
mengetahui status 3
kebersihan gigi dan mulut
Melakukan evaluasi dan
0 analisis hasil pemeriksaan Dokumen 0
Oral Hygiene
Melakukan pemeriksaan DMF
0 Dokumen 0
-Melakukan
T pemeriksaan
0 CPITN Dokumen 0
Melakukan penghitungan
0 Performance Treatment Dokumen 0
Indeks (PTI)
0 Requirement Treatment Dokumen 0
Indeks (RTI);
Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan
2/2/202
berdasarkan hasil pengkajian 3
pada individu, kelompok /
masyarakat
Melakukan kegiatan
1 komunikasi therapeutik pada Dokumen 0
intervensi klinis dengan
kompleksitas tingkat ringan
Satuan KEGIATAN
Melakukan kegiatan
kompleksitas tingkat sedang
Melakukan kegiatan
kompleksitas tingkat berat
Melakukan penambalan
0 Dokumen 0
dengan metode ART
Melakukan pembersihan
0 Dokumen 0
karang gigi
Melakukan Terapis Gigi dan
0 Mulut luka non post op Dokumen 0
rongga mulut
Melaksanakan Kegiatan
Kolaboratif Kesehatan Gigi
0 dan Mulut pada pelayanan Dokumen 0
medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan
sikat gigi pada individu/
0 Laporan 0
kelompok
Membuat alat peraga untuk
kesehatan gigi gigi dan
0 Laporan 0
mulut;
Melaksanakan kegiatan
0 promosi kesehatan gigi dan Laporan 0
mulut pada individu/
Melakukan kegiatan
0 konsultasi pada kasus ringan Laporan 0
dari tenaga kesehatankegiatan
Melakukan lain
konsultasi pada kasus
0 sedang dari tenaga kesehatan Laporan 0
lain
Melakukan kegiatan
0 konsultasi pada kasus berat Laporan 0
Melakukan pembinaan dan
0 evaluasi program Usaha Dokumen 0
Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS)
Satuan KEGIATAN
0 evaluasi program Usaha Dokumen 0
Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM)
Melaksanakan penambalan
0 Dokumen 0
sementara 1 (satu) Bidang
0 Dokumen 0
sementara 2 pencabutan
Melakukan (dua) Bidang gigi
sulung dengan topikal
0 Dokumen 0
anastesi
Melakukan pencabutan gigi
0 sulung dengan infiltrasi Dokumen 0
anastesi
0 dokumentasi asuhan Dokumen 0
Melakukan kegiatan
pemeriksaan dan analisis Lembar
0 untuk memberikan rujukan 0
Rujukan
pada kasus ringan
Melakukan kegiatan
Rujukan
pada kasus sedang
Melakukan kegiatan
Rujukan
pada kasus berat
Melaksanakan
0 penatalaksanaan kegawat Laporan 0
daruratan pada kasus ringan
Melaksanakan
daruratan pada kasus sedang
Melaksanakan
daruratan pada kasus berat
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Satuan KEGIATAN
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Satuan KEGIATAN
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
LOGBOOK KEGIATAN TERAPIS GIGI DAN MULUT
PANGKAT GOLONGAN : 19880320 202903 2 003
JENJANG JABATAN : Pengatur Tk.1 / II.d
UNIT/RUANGAN : TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
BULAN : Februari
Satuan KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN No No No No No No PARAF
Hasil 8 9 No RM 10 11 12 13 14 TOTAL
RM RM RM RM RM RM KATIM
1 Dokumen 0
rencana kerja bulan
1 Dokumen 0
rencana kerja tahunan
dan bahan bulanan
dan bahan tahunan
0 permintaan kebutuhan alat, Dokumen 0
Melakukan inventarisasi alat
1 pelayanan asuhan kesehatan Checklist 0
gigi dan mulut
Melakukan persiapan
1 ruangan pelayanan asuhan Checklist 0
Melakukan persiapan
dokumen untuk pelayanan
1 Dokumen 0
mulut
Melakukan persiapan obat
dan bahan untuk pelayanan
2 Checklist 0
mulut
Melakukan pre conference
dan post conference dalam
rangka pengelolaan
0 Laporan 0
pengendalian mutu
gigi dan mulut
Melakukan analisis dan
penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka
3 pengelolaan pengendalian Laporan 0
mutu pelayanan asuhan
kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat
dan
mulut
Satuan KEGIATAN
Hasil 8 9 No RM 10 11 12 13 14 TOTAL
Melakukan sterilisasi bahan
dan
mulut
Melakukan desinfeksi dental
unit dalam rangka
0 pengendalian infeksi asuhan Checklist 0
kesehatan gigi dan
mulut
hygiene sanitasi ruangan
1 Checklist 0
infeksi
limbah medis dalam rangka
1 pengendalian infeksi pada Dokumen 0
gigi dan mulut
sterilisasi alat dan bahan
1 Laporan 0
infeksi pada pelayanan
mulut
penggunaan APD dalam
2 pada pelayanan asuhan Dokumen 0
kesehatan gigi dan
mulutkesehatan gigi
dan mulut
Melakukan triase pada
0 pelayanan kesehatan gigi Laporan 0
dan mulut
pelaporan harian
0 Dokumen 0
pelaporan bulanan
0 Laporan 0
Melaksanakan evaluasi
0 tahunan pelayanan Laporan 0
kesehatan gigi dan mulut di
0 Dokumen 0
rujukan
Satuan KEGIATAN
Hasil 8 9 No RM 10 11 12 13 14 TOTAL
kesehatan gigi dan mulut di
0 Dokumen 0
rujukan
0 Dokumen 0
pada pasien di pelayanan
0 Dokumen 0
pada individu/ kelompok/
masyarakat
Melakukan rekapitulasi hasil
2 penjaringan kesehatan gigi Dokumen 0
dan mulu
Melakukan pemeriksaan Oral
Hygiene dalam rangka
2 Dokumen 0
mengetahui status
kebersihan gigi dan mulut
0 analisis hasil pemeriksaan Dokumen 0
Oral Hygiene
Melakukan pemeriksaan DMF
0 Dokumen 0
-T
Melakukan pemeriksaan
0 Dokumen 0
CPITN
0 Performance Treatment Dokumen 0
Indeks (PTI)
0 Requirement Treatment Dokumen 0
Indeks (RTI);
Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan
1 Dokumen 0
berdasarkan hasil pengkajian
pada individu, kelompok /
masyarakat
Melakukan kegiatan
komunikasi therapeutik pada
1 Dokumen 0
kompleksitas tingkat ringan
Satuan KEGIATAN
Hasil 8 9 No RM 10 11 12 13 14 TOTAL
Melakukan kegiatan
1 Dokumen 0
kompleksitas tingkat sedang
Melakukan kegiatan
0 Dokumen 0
kompleksitas tingkat berat
Melakukan penambalan
0 Dokumen 0
dengan metode ART
Melakukan pembersihan
0 Dokumen 0
karang gigi
Melakukan Terapis Gigi dan
0 Mulut luka non post op Dokumen 0
rongga mulut
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan
0 sikat gigi pada individu/ Laporan 0
kelompok
Membuat alat peraga untuk
0 kesehatan gigi gigi dan Laporan 0
mulut;
Melaksanakan kegiatan
promosi kesehatan gigi dan
0 Laporan 0
mulut pada individu/
Melakukan kegiatan
0 konsultasi pada kasus ringan Laporan 0
Melakukan kegiatan
konsultasi pada kasus
0 Laporan 0
sedang dari tenaga kesehatan
lain
Melakukan kegiatan
0 konsultasi pada kasus berat Laporan 0
evaluasi program Usaha
0 Dokumen 0
Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS)
Satuan KEGIATAN
Hasil 8 9 No RM 10 11 12 13 14 TOTAL
evaluasi program Usaha
0 Dokumen 0
Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM)
0 Dokumen 0
sementara 1 (satu) Bidang
0 Dokumen 0
sementara 2 (dua) Bidang
0 sulung dengan topikal Dokumen 0
anastesi
0 sulung dengan infiltrasi Dokumen 0
anastesi
Melakukan kegiatan
pemeriksaan dan analisis
Lembar
Rujukan
pada kasus ringan
Melakukan kegiatan
Lembar
Rujukan
pada kasus sedang
Melakukan kegiatan
Lembar
Rujukan
pada kasus berat
Melaksanakan
daruratan pada kasus ringan
Melaksanakan
penatalaksanaan kegawat
0 Laporan 0
daruratan pada kasus sedang
Melaksanakan
penatalaksanaan kegawat
0 Laporan 0
daruratan pada kasus berat
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Satuan KEGIATAN
Hasil 8 9 No RM 10 11 12 13 14 TOTAL
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Satuan KEGIATAN
Hasil 8 9 No RM 10 11 12 13 14 TOTAL
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
10025 #NAME?
9733 #NAME?
Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil Kerja / Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
Hasil Respect Nilai
SANGAT BAIK ⭐⭐⭐⭐⭐ 5
BAIK ⭐⭐⭐⭐ 4
BUTUH PERBAIKAN ⭐⭐⭐ 3
BAIK ⭐⭐⭐⭐ 4
BAIK ⭐⭐⭐⭐ 4
KURANG/MISSCONDUCT ⭐⭐ 2
SANGAT KURANG ⭐ 1
SANGAT BAIK ⭐⭐⭐⭐⭐ 5
BAIK ⭐⭐⭐⭐ 4
BAIK ⭐⭐⭐ 3
BAIK ⭐⭐⭐⭐ 4
SANGAT KURANG ⭐ 1
⭐⭐⭐⭐⭐ 5
100%
⭐⭐⭐⭐ 4
80% 99%
⭐⭐⭐ 3
60% 79%
⭐⭐ 2
40% 59%
⭐ 1
20% 39%
Call/Sebutan Baik Sangat Baik
KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA Pola Distribusi
ORGANISASI
Sangat Kurang 2 0
Kurang/
3 1
Misconduct
Butuh
6 3
Perbaikan
Baik 11 7
Sangat
2 13
Baik
Jumlah 24 24
Baik Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang
Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
2 3 2 13
3 4 11 7
6 10 6 3
11 4 3 1
2 3 2 0
24 24 24 24

N24 - JF Terapis Gigi - SKP Menpan 6 THN 22 - VVIP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

N24 - JF Terapis Gigi - SKP Menpan 6 THN 22 - VVIP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

D III Terapis Gigi dan Mulut

Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan

Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan

Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan

Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk

Melakukan pre conference dan post conference

Melakukan analisis dan penanganan keluhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat

Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pembinaan dan evaluasi program

97 D III Terapis Gigi dan Mulut

98 D III Terapis Gigi dan Mulut

119 D III Terapis Gigi dan Mulut

120 D III Terapis Gigi dan Mulut

121 D III Terapis Gigi dan Mulut

122 D III Terapis Gigi dan Mulut

123 D III Terapis Gigi dan Mulut

124 D III Terapis Gigi dan Mulut

125 D III Terapis Gigi dan Mulut

126 D III Terapis Gigi dan Mulut

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang

Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

Ijazah 100 100 100 S1 Terapis Gigi dan Mulut

Ijazah 60 60 60 S1 Terapis Gigi dan Mulut

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan

Terlaksananya Persiapan Pelayanan asuhan