LAPORAN KASUS

Efusi Pleura

Disusun Oleh:
Adinda Putri Meliala NIM 210131129
Apri Sujadi NIM 210131011
Ibnati Amira Hamdi NIM 210131180
Nadira Afia NIM 210131196
Reza Mulia Rasyid NIM 210131053
Shella Husna Hasibuan NIM 210131129

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan
laporan kasus berjudul “Efusi Pleura”. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu syarat
dalam menyelesaikan Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di Depertemen Ilmu
Kesehatan Pulmonologi dan Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dalam proses penusunan laporan kasus ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada
Dr. dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked(P), Sp.P(K) selaku dosen pembimbing yang telah
membimbing dan membantu penulis selama proses penyusunan laporan kasus.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih belum sempurna. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan
penulisan laporan di kemudian hari. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat memberikan
manfaat dan dapat menjadi bahan rujukan bagi penulisan ilmiah di masa mendatang.

Medan, juni 2022

Penulis
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : WE Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 36 Tahun Suku : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah Tanggal Masuk : 5 Juni 2022
Alamat : jl. Ampera IV

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak Napas
Keluhan Tambahan : Batuk, perut membesar
Telaah :

● Sesak napas di jumpai sejak 3 minggu yang lalu, sesak napas memberat dalam 1 minggu terakhir
SMRS. Sesak di rasakan hilang timbul. Sesak napas berhubungan dengan perubahan posisi. Sesak
memberat ketika berbaring dan sesak berkurang apabila pasien duduk dan berbaring ke arah
kanan. sesak napas tidak di pengarhi oleh aktivitas dan cuaca. Napas bunyi dan riwayat napas
berbunyi tidak di jumpai.
● Batuk dijumpai sejak 1 minggu SMRS, batuk tidak disertai dahak.
● Batuk darah dan riwayat batuk berdarah tidak di jumpai.
● Nyeri dada dan riwayat nyeri dada tidak di jumpai
● Nyeri tenggorokan, pilek dan hidung tersumbat, anosmia dan ageusia, sulit menelan dan suara
serak tidak di jumpai.
● Keringat malam tidak dijumpai. Riwayat Keringat malam dijumpai.
● Penurunan nafsu makan dan berat badan di jumpai 5 kg dalam 3 bulan terakhir.
● Badan terasa lemas tidak di jumpai.
● Sakit kepala, mialgia dan mual muntah tidak di jumpai.
● BAB dan BAK kesan dalam batas normal.
● Riwayat konsumsi OAT di jumpai sejak akhir bulan maret 2022.
● Riwayat hipertensi tidak di jumpai.
● Riwayat asma tidak dijumpai
● Riwayat PPOK tidak dijumpai
● Riwayat penggunaan inhaler tidak dijumpai.
● Riwayat alergi tidak dijumpai.
● Riwayat keluarga dengan penyakit TB tidak dijumpai
● Riwayat kontak dengan pasien TB tidak dijumpai
● Riwayat pekerjaan sebagai pedagang onlineshop
● Riwayat paparan biomass tidak dijumpai.
● Riwayat paparan pestisida tidak dijumpai.

Riwayat rokok : [ - ] Perokok aktif, Indeks Brinkman = 0 batang X 0 tahun = 0

(ringan/sedang/berat ) Jenis rokok kretek / filter / campuran ; hisapan
dalam / dangkal
[ - ] Perokok pasif
Riw. Paparan biomass : [ - ] Ya ; Jenis - selama 0 tahun ; dengan / tanpa masker
[ - ] Tidak
Riwayat OAT : [✓] Ya [-] Tidak

Tahun OAT Diberikan Berdasarkan Lama Teratur / Hasil akhir

Kategori oleh (klinis/bakteriologis/ pengobatan Tidak Teratur (sembuh/putus
radiologis) obat/gagal)
1 1 puskesk Klinis dan 3 bulan teratur
mas bakteriologis

Riw. Penyakit terdahulu : Tb peritoneal, Tumor adnexa

Riw. Pemakaian obat : OAT sejak maret 2022
Riw. Alergi keluarga : Tidak di temukan
Riw. Kanker keluarga : Tidak di temukan

III. PEMERIKSAAN FISIS

STATUS PRESENS
KEADAAN UMUM KEADAAN PENYAKIT

Sensorium : Compos Mentis Dispnea (✓) Orthopnea ( ✓

)
Tekanan darah : 130/ 70 mmHg Trepopnea (-) Platipnea ( - )
Frekuensi nadi : 88 x/m Edema (✓)
Frekuensi napas: 24 x / mm Sianosis (-)
Suhu : 36,6 0C Ikterus (-)
VAS :0
SpO2 : 96% saturasi room air

KEADAAN GIZI
Berat badan : 51 Kg Body Mass Index : 23,28 kg/m2
Tinggi badan : 148 cm Kesan: Underweight / Normoweight / Overweight / Obese
STATUS LOKALISATA
KEPALA
Wajah Pembengkakan / facial plethora ( - ) Anhidrosis (-) Deformitas ( - )
Mata Konjungtiva anemis (✓) Sklera ikterik (-) Miosis (-) Ptosis ( - ) Enophtalmus
(-) Telinga Dalam batas normal
Hidung Deviasi septum (-) Konka hipertrofi (-) Mukosa (tenang / livide / hiperemis)
Polip (-) Napas cuping hidung (-)
Mulut Sianosis sentral (-) Oral candidiasis (-) Oral higiene (baik / buruk) Tonsil hipertrofi(- )

LEHER
TVJ R-2cm H2O
Pembesaran KGB [ - ] Ya, lokasi..........................., soliter/multipel,
konsistensi..................., mobile / immobile
Batas tegas / tidak tegas, nyeri tekan ( ), ukuran ......................
[✓]
Tidak Pembesaran tiroid (-)

TORAKS
Inspeksi
Statis : Bentuk simetris , Venektasi ( - ), Vena Kolateral ( - ), Scar ( - )
Dinamis : Ketinggalan bernapas di kanan
Palpasi
Pembesaran KGB : Tidak dijumpai
Posisi trakea : Medial
Ekspansi dada : Simetris
Emfisema subkutis : Tidak ditemukan
Tactile fremitus : lapangan paru atas : Kanan = Kiri
lapangan paru tengah : Kanan < Kiri
lapangan paru bawah : Kanan < Kiri
Perkusi Kanan Kiri
lapangan paru atas : sonor Sonor
lapangan paru tengah : Redup Sonor
lapangan paru bawah : Redup Sonor
Auskultasi Kanan Kiri
Suara napas

lapangan paru atas : Vesikuler Vesikuler

lapangan paru tengah : menghilang vesikuler

lapangan paru bawah : menghilang vesikuler

Suara tambahan : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

ABDOMEN
Hepar / Lien / Renal : Tidak teraba/tidak teraba/tidak teraba
Ascites : Tidak di temukan

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior : Sianosis (-) Clubbing finger ( - ) Nicotine staining ( - ) Edema ( - )
unilateral/bilateral
Ekstremitas inferior : Sianosis ( - ) Clubbing finger ( - ) Eritema nodusum( - ) Edema ( ✓ )
unilateral/bilateral

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH LENGKAP
Hb : 11.00 (12-16 mg/dl) Albumin : 2,6 (3,5-5,0 g%)
Hematokrit : 33.5 (36-47%) SGOT / SGPT : 15/7 (5-35 U/L)
Leukosit : 9.560 (4-11 103 /µL) Ureum / Creatinin : 18,80 (<50 mg/dl)
Trombosit : 288 (150-440 103 /µL)
Hitung Jenis
Neutrofil Segmen : 78,7 (50-70 %)
Limfosit : 10 (20-40 %)
Monosit : 6,6 (2-8 %)
Eosinofil : 4 (1-6 %)
Basofil : 0,7 (0-1 %)
KGD ad random :134 mg/dl
Kesimpulan : Hipoalbuminemia + Neutrofilia

ANALISIS GAS DARAH ARTERI

pH : 7,43 (7,37-7,45 mmHg) HCO3 : 22,9 (22-29 mmol/L
pCO2 : 29,5 (33-44 mmHg) Base Excess : -3 ((-2)-3 mmol/L)
pO2 : 141 (71-104 mmHg) Sa O2 : 99 (94-98 %)
T CO2 : 17,7 (23-27 mmol/L)
Kesimpulan : Alkalosis respiratorik terkompensasi penuh + hiperoksemia

Cairan Tubuh
Analisis Cairan Pleura
Makroskopik Kimia
Warna : Jernih Total Protein : 22
Kejernihan : Keruh Glukosa : 99 (55-140 mg/dL)
Bekuan : Positif PMN : 35%
Rivalta : Negatif MN : 65%
LDH : 465 (transudat (<200 U/L)
(Eksudat (>200 U/L)
PH : 7,5 (7-8)
Kesimpulan : Acute Eksudat

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
KV : Cukup
Posisi pasien : Asimetris
Scapula :Baik, tulang intact
Klavikula :Baik, tulang intact
Kosta :Baik, tulang intact
Trakea :ditengah, kedua hilus tidak menebal
Sudut costofrenicus : sudut costrofrenicus kiri tajam, sudut costofrenicus kanan tajam
Diafragma :diafragma kanan letak tinggi dengan pergeseran dome diafragma ke lateral.
Diafragma kiri baik.
Lapangan Paru Kanan Kiri
Atas infiltrat (-) infiltrat (-)
Tengah infiltrat parakardial (+) infiltrat parakardial (+)
Bawah peninggian diafragma (+), infiltrat (-)
sudut costofrenicus tajam sudut costofrenicus tajam
Kesimpulan : efusi pleura kanan dd efusi subpulmonum + pneumonia

tgl 05/ 06/ 2022

VI. PEMERIKSAAN USG

USG Thorax kanan pada LMAD
Transpheatic view: Tampak gambaran
anechoic Transversal View: Tampak gambaran
anechoic Longitudinal view: Tampak
gambaran anechoic Estimasi cairan:660 cc
Kesimpulan: Efusi pleura kanan
 tgl 06/06/2022

VII. PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

TCM / GeneXpert sputum :-

Direct smear sputum :-
Kultur sputum :-
Kultur cairan pleura :Staphylococcus aureus
Uji sensitivitas antibiotik :Sensitive: chloramphenicol, clindamycin, erythromycin,
Gentamycin,Linezolid, Tetracycline
Resisten: Ampicillin, Cefoxitin, Cefotaxime, Ceftriaxone,
Ciprofloxacin, cotrimoxazole, Levofloxacin
VIII. RESUME KASUS
Perempuan 36 tahun, keluhan sesak nafas sejak 3 minggu lalu, sesak nafas memberat 1 minggu
terakhir SMRS Sesak di rasakan hilang timbul. Sesak napas berhubungan dengan perubahan posisi.
Riwayat konsumsi OAT sebelumnya jumpai. Batuk non produktif dijumpai. Perut membesar.
Pemeriksaan Fisik dapat di jumpai suara berkurang di sebelah kanan dan perkusi redup. Pada
pemerksaan radiologi dijumpai gambaran efusi opasitas homogen dan infiltrat pada lapangan tengah
kedua paru. Kultur cairan pleura dietmukan Staphylococcus aureus. Pasien merupakan rujukan dari
dokter obgyn dengan diagnosa awal cytsta ovarium dan dicurigai adanya efusi pleura dan pada
5/6/22 ditegakkan diagnosa kista ovarium musinosum + efusi pleura +ascites + TB perioneal +
hepatomegali + efusi pleura bilateral.
Pemeriksaan lab : Hb (9,90) rendah, Ht (30,5) rendah, AE (3,43) rendah, Neutrofil Segmen (78,7),
Limfosit (10), Albumin (2,6), pH (7,46) tinggi, pCO2 (29,5) rendah, pO2 (141,90) tinggi, T CO2 (17,7)
IX. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
1. Efusi Pleura kanan
2. Efusi subpulmonum
3. Hepatomegali
4. Ascites

Diagnosis Akhir:

Diagnosis Utama : Efusi Pleura kanan

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
 meropenom 1gr
 azithromycin 500 mg
 metoclropramide 10 mg
Non Medikamentosa :
- aspirasi cairan pleura
XI. FOLLOW UP

Tanggal Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Plan (P)

Nyeri perut, cemas Nyeri
Sens : compos mentis Kolaborasi terapi
5 juni 2022
Temp : 36,5 ° C

RR : 22x/i ; HR : 77x/i

TD : 100/80 mmHg

Skala nyeri : 2-3

Perut tampak membesar

nyeri nyeri intervensi dilanjutkan
KU : baik

6 juni 2022
Sens : compos mentis

Temp : 36,5 ° C

RR : 22x/i ; HR : 77x/i

TD : 100/80 mmHg

Skala nyeri : 2-3

Perut tampak membesar

07 juni 2022 Sesak napas berkurang, Sens : compos mentis Efusi Pleura Mild Dilakukan aspirasi cairan pleura 1000
batuk (+) , nyeri bekas Dextra
operasi Temp : 36,7 ° C cc Analisa cairan pleura
TB Peritoneal dengan
RR : 22x/i ; HR : 77x/i OAT kategori I fase
lanjutan bulan ke 3
TD : 110/70 mmHg
Kista Ovarium
SpO2 : 95-96%

Suara pernapasan : vesikuler ;

melemah pada lapangan tengah
dan bawah paru kanan

Hasil lab : Hb/Ht/Leu/Plt/Ncr :

11/33.5/9,56/278/7.83

08 juni 2022
Cemas, sesak Keadaan umum : sedang Nyeri Observasi TTv
berkurang, nyeri
Temp : 36,7 ° C Kolaborasi terapi

RR : 20x/i ; HR : 84x/i

TD : 100/80 mmHg

Skala nyeri : 2-3

Perut tampak membesar

9 juni 2022
cemas Keadaan umum : sedang ansietas kolaborasi terapi

Temp : 36 ° C

RR : 20x/i ; HR : 70x/i

TD : 100/80 mmHg
 PEMBAHASAN
Pembahasan Teori Kasus
Definisi Efusi pleura adalah akumulasi Pasien dengan malignansi yaitu
cairan di antara pleura viceral dan tumor adnexa dan pada
parietal atau disebut cavitas pemeriksaan foto thorax
pleura. hal ini dapat terjadi akibat dijumpai gambaran akumulasi
hasil dari Ini dapat terjadi dengan cairan pada pleura paru .
sendirinya atau dapat terjadi akibat
dari penyakit parenkim di
sekitarnya seperti pada infeksi,
keganasan atau kondisi inflamasi 1

Gejala Klinis  Sesak nafas Pada pasien dijumpai sesak

 Nyeri pelurtik (tajam, napas yang dipengaruhi posisi
bertambah parah saat dan batuk non produktif.
inspirasi, ketika batuk dapat
menjalar ke ke leher, bahu,
abdomen)
 Batuk biasanya non
produktif
 Fremitus taktil menurun
hingga menghilang , suara
nafas menurun atau
menghilang, egofoni,
perkusi lapanagan paru
redup 2
Pmeriksaan Fisik Di jumpai gerak napas yang  inspeksi dijumpai
tertinggal pada dada yang sakit, ketinggalan bernapas di
suara nafas melemah sampai kanan
menghilang dan ada redup basal  Palpasi adanya
untuk perkusi. Adanya penurunan penurunan pada taktil
taktil fremitus, takipnea mungkin fremitus
ada jika efusi luas.  Perkusi redup pada
lapangan paru kanan
tengah dan bawah.
 Auskultasi suara napas
menghilang pada
lapangan paru kanan
tengah dan bawah.
Foto Thorax Gambaran efusi dapat dijumpai  Diafragma kanan letak
sudut kostofrenicus tumpul, tinggi dengan
dijumpai opasitas homogen pergeseran dome
umumnya cairan berada dibasal, diafragma ke lateral.
Dapat diujumpai meniscus sign  dijumpai gambaran
efusi opasitas homogen
Gambaran pada pneumonia dapat  dijumpai infiltrat pada
 dijumpai konsolidasi paru dengan lapangan tengah kedua
air bronchogram. Konsolidasi dapat paru
mengenai satu atau/ dan kedua
paru. Dapat dijumpai berupa
bercak-
bercak infiltrat yang dapat meluas
hingga daerah perifer paru.
Pemeriksaan Identifikasi bakteri yang Kultur cairan pleura :
Mikrobiologi menginfeksi dari kultur cairan Staphylococcus aureus
pleura penting untuk tata laksana
klinis. Mortalitas pasien dapat
meningkat hingga 40% pada kasus
dengan infeksi gram negatif,
Staphylococcus aureus, atau infeksi
bakteri aerobik campuran. Namun,
kultur dan pewarnaan gram jarang
menunjukkan kesuksesan yang
mana sekitar 40% kasus tidak
terdapat pertumbuhan bakteri.
Pemeriksaan Apabila tidak memenuhi kriteria LDH : 465 (<200 (Eksudat >200
Laboratorium berikut ini, maka disebut sebagai U/L)
efusi pleura transudat :
 Kadar protein cairan pleura
lebih dari 50% dari kadar
protein serum.
 Kadar LDH (lactic
dehydrogenase) dibagi
dengan kadar LDH serum
lebih besar dari 0,6.
 Kadar LDH cairan pleura
lebih besar dari 2/3 batas
atas kadar LDH serum 3
Tatalaksana Penatalaksanaan efusi pleura Non Medikamentosa :
secara farmakologis tergantung  Aspirasi cairan pleura
pada etiologi. Medikamentosa :
Drainase cairan pleura dapat  meropenom 1gr
dilakukan pada efusi  azithromycin 500 mg
Pada efusi yang luas dengan  metoclropramide 10 mg
dispnea drainase cairan pleura dan
antibiotik4
 DAFTAR PUSTAKA
1. Krishna R, Rudrappa M. Pleural Effusion Pathophysiology. 2021;1–7.
2. Jany B, Welte T. Pleural effusion in adults - Etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch
Arztebl Int. 2019;116(21):377–86.
3. Soeroso L, Syafruddin T, Amir Z, Pandia P, Soeroso N, Widiarahardjo, et al.
Buku Ajar Respirasi FK USU. In 2019. p. 483–9.
4. Nicholson H. Pleural Effusion. Br Med J. 2021;1(4806):389–91.