SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : DEDEN KUSWENDI
ALAMAT : Kp. Cibeureum Rt.02/Rw.07 Ds. Wargasaluyu
Kec. Gunung Halu Kab. Bandung Barat 40565
PEKERJAAN : Buruh
Dengan ini saya menjatuhkan talak I yang ke-I kepada istri saya yang bernama ,
NAMA : SITI NURHALIMAH
ALAMAT : Kp. Cibeureum Rt.02/Rw.07 Ds. Wargasaluyu
Kec. Gunung Halu Kab. Bandung Barat 40565
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, tanpa ada
paksaan dari orang lain.

Bandung Barat, 10 Juni 2016

Deden Kuswendi

Saksi I Saksi II Saksi III

Bpk. Eli Bpk. Ade Sulaeman Bpk. Sunar

(wali) ( Ketua Rt.02)