Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 BANDUNG
Jalan Belitung 8 Bandung 40113 Telepon (022) 4206921 Faksimile. (022) 4216385

F.HUM-08-01

DATA SISWA MUTASI

Nama : …………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………
Jumlah NEM SMP : …………… (lampirkan Copy NEM)
Nama Orang Tua : ………………………………………
Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………
No. Telp/HP Orang Tua : ……………………………………………………………………………
Alasan Kepindahan ke SMA Negeri 5 Bandung : …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Bandung, ……………….200…


Orang Tua Siswa Siswa yang bersangkutan

………………………………. ……………………………….

Anda mungkin juga menyukai