Neuroradiologi

dr. Nurhuda Hendra Setyawan, Sp.Rad., M.Sc

Rabu, 13 September 2023 10.00 WIB

Pendahuluan

● Subspesialisasi radiologi: 28 divisi

● Berfokus pada diagnosis dan karakterisasi abnormalitas SSPusat dan SSPerifer, tulang belakang, kepala, dan leher
● Menggunakan teknik neuro imaging 🡪 tulang, kelenjar, struktur pengelihatan, pendengaran, struktur endokrin,
dll
● Kompetensi dokter umum 🡪 SKDI 2012
- Stroke dan cedera kepala : kompetensi 2, tapi realitanya dr umum mampu menganalisa dengan cepat dan
sederhana ketika di IGD 🡪 mengidentifikasi fraktur, jenis stroke ischemic atau perdarahan
- MRI: kompetensi 1
● Tujuan biko: mengenalkan pemeriksaan neuroradiologi dan kasus-kasus yang sering dijumpai di lapangan, tidak
sampai ke penjelasan mendetail tentang teknik pemeriksaan dan penyakit

Modalitas Pemeriksaan Neuroradiologi

● Radiografi
- Non kontras: hanya memainkan axisnya. Misal sinus paranasal: mengarahkan kepala pasien dan sinarnya
untuk proyeksi waters
- Foto kontras: memasukkan kontras cair--. Palign bnayak pemeriksaan dacryocystsografi: sinus nasolacrimalis
🡪 identifikasi melalui punctum lacrimal dimasukkan selang kekcil 🡪 fluoroscopy kontinyu menilai pasase
kontras dan okndisi salurannya
- Menilai saluran air liur, sialografi, cari lubang muaranya, masukkan selang, masukkan kontras sambil
fluoroscopy
● USG
- Dengan gelombang suara
- Melihat soft tissue dan vaskuler 🡪 pemeriksaaan bila ada ischemia, memeriksa ketebalan tunia intima
- Transcranial 🡪 biasanya pada bayi yang fontanela masih terbuka, atau pada persalinan dengan penyulit yang
berisiko untuk mengetahui adanya risiko
● CT
- Menggunakan X-ray, terutama baik untuk hard tissue, tapi cukup baik untuk menilai soft tissue
- Pemeriksaan cepat 🡪 cocok untuk kondisi emergency, pasien tidak kooperatif, dll
● MRI
- Pemeriksaan lama 🡪 kepala bisa 15-30 menit, harga lebih mahal, ketersediaan lebih jarang, tidak semua
pasien bisa di MRI (pasien dengan implant/ prosthesis incompatible)
● Nuclear Medicine
- Functional/ metabolic imaging 🡪 diagnosis lebih cepat dan lebih tepat
- Bisa membawa agen terapi spesifik menuju ke organ tertentu 🡪 early medicine, targeted therapy

Pemeriksaan neuroradiologi
 ● Indikasi klinis: berkaitan dengan sensitivitas spesivisitas, akurasi, didasarkan keluhan pasien, kecurigaan klinisi,
konfirmasi/ eksklusi diagnosis tertentu
● Kontraindikasi: kehamilan, alergi, fungsi ginjal, dosis radiasi 🡪 harus dicari alternatif
● Sumber daya lokal: ketersediaan alat, SDM, pengalaman dan keterampulan, asuransi
● Appropriateness criteria (https://acsearch.acr.org/list?)
🡪 menggunakan scoring untuk indikasi pemeriksaan radiologi yang akan dilakukan

Please do
● Tulis identitas pasien dengan benar, termasuk tanggal lahir
● Tulis identitas dokter pengirim
● Tulis permintaan yang diinginkan, semakin spesifik lebih baik
● Tulis informasi tambahan yang diperlukan dalam pemeriksaan (konfirmasi/ eksklusi)
● Tulis klinis yang relevan pada pasien
● Dibagi sisi kanan dan kiri, dilihat apakah simetris atau tidak 🡪 kalsifikasi glandula pinealis dan plexus choroideus
simetris: normal
● Dilihat dari struktur terluar ke struktur lebih dalam
- Lobus parietal dextra terdapat soft tissue swelling
- Tulang tidak ada fraktur, intact
- Lesi hiperdens lobus parietal dextra berbatas tegas, bentuk crescent
● SDH

Perdarahan Intracranial

● EDH: lesi hiperdens, bikonvex, lemon shape (karena tidak bisa melewati sutura, area distribusi terbatas
membentuk massa besar), mass efect lebih besar, parenkim otak edema
● SDH: lesi hiperdens, concave-convex (crescent shape), bisa melewati sutura, distribusi lebih luas, mass efect
tidak seluas EDH
● SAH: darah masuk ke sulcus dan sutura interhemisfer, pertimbangkan penyebab non traumatik (ruptur
aneurysm), lihat ada darah bocor di ventrikel lateral bilateral
● ICH dan IVH: lesi di dalam parenkim (gambar: lesi di ganglia basal dextra), ICH pertimbangkan penyebab stroke
hemorrhagic (di dalam mendekati garis tengah, predileksi di ganglia basal, thalamus, pons, cerebellum), atau
trauma (mendekati area benturan, atau counter coup/ area seberang)
● Hemiplegi, hemiparesis 🡪 curiga stroke, terutama pasien tua
● Gold standar awal biasanya CT scan 🡪 dilanjut MRI bila tidak ada kegawatan
● Ini gambar MRI: tulang berwarna gelap, karena tidak ada komponen hidrogen
● T1, T2, Diffusion Weighted, T1+Contrast
● T1: penilaian struktur anatomi, prinsip simetris. Gambar: ada penebalan pada lobus temporal dextra
● T2: mendeteksi adanya cairan di CSF, subarachnoid space. Gambar: lobus temporal dextra lesi putih (edema,
proses inflamasi 🡪 cytotoxic khas stroke iskemik atau bisa juga vasogenik karena infeksi atau plasma)
● Diffusion Weighted Imaging (DWI): menilai pergerakan molekul air di ruang antar sel, bila tejadi resctricted
diffusion, akan berwarna putih 🡪 cytotoxic edema lobus parietal dextra berhubungan dengan stroke ischemic
● Pembuluh darah melebar, vasodilatasi, transit lebih lama, penyangatan linear pembuluh darah, luxury perfussion
● Sangat khas stroke ischemic

Stroke Ischemic

● Modalitas pilihan untuk kecepatan: CT-scan 🡪xs, biasanya melibatkan white dan grey matter, baru dapat terlihat
>6 jam
● Modalitas pilihan untuk akurasi: MRI 🡪 untuk rencana terapi
● Gambaran imaging sesuai dengan derajat oklusi/ stenosis dan lokasinya (tentori vaskuler)
● Temuan imaging
- Area hipodens pada CT (>6jam)
 - Area restricted diffusion (hiperintens) pada sekuend DWI MRI
- Loss of insular ribbon sign 🡪 pita insula yang seharusnya keriput menjadi hilang (kiri bawah)
- Dense MCA sign 🡪 karena terisi thrombus (kanan bawah)

● Lesi area sentral hipodens dengan capsula/ dinding yang menyangat (utuh), membentuk ring enhancing lesion
● T2: CSF gelap karena sinyalnya dihilangkan untuk mengetahui adanya cairan non CSF (panah)
● DWI: menilai karakteristik cairan dalam lesi
- Hipointens: menunjukkan lebih cair dari parenkim otak
- Hiperintens: cairan sangat kental dan bergerak sangat lambat
● T1+ Contrast
● Spesifik abses serebri

Infeksi Intra kranial

● Abses cerebri : paling sering, biasanya karena infeksi bakteri

● Meningitis : meninges menyangat tebal dan ireguler, disertai edema cerebri difus hingga ventrikel
● Encephalitis : karena virus dan autoimun (DSLE, dll). Paling sering di lobus temporal akibat HSV
● Cerebritis : biasanya karena bakteri, bisa menjadi abses, bisa dimanapun
● CT dengan kontras: menunjukkan lesi berbatas tegas dan menyangat, tulang frontal tampak menebal
(hiperostosis)
● T1+Contrast: lesi berada di luar parenkim otak karena grey matter masih utuh, memiliki ekor berlanjut ke dural
(dural tail sign)
● Meningioma

Tumor Intra cranial

- Intra-axial (dalam parenkim otak) atau Extra axial (luar parenkim otak
- Primer atau Sekunder (metastasis)
● Meningioma : tumor extra axial, primer, menyangat kuat, dural tail sign, penebalan tulang disekitarnya
● Glioblastoma : tumor intra axial, primer, penyangatan homogen, edema
● Metastasis : lebih baik bila diketahui primer tumornya, lesi tidak terlalu besar, tapi edema vasogenik luas
● Schwannoma : dari stem sel, di selubung saraf
● CT kepala: bisa 3D volumetric rendering 🡪 visualisasi fraktur lebih baik, tidak overlaping
● Le fort fracture
● Gambaran garis horizontal di mandibula bukan fraktur tapi artefak karena pasien bergerak

Fraktur Cranium

● Le Fort Fracture
● Zygomatico Maxillary Complex Fracture : unstable fractur
● Nasal Fracture : bisa dilihat dari X-Ray lateral (syarat: pasien mancung), orbital blow out (paling sering pada
dinding inferior karena paling lemah, tidak ada penyangga 🡪 biasanya disertai herniasi organ cavum orbita)
● Waters view: khusus melihat sinus paranasal 🡪 sinus frontalis (atas), sinus maxillaris (tengah), sinus sphenoidalis
(bawah)
● Normal: warna sinus lusen, sinus maxilla sinistra opak tidak normal
● Ddx: sinusitis maxillaris, massa pada sinus

Cavum Nasi & SPN

● Sinusitis: air fluid level

● Rhinitis: disertai penebalan conchae
● Massa di cavum nasi: batas tegas dan memiliki mass efect (mendeviasi septum nasi dan tulang sekitarnya, lesi
tidak jatuh ke cavum nasi)
● Fraktur sinus maxillaris: ada cairan (air fluid level), fraktur dinding anterior dan posterior 🡪 udara bisa berpindah
tempat 🡪 emphysema subcutis (bila udara di bawah cutis), pneumocephalus (udara masuk ke cranium) 🡪 bisa
cereberitis/ abses cerebri
● Radiculatic pain
● MRI: T1 dan T2
● ABCDE
- Alignment: menilai adanya listhesis, skoliosis, dll 🡪 Case: baik
- Bone : menilai tulang intak, fraktur, kompresi, intensitas sinyal (pada tumor metas, spondilitis) 🡪 Case: baik,
fatty marrow degeneration
- Cord dan canal: menilai adanyapenyempitan canalis medulla, spinal cord normalnya berhenti di L1 🡪 Case:
normal
- Discus intervertebral: normalnya tidak menyempit dan putih 🡪 Case: makin kebawah makin gelap,
abnormal (semakin gelap menunjukkan discus semakin kering/ desikasi 🡪 anular tear 🡪 HNP)
🡪penyempitan DIV, dengan gambaran HNP
- Extra finding: menilai temuan tambahan, misal limfadenopati paraaorta, massa, myoma, dll
● Axial L5 S1: penyempitan foramina

Low Back Pain

● HNP: banyak derajat

● Spondyloarthrosis: bridging osteofit (osteofit gabung) 🡪 stiffness 🡪 bisa iritasi soft tissue sekitarnya
● Fraktur kompresi: banyak macam
● Spondylolisthesis: pergeseran, alignment tidak normal. Contoh: L5 anterolistesis (geser ke anterior) terhadap S1
🡪 yang dianggap stabil vertebra dibawahnya
Facet 🡪 spondylosis
● MRI cervicothorakal
● Alignment: gibus deformity
● Bone: bone destruksi, 2 level corpus kompresi
● Cord dan canal: stenosis, kompresi medulla spinalis dari struktur di depannya
● Discus: discusnya collaps
● Extra finding: para vertebral abscess
● Spondilitis TB

Spine Destruction

● Spondylitis TB
● Vertebra metastasis: hampir selalu dari posterior, dari pedicle sebelum corpus, discus realtif intak
● Burst fracture: melibatkan komponen anterior-media-posterior, menyebabkan kompresi medula spinalis
● Tumor primer spinal
- Intramedular = intaaxial di kepala (glioma, meduloblastoma)
- Intadural = extraaxial (schwannoma)
- Extradural = (tulang, limfonodi, dll)
Kesimpulan

● Dagnosis akhir harus menggabungkan semua informasi: klinis, pemeriksaan fisik, lab, imaging 🡪 mempertajam
diagnosis
● Dokter harus tahu modalitas imaging terbaik untuk kecurigaan diagnosis, dan paling tepat/ sesuai
● Identitas pasien (usia, jenis kelamin) dan data klinis (sign & symptom) akan sangat mempengaruhi daftar ddx
● Kenali typical imaging findings dari kasus-kasus neuroradiologi yang paling sering
● Atypical presentation of common cases lebih sering dijumpai daripada typical presentation of uncommon cases