i

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PENGABDIAN MASYARAKAT (PKM-PM)
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

PEMBERIAN LATIHAN CHI SWAN UNTUK MENINGKATKAN

KESEIMBANGAN DAN MENGURANGI RESIKO JATUH PADA LANSIA
DI PANTI GRIYA WREDHA JEMBANGAN SURABAYA.

Oleh :

Jihan Tsabita 20201668008 Ketua

Allya Qoriapsari 20201668010 Anggota 1
Nanda Fanduwinata 20221668020 Anggota 2
Miftah Falahlailya 20221668013 Anggota 3

PROGRAM STUDI S1 FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURABAYA
2023
\\\

i
 ii

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .................................................................................................... i
DAFTAR TABEL ............................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1. Identitas Mitra ............................................................................... 1
1.2. Latar Belakang .............................................................................. 1
BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA ............................. 3
2.1 Profil Mitra ..................................................................................... 3
2.2 Masalah Mitra ................................................................................ 3
BAB 3 METODE PELAKSANAAN .............................................................. 5
3.1 Waktu dan Tempat Kegiatan .......................................................... 5
3.2 Peserta ............................................................................................ 5
3.3 Pelaksanaan Sosialisasi .................................................................. 5
3.4 Rancangan Evaluasi Hasil .............................................................. 5
3.5 Pelaksanaan Kegiatan ..................................................................... 5
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................ 6
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................. 6
4.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................. 6
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 8
LAMPIRAN-LAMPIRAN............................................................................... 9
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing ....................... 10
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ..................................................... 16
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas......... 17
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana .............................................. 18
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra .............................................. 19
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra .......................................................... 20

ii
 iii

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Rekapitulasi Anggaran Biaya............................................................. 6
Tabel 2. Jadwal Kegiatan ................................................................................. 6

iii
 1

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Identitas Mitra
Panti werdha jambangan beralamat di Jl. Jambangan baru tol, Jambangan,
Kecamatan Jambangan, kota Surabaya, Jawa timur. 60232. Menurut departemen
sosial RI, panti werda merupakan salah satu tempat penampungan lansia dan jompo
terlantar yang akan memberikan pelayanan sehingga mereka merasa aman, tentram
dengan tiada perasaan gelisah maupun khawatir dalam menghadapi usia tua. Panti
werdha ini dihuni oleh total 164 lansia. Berikut merupakan lokasi dari panti werdha,
Gambar 1.1 Lokasi Panti Werdha Jambangan

1.2 Latar Belakang

Indonesia masuk kedalam lima besar negara dengan jumlah orangtua terbanyak.
Berdasarkan data Kementrian Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2020, jumlah
lansia di Indonesia sudah mencapai 28,8 juta atau setara dengan 11,34% dari total
penduduk (Vittala, 2023). Terdapat enam provinsi yang terdata memiliki persentase
penduduk berusia lanjut antara lain Yogyakarta, Jawa Tengah, Jawa Timur, Bali,
Sumatera Barat, dan Sulawesi Utara. Lanjut usia merupakan kelanjutan dari sebuah
suatu proses dikehidupan yang ditandai adanya proses menurunnya kemampuan
fungsi tubuh dalam beradaptasi dengan kondisi stress akibat lingkungan. Proses
menua juga bentuk kemunduran fungsi tubuh manusia dimana merupakan fenomena
biologis yang bersifat menyeluruh ditandai dengan adanya evolusi dan maturasi
organisme secara progresi ( Wijaya et al., 2021).
Lanjut usia atau biasa disebut lansia dapat didefinisikan seseorang yang telah
mencapai usia lebih dari 60 tahun. Lansia merupakan kelompok umur pada manusia
yang telah memasuki tahapan akhir pertumbuhan pada fase kehidupannya. Dalam
tahap akhir pertumbuhan, lansia mengalami perubahan fisik maupun
psikososial (Abdan, 2021). Perubahan signifikan terjadi pada kondisi anatomi
fisiologis yang disebabkan oleh berkurangnya jumlah sel dan kemampuan
regenerasi sel tubuh. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadi masalah kesehatan
1
 2

diantaranya presbiopi, diabestes melitus, hipertensi, asma, osteoporosis,

osteoatrhitis, asma, kanker,gangguan keseimbangan, kecepatan berjalan, gangguan
psikologikal dan kognitif seperti dimensia dan depresi, serta inkontinensia urin (Jaul
&Barron, 2017).
Selain masalah kesehatan diatas lansia juga akan mendapatkan penurunan
terutama pada sistem muskuloskeletal, dimana terjadi perubahan pada struktur dan
kekuatan otot, penurunan kepadatan tulang, hingga penurunan kelenturan pada
persendian (Yuharti,2020). Penurunan pada sistem ini akan menurunkan kemampuan
serabut otot untuk berkontraksi dan bereaksi secara cepat, sehingga lansia akan
kesulitan mempertahankan keseimbangannya (Putri dkk, 2020). Lansia yang kesulitan
mempertahankan keseimbangannya akan beresiko jatuh saat berkegiatan.
Tercatat prevalensi resiko jatuh pada lansia mencapai 30% pada lansia dengan
usia lebih dari 65 tahun, yang mana meningkat menjadi 50% pada lansia berusia 80
tahun (Mupangati,2018). Pada artikel terbaru ditemukan peningkatan menjadi 30%
orang berusia 65 tahun atau lebih rata-rata terjatuh setahun sekali (Thomas dkk, 2019).
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan, pada lansia tingkat jatuh mencapai
30- 50% dan presentase jatuh berulang adalah 40% dan akan meningkat sebesar 20%
pada tahun 2050. Peningkatan yang akan terjadi pada tahun 2050 akan terjadi jika
masalah keseimbangan tidak ditangani ( Organsasi Kesehatan Dunia, 2019). Integrasi
antara vestibular reaksi, saraf dan sistem visual diperlukan dalam menjaga
keseimbangan memproses informasi sensorik dan mengirim respon motorik yang
sesuai terus menerus.
Hal ini menjadikan jatuh, menjadi penyebab utama cedera pada orang dengan usia
65 tahun. Jatuh dapat berakhir pada kemungkinan cedera serius. Rasa sakit yang
dirasakan sering kali menyebabkan timbulnya keterbatasan dalam aktifitas sehingga
menurunkan tingkat kemandirian lansia (Noorratri, Leni, Kardi, 2020). Pada titik ini,
terapis sebagai pendamping lansia perlu memberi informasi terkait faktor resiko jatuh.
Melalui terapis keluarga harus memiliki pengetahuan terkait dengan upaya preventif
yang bisa dilakukan di rumah untuk menghilangkan risiko tersebut seperti
menempatkan lansia di tempat yang aman, mendampingi lansia dalam melakukan
aktivitas, dan memodifikasi lingkungan yang aman disekitar lansia (Septiarini
dkk, 2019)

2
 3

BAB 2
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA
2.1 Profil Mitra
Panti werdha ini dihuni oleh 164 lansia dengan rincian 80 lansia laki-laki dan 84
lansia perempuan. Terdata bahwa 74 lansia dapat bergerak secara mandiri sedangkan
55 lansia mengalami kelumpuhan parsial. Panti werdha jambangan beralamat di Jl.
Jambangan baru tol, Jambangan, Kecamatan Jambangan, kota Surabaya, Jawa timur.
60232. Panti werdha juga memiliki kegiatan rutin agar lansia tidak bosan dan dapat
melakukan banyak kegiatan.
Kegiatan pagi di panti werdha adalah senam yang akan dilanjutkan dengan
pemeriksaan kesehatan rutin. Dalam kegiatan keagamaan terdapat pula puasa senin-
kamis bagi lansia muslim. Bagi lansia non-muslim ada pula kegiatan kerohanian yang
dilaksakanakan pada kamis dan sabtu pagi. Selebihnya lansia dapat beristirahat di
kamar masing-masing.

Gambar 1.2 Kondisi Lansia yang Gambar 1.3 Kegiatan Kerohanian Shalat
Beristirahat Setelah Berkegiatan Berjamaah

2.2 Masalah Mitra

Didapatkan dalam dua tahun terakhir lansia pada panti werda griya jambangan
surabaya mengalami peningkatan kasus jatuh yang menyebabkan cedera. Kasus jatuh
pada lansia sendiri dapat disebabkan oleh dua faktor, yaitu faktor internal dan faktor
eksternal. Faktor intrinsik seperti gangguan system saraf pusat, demensia,
gangguan system sensorik, gangguan musculoskeletal dan gangguan gaya berjalan.
Sedangkan faktor ekstrinsik seperti lingkungan yang kurang aman, aktivitas dan
obat-obatan. 20–30% dari lansia yang memiliki derajat kecacatan tinggi terkait
jatuh akan mengalami kehilangan kebebasan akan ADL (Activity of Daily
Living), penurunan kualitas hidup dan yang paling memprihatinkan adalah
kematian (Rohima dkk, 2019).
Artikel lain ikut mengemukakan pendapatnya mengenai faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh dengan menuliskan bahwa faktor yang mempengaruhi
terjadinya resiko jatuh pada lansia adalah faktor internal seperti penyakit yang
diderita, gangguan penglihatan, gangguan adaptasi, gangguan kognitif,
kardiovaskuler penyakit sistemik dan reaksi negatif obat-obat, maupun faktor
eksternal lingkungan seperti kondisi tangga, lantai licin atau basah, pencahayaan yang
kurang, toilet jauh dari kamar dan sebagainya (Senja dan Prasetyo, 2019).
Namun, setelah wawancara dan melakukan survei mengenai kondisi mitra.
Ditemukan bahwa faktor resiko jatuh pada panti werda griya jembangan surabaya
3
 4

dipengaruhi oleh keseimbangan postural. Dimana keseimbangan postural adalah

kemampuan tubuh untuk mempertahankan pusat masa pada batas stabilitas yang
ditentukan oleh dasar penyangga (Laksmita et al, 2018). Keseimbangan postural
memiliki komponen berupa integrasi sensoris, regulasi neuromuskular, dan kekuatan
otot (Andreeva dkk, 2021).
Keseimbangan postural pada lansia dapat ditingkatkan dengan latihan
keseimbangan untuk meningkatkan keseimbangan sehingga hal tersebut akan
meminimalkan risiko jatuh, yang dapat berdampak negatif terhadap kualitas hidup
lansia dengan menggunakan terapi latihan chi swan.

4
 5

BAB III
METODE PELAKSANAAN
3.1 Waktu dan Tempat.
Tempat : Lapangan panti werdha jambangan. Jalan Jambangan baru tol,
Jambangan, Kecamatan jambangan, Kota surabaya, Jawa timur. 60232
Waktu : Bulan ke 2 minggu ke 1 hingga 3
3.2 Langkah Mengukur Permasalahan.
Peserta penelitian ini adalah 30 lansia mandiri di panti werdha jambangan. Kriteria
inklusi adalah lansia dengan umur 60-70 tahun, dalam keadaan sehat, dapat bergerak
aktif secara mandiri. Kriteria ekslusi antara lain lansia berusia diatas 70 tahun, lansia
sakit atau tidak dapat bergerak aktif secara mandiri.
Pengukuran permasalahan di lakukan dengan diskusi bersama mitra mengenai
ditemukannya peningkatan kasus lansia yang mengalami cedera karena terjatuh.
Pemilihan kriteria peserta dilakukan dengan memperhatikan riwayat kesehatan
lansia.
3.3 Langkah Realisasi Kegiatan
Sosialisasi akan dilaksanakan pada bulan ke 1 minggu ke 2, bertempat di lapangan
panti werdha jambangan. Dengan estimasi waktu 1 hari. Sosialisasi akan berisi
pelatihan pada kader yang akan diajarkan langsung oleh tim. Setelah tim melakukan
sosialisasi pelaksanaan dan observasi kegiatan akan dilakukan selama 3 minggu
kedepan.
3.4 Rancangan Evaluasi Hasil
Evaluasi hasil akan menggunakan dua jenis tes keseimbangan. Tes keseimbangan
statis akan menggunakan FRT (Fungsional Reach Test), sedangkan keseimbangan
dinamis akan menggunakan TUG test (Time Up and Go Test). Tes akan dilakukan
setelah pelaksanaan latihan.
3.5 Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan akan dilaksanakan pada bulan ke 2 minggu ke 1 hingga 3. Kader akan
mengajarkan senam sebanyak seminggu dua kali pada lansia. Peneliti akan
melakukan observasi pada akhir minggu seminggu sekali. Setelah tim melakukan
pengkaderan, dalam waktu 3 hari kedepan kader yang dipilih akan menerapkan
latihan dengan cara memimpin didepan lansia. Latihan akan di lakukan pada pagi hari
sebagai pengganti senam pagi. Latihan akan rutin dilakukan dengan tetap dalam
pengawasan peneliti.
Observasi akan dilakukan setelah latihan diberikan setiap pagi untuk mendapatkan
data real yang lebih efektif.
3.6 Peran dan Kontribusi
Pendamping lansia yang terdiri dari perawat dan terapis akan bertindak sebagai
kader. Kader akan diberi arahan oleh peneliti untuk melakukan gerakan yang telah
disiapkan dalam durasi yang ditentukan.

5
 6

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Rekapitulasi Anggaran Biaya

No. Jenis Pengeluaran Sumber Dana Besaran Dana
Belmawa Rp. 3.712.500
1 Bahan habis pakai Perguruan Tinggi Rp. -
Instansi Lain Rp. -
Belmawa Rp. 1.160.000
2 Sewa dan jasa Perguruan Tinggi Rp. -
Instansi Lain Rp. -
Belmawa Rp. 1.120.000
3 Transportasi lokal Perguruan Tinggi Rp. -
Instansi Lain Rp. -
Belmawa Rp. 870.000
4 Lain-lain Perguruan Tinggi Rp. -
Instansi Lain Rp. -
Jumlah Rp. 6.862.500
Belmawa Rp. 5.992.500
Rekap Sumber Dana Perguruan Tinggi Rp. 870.000
Instansi Lain Rp. -

4.2 Jadwal Kegiatan

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan

Jenis Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Penanggung
No.
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 jawab
Survei 1
1 permasalahan Jihan Tsabita
pada mitra
Survei 2
2 permasalahan Jihan Tsabita
pada mitra
Penetapan
Allya
3 variabel dan
Qoriapsari
alat ukur
Persiapan
penulisan Allya
4
proposal Qoriapsari
PKM

6
 7

Penulisan
5 proposal Jihan Tsabita
PKM
Sosialisasi
Miftah
6 bersama
Falahlailya
mitra
Pelaksanaan
Nanda
7 intervensi
Fanduwinata
dengan mitra
Miftah
8 Observasi
Falahlailya
Pengambilan
Nanda
9 data
Fanduwinata
responden
Pengolahan Allya
10
hasil data Qoriapsari
Penulisan
11 Jihan Tsabita
laporan akhir

7
 8

DAFTAR PUSTAKA
Andreeva, A., Melnikov, A., Skvortsov, D., Akhmerova, K., Vavaev, A., Golov, A., ... &
Zemková, E. (2021). Postural stability in athletes: The role of sport direction. Gait &
posture, 89, 120-125.
Farda, H. F., Putri, N. R. I. A. T., & Novitasari, D. (2021, November). Asuhan Keperawatan Risiko
Jatuh pada Lansia Usia 66 Tahun dengan Hipertensi di Puskesmas Baturraden 1.
In Seminar Nasional Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (pp. 890-895).
Jaul, E., & Barron, J. (2017). Age-related diseases and clinical and public health implications for
the 85 years old and over population. Frontiers in public health, 5, 335
Laksmita, P. A., Andayani, N. L. N., & Artini, I. G. A. (2018). Intervensi Four Square Step Lebih
Efektif Dalam Meningkatkan Keseimbangan Dinamis Daripada Balance Strategy
Exercise Pada Lansia Di Kelurahan Tonja, Denpasar Timur, Bali. 6. Denpasar Timur,
Bali, 6, 10-13.
Mupangati, Y.M. (2018). Jatuh pada Lansia. Retrieved from http://www.yankes.
kemkes.go.id/read-jatuh-pada-lansia-4088.html
Rohima, V., Rusdi, I., & Karota, E. (2020). Faktor Resiko Jatuh pada Lansia di Unit Pelayanan
Primer Puskesmas Medan Johor. Jurnal Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(JPPNI), 4(2), 108-114.
Senja, A., & Prasetyo, T. (2019). Perawatan Lansia.Jakarta: Bumi Medika.
Septiarini, I. G. A. V., Sendratari, L. P., & Maryati, T. (2019). PERAN DAN FUNGSI PANTI
SOSIAL TRESNA WERDHA JARA MARA PATI BULELENG, BALI DALAM
PEMBERIAN LAYANAN KEPADA LANSIA (Potensinya Sebagai Sumber Belajar
Sosiologi SMA Kelas X). Jurnal Pendidikan Sosiologi Undiksha, 1(1), 101-111.
Sitanggang, Y. F., Frisca, S., Sihombing, R. M., Koerniawan, D., Tahulending, P. S., Febriana,
C., Siswadi, Y. (2021). Keperawatan Gerontik.Medan: Yayasan Kita Menulis.
Syakura, A., & Denta, A. O. (2021). Resiko jatuh pada klien stroke yang menggunakan kursi roda
di Kabupaten Pamekasan. Wiraraja Medika: Jurnal Kesehatan, 11(2), 56-64.
Thomas, E., Battaglia, G., Patti, A., Brusa, J., Leonardi, V., Palma, A., & Bellafiore, M. (2019).
Physical activity programs for balance and fall prevention in elderly: A systematic
review. Medicine, 98(27).
Vittala, G., & Setiawan, C. (2023). THE EFFECTIVENESS OF ADDING DYNAMIC
STRETCHING EXERCISES TO BALANCE STRATEGY EXERCISES IN
IMPROVING BALANCE IN THE ELDERLY. Gaster, 21(1), 100-113.
Wijaya, A. K., Febriawati, H., & Andari, F. N. (2022). MENINGKATKAN KEMAMPUAN
BERKEMIH PADA LANSIA DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA PAGAR DEWA
BENGKULU: MENINGKATKAN KEMAMPUAN BERKEMIH PADA LANSIA DI
PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA PAGAR DEWA BENGKULU. JURNAL
PENGABDIAN KESEHATAN, 1(1), 16-23.

8
 9

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Serta Dosen Pendamping

BIODATA KETUA
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Jihan Tsabita
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Fisioterapi
4 NIM 20201668008
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 27 Februari 2002
6 Alamat E-mail Jihantsabita23@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 0838-1181-1988

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
Pelayanan sosial di panti Pasuruan, 29 Mei
1 Peserta
tresna werdha pasuruan 2021
PKM-PM Sosialisasi
aplikasi terapi latihan
fisioterapi (Kortiko.Edu)
2 Anggota Surabaya, 2021
untuk anak Cerebral
Palsy di komunitas Happy
CP Family Surabaya
Pengabdian Masyarakat
Surabaya, 17
3 Pada komunitas Happy Dokumentasi
Oktober 2021
CP Family Surabaya
Pengabdian Masyarakat
fisioterapi di Gedung
Surabaya, 19 Juni
4 Inovasi dan Bisnis Panitia
2022
Universitas
Muhammadiyah Surabaya
Promosi prodi pada acara
Surabaya, 17 Juli
5 Musywil Aisyiyah Jawa Panitia
2022
timur di hotel syahid
Memperingati WPTD
(World Physioterapy Day) Surabaya, 10
6 Panitia
di panti asuhan bersama September 2022
IMFI
Surabaya, 27
7 Ordif 2022 Panitia
September 2022
Konferensi Universitas
Surabaya, 30
8 Muhammadiyah Panitia
Oktober 2022
Surabaya di hotel ibis

9
 10

Pengabdian masyarakat
Surabaya, 24
9 CP di gedung inovasi dan Panitia
Desember 2022
bisnis
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM

Surabaya, 6 Februari 2023

Ketua,

(Jihan Tsabita)

10
 11

BIODATA ANGGOTA 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Allya Qoriapsari
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Fisioterapi
4 NIM 20201668010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 30 April 2002
6 Alamat E-mail Aliyaapsari1@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085730725899

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Pelayanan Sosial Peserta 29 Mei 2021, Panti
Tresna Werdha
Pasuruan
2 ORDIF FIK Panitia 27 September 2022,
Universitas
Muhammadiyah
Surabaya
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.
Surabaya, 6 Februari 2023
Anggota,

(Allya Qoriapsari)

11
 12

BIODATA ANGGOTA 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nanda Fanduwinata
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Fisioterapi
4 NIM 20221668020
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jombang, 14 April 2002
6 Alamat E-mail nfanduwinata140402@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085749788909

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
4
5
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.
Surabaya, 6 Februari 2023
Anggota,

(Nanda Fanduwinata)

12
 13

BIODATA ANGGOTA 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Miftah Falahlailya
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Fisioterapi
4 NIM 20221668013
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sangatta, 17 Juli 2004
6 Alamat E-mail miftah.lailya17@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081250609301

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 -
2
3
4
5
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.
Surabaya, 6 Februari 2023
Anggota,

(Miftah Falahlailya)

13
14

14
15
 16

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Volume
No. Jenis Pengeluaran Harga Satuan Total
Frek Ket.
1 Belanja Bahan
Kertas HVS 1 Rim Rp. 50.000 Rp. 50.000
Pulpen 1 Pcs Rp. 1.500 Rp. 37.500
Paket data responden 25 Pcs Rp. 35.000 Rp. 875.000
Thermogun 4 Pcs Rp. 50.000 Rp. 200.000
Paket data tim 4 Orang Rp. 100.000 Rp. 400.000
Paket data peserta penelitian 25 Orang Rp. 30.000 Rp. 750.000
Pembuatan video 6 Klip Rp. 100.000 Rp. 600.000
Alat peraga 1 Pcs Rp. 800.000 Rp. 800.000
Sub Total (Rp) Rp. 3.712.500
2 Belanja Sewa
Sewa Alat Peraga 4 Pcs Rp. 65.000 Rp. 260.000
Editing video 6 Klip Rp. 50.000 Rp. 300.000
Mobil perjalanan 1 Rp. 600.000 Rp. 600.000
Sub Total (Rp) Rp. 1.160.000
3 Perjalanan Lokal
Kegiatan persiapan bahan 4 Orang Rp. 25.000 Rp. 100.000
Kegiatan pembuatan video 4 Orang Rp. 150.000 Rp. 600.000
Kegiatan survei tempat riset 4 Orang Rp. 25.000 Rp. 100.000
Persiapan pelaksanaan riset 4 Orang Rp. 50.000 Rp. 200.000
Kegiatan pelaksanaan riset 4 Orang Rp. 30.000 Rp. 120.000
Sub Total (Rp) Rp. 1.120.000
4 Lain-lain
Masker 2 Box Rp. 30.000 Rp. 60.000
Handsanitizer 1 Botol Rp. 60.000 Rp. 60.000
Publikasi jurnal 1 Rp. 500.000 Rp. 500.000
Handscoone 1 Box Rp. 250.000 Rp. 250.000
Sub Total (Rp) Rp. 870.000
Grand total Rp. 6.862.500
 17

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi

No Nama/Nim Uraian Tugas
Studi Ilmu Waktu
Menyusun
proposal riset
Jihan Tsabita/ S1 4 bulan dan 8
1. Fisioterapi dan
20201668008 Fisioterapi jam/ minggu
melakukan
riset
Menyusun
Allya proposal riset
S1 4 bulan dan 8
2. Qoriapsari/ Fisioterapi dan
Fisioterapi jam/ minggu
20201668010 melakukan
riset
Menyusun
Miftah proposal riset
S1 4 bulan dan 8
3. Falahlailya/ Fisioterapi dan
Fisioterapi jam/ minggu
20221668013 melakukan
riset
Menyusun
Nanda proposal riset
S1 4 bulan dan 8
4. Fanduwinata/ Fisioterapi dan
Fisioterapi jam/ minggu
20221668020 melakukan
riset
 18

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua Tim : Jihan Tsabita
Nomor Induk Mahasiswa : 20201668008
Program Studi : S1 Fisioterapi
Nama Dosen Pendamping : Atik Swandari, SST., M.Kes
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul “Pemberian
Latihan Chi Swan Untuk Meningkatkan Keseimbangan dan Mengurangi
Resiko Jatuh Pada Lansia di Panti Griya Wredha Jembangan Surabaya” yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2023/2024 adalah hasil karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Surabaya, 6 Februari 2023
Yang menyatakan,

(Jihan Tsabita)
NIM. 20201668008
 19

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari Mitra.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :PTD Griya Werdha Jembangan Surabaya
Pimpinan Mitra :Didik Dwi Winarno
Bidang Kegiatan :Sosial
Alamat :Jl. Ketintang Madya VI No. 15A, Jambangan, Kec
Jambangan, Surabaya
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksanaan kegiatan
PKM Pengbdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul :
Pemberian Latihan Chi Swan Untuk Meningkatkan Keseimbangan dan
Mengurangi Resiko Jatuh Pada Lansia di Panti Griya Wredha Jembangan
Surabaya.
Nama Ketua Tim : Jihan Tsabita
Nomor Induk Mahasiswa : 20201668008
Program Studi : S1 Fisioterapi
Nama Dosen Pendamping : Atik Swandari, SST., M.Kes
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya
Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana porgram tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 6 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(Didik Dwi Winarno)

 20

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Program.