PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Jalan Kom Yos Soedarso Pontianak 78113

FORMULIR TINDAKAN PASIEN TERMINAL

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomor RM :

DIAGNOSIS :
STATUS TERMINAL : YA / TIDAK
Apakah pasien ini dilakukan tindakan pelayanan tahap terminal ?
Ya
Tidak Alasan :

Kondisi pasien mengindikasikan bahwa pelayanan tidak mungkin efektif atau

berhasil jika dilakukan pelayanan tahap terminal. Pasien/keluarga bersedia
dilakukan pelayanan pada tahap terminal :
Ya Alasan :
Tidak Alasan :

Diskusikan dengan pasien/keluarga, jika tidak diberikan pelayanan tahap

terminal.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Jalan Kom Yos Soedarso Pontianak 78113

Ya
Tidak
Alasan :

Nama Dokter :
Tanda Tangan Dokter :
Tanggal dan Waktu Penandatanganan :
Tanggal Peninjauan Ulang :