PERMOHONAN BEASISWA PPA BAGI MAHASISWA UNIVERSITAS DIPONEGORO Yth.

Bapak Rektor Universitas Diponegoro Semarang Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Nomor Induk Mahasiswa Kode Perguruan Tinggi Jenis Beasiswa Counter Nama Mahasiswa Jenis Kelamin Kode Program Studi ID Jenjang Studi Semester IPK Kode Pekerjaan Jumlah Tanggungan Penghasilan Prestasi Mulai Bulan Selesai Bulan Tahun Keterangan Alamat Telepon/ Hp Bank/ No.Rekening Bank : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 24020110130046 41 1.PPA 2.BBM Tsanya Dyna Falasifa 1.Laki-laki 2.Perempuan 3. D3 III 5. S1

1.PNS/Peg.Negara, 2.Peg.Swasta 3.Wiraswasta 4.TNI/Polri 5.Petani/Nelayan 6.Lainnya

Jalan Sultan Agung 10 Blotongan Salatiga 085641285028

Mohon dengan hormat untuk mendapat beasiswa PPA Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan Aktif mengikuti upacara dan kegiatan Kemahasiswaan Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini saya mengucapkan terima kasih. Semarang, 7 Februari 2012

Mengetuhi : Pembantu Dekan III Pemohon,

Photo 3x4

Ngadiwiyana, SSi, MSi NIP.196906201999031002

Tsanya Dyna Falasifa NIM 24020110130046