BLANGKO PERSYARATAN PENDAFTARAN PESERTA WISUDA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

1. Nama Mahasiswa

: Rizky Imannur Rahman

2. Tempat & Tanggal Lahir

: Madiun, 10 Januari 1994

3. Nomor Induk Mahasiswa

: 20120310071

4. Fakultas/Program Studi

: KEDOKTERAN / S1. Pendidikan Dokter

5. Konsentrasi

6. Tanggal Yudisium / IPK

: 18 Agustus 2016 / 3,49

7. Alamat Sekarang

: Jl.Dr Sutomo 58 Madiun

Nomor Telp / HP

: 08135563002

Alamat Email

: imannur.rahman.2012@fkik.umy.ac.id

8. Kelengkapan Berkas
No

Kelengkapan Berkas

**)

No

Kelengkapan Berkas

Copy Ijazah terakhir/sebelumnya

Ket. Bebas pinjaman Perpus UMY

Copy Akte Kelahiran

Ket. Bebas pinjaman Perpus Wil DIY

Copy Kartu Mahasiswa

Bukti Pembayaran Wisuda

Pas Foto (sesuai dengan persyaratan

yang ada dilihat pada kelengkapan)

Ket. Lunas/Bebas SPP (Keu) dan DPP (BPH)

Surat Keterangan Ralat Ijazah dari PT

(Jika terjadi kesalahan tulis, baik nama,
atau tempat tanggal lahir dalam Ijazah)

**)

Foto ukuran 4 x 6
Hitam Putih,
Berjas Almamater,
Menghadap ke depan
dan hasil cetakan dari
studio foto dan
bahan kertas doof

Foto ukuran 4 x 6
Hitam Putih,
Berjas Almamater,
Menghadap ke depan
dan hasil cetakan dari
studio foto dan
bahan kertas doof

Foto ukuran 4 x 6
Hitam Putih,
Berjas Almamater,
Menghadap ke depan
dan hasil cetakan dari
studio foto dan
bahan kertas doof

Foto ukuran 4 x 6
Hitam Putih,
Berjas Almamater,
Menghadap ke depan
dan hasil cetakan dari
studio foto dan
bahan kertas doof

Foto ukuran 4 x 6
Hitam Putih,
Berjas Almamater,
Menghadap ke depan
dan hasil cetakan dari
studio foto dan
bahan kertas doof

Foto ukuran 4 x 6
Hitam Putih,
Berjas Almamater,
Menghadap ke depan
dan hasil cetakan dari
studio foto dan
bahan kertas doof

Yogyakarta, 28 Agustus 2016

Kepala TU
Keterangan
*) No. 1 dan 2 diisi sesuai dengan Ijazah terakhir
**) Diberi tanda (v) oleh staf Tata Usaha Fakultas /
Program Studi

cap Fakultas

( __________________________________ )