INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI MPKP

Tanggal :………………… Ruang:……………………

No Instrumen evaluasi Ya Tidak

I Identifikasi perawat primer:
1. Memberi nama Perawat Primer di papan nama klien
II Diskripsi catatan klien saat masuk:
1. Data dasar lengkap
2. Terdapat rencana asuhan keperawatan
3. Pengkajian fisik lengkap
III Rencana Asuhan Keperawatan:
1. Diagnosis keperawatan diidentifikasi
2. Tujuan yang diharapkan diidentifikasi
3. Tindakan keperawatan diidentifikasi
4. Tujuan pemulangan klien diidentifikasi
5. Terdapat tanda tangan PP pada renpra
IV Catatan keperawatan saat pemindahan klien:
1. Pengkajian fisik lengkap
2. Terdapat renpra
3. Terdapat catatan pemulangan
4. Terdapat resume keperawatan yang ditanda tangani PP
V Dokumentas pendidikan kesehatan klien:
1. Terdapat dokumentasi pendidikan keperawatan
2. Terdapat dokumentasi tentang respon klien
VI Wawancara klien:
A. Apakah anda mengetahui siapa nama perawat primer anda?
B. Jika jawaban pertanyaan A adalah iya”:
1. Apakah saudara menerima kartu identitas nama perawat primer
dan perawat asosiet?
2. Apakah perawat primer telah mendiskusikan rencana
keperawatan saudara?
3. Apakah perawat primer telah mendiskusikan mengenai rencana
pulang dari rumah sakit?
VII Wawancara dengan perawat primer:
1. Apakah saudara melakukan ronde dengan PA?
2. Apakah saudara member bimbingan kepada PA
3. Apakah saudara menilai PA tentang pemanfaatan renpra kien?
4. Apakah saudara menilai dokumentasi yang dilakukan PA?
VIII Wawancara dengan perawat associate:
1. Apakah saudara mendapat bimbingan dari perawat primer?
2. Apakah saudara menggunakan renpra sebagai acuan dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
3. Apakah saudara mendokumentasikan tindakan yang sudah
dilakukan?
4. Apakah dokumentasi tindakan yang dilakukan disertai dengan
paraf/tanda tangan saudara?