PE,NATALAKSANAAN

penatalaksaan pada PPoK stabil:

frujuan
I. Mengurangi gejala
a. Menghilangkan gejala
' b. Memperbaiki toleransi latihan
c. Memperbaiki kualitas hidup
2. Mengurasi risiko
a. Mencegah progresifitas penyakit
b. Mencegah dan mengobati eksaserbasi
c. Mengurangi kernatian

Penatalaksanaan PPOK secara umurn meliputi :

. Edukasi
. Berhenti rnerokok
. Obat-obatan
. Rehabilitasi
. Terapi oksigen
. Ventilasi mekanis
. Nutrisi

1. Edukasi'

Edukasi merupakan hal penting dalam pelgelolaan .jangka

panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan
edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang
ireve.rsibel darr, progresifl, inti dari edukasi adalah rnenyesuaikan
keterbatasan aktivitas dan rnencegah kecepatan pelburukan fung-

Penlqkit Palu Obstruklif Kro,lik (PPOK)

D i ti|l1a sis &. Pe fi n t al a ksan nat t 39
 si paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel.
rnenghindari pencetus dan mernperbaiki derajat penl,akit adalah
inti
dari edukasi atau tu.iuan pengobatan aslna.
Tujuan edukasi pada pasien ppOK:
. Mengenal pe{alanan penyahit dan pengobatan
. Melaksanakan pengobatan yang rnaksimal
. Mencapai aktivitas optimal
. Meningkatkan kualitas hidup

Edukasi tentang PPOK diberikan.sejak ditentukan diagnosis

dan berlanjut secara berulang pada setiap kunjungan, baik bagi
pasien sendiri maupun bagi keluarganya. Eduftasi dapat
diberikan di
poliklinik, ruang rawat, bahkan di unit gawat darurat ataupun
di ICU
dan di rumah. Secara intensifedukasi diberikan di klinik
rehabilitasi
atau klinik konseling, karena memerlukan waktu yang khusus
dan
memerlukan alat peraga. Edukasi yang tepat diharapkan
dapat
mengurangi kecemasan pasien ppOK, nremberikan semangat
hidup
walaupun dengan keterbatasan aktivitas. penyesuaian aktivitas
dan
pola hidup merupakan salah satu cara untuk rneningkatkan
kualitas
hidup pasien PPOK. Bahan dan cara pemberian edukasi harus
disesuaikan dengan derajat berat penyakit, tingkat pendidikan,
lingkungan sosial, kultural dan kondisi ekonomi pasien.
Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah:
. Pengetahuan dasar tentang ppOK
. Obat-obatan, manfaat dan efek sarrpingnya
. Cara pencegahan perburukan penyakit
. Menghindar.i pencetus (berhenti merokok)
. Penyesuaian akt ir itas
Agar edukasi dapat diterima dengan rnudah dan dapat dilak_
sanakan ditentukan skala prioritas bahan edukasi sebagai berikut:
. Berhenti rnerokok
Disampaikan pertama kali kepada pasien pada waktu diagnosis
PPOK ditegakkan.

Pettyokit Poru Obst rtl,t,/ L rrr;* ,nf Of r

40 Dingnosis & pt, tlRloksonaon
ffi
W
. Penggunaanobat-obatan
- Macam obat dan jenisnya
- Cara penggunaannya yang benar (oral atau inhalasi (obat
hirup dan nebuliser))
- Waktu penggunaan yang tepat (rutin dengan selang waktu
tertentu atau kalau perlu saja)
- Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya
. Penggunaan oks igen
- Kapan oksigen harus digunakan
- Berapa dosisnya
- Mengetahuiefek samping kelebihan dosis oksigen
-' Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi
oksigen
. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya
Tanda eksaserbasi :

- Batuk dan atau sesak beltambah

- Sputurn beltarnbah
- Sputum berubah u arna
- Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaser.basi
- Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan
aktiv itas.

Edukasi diberikan berdasar derajat penyakit dengan bahasa yang

sederhana dan mudah diterirna, langsung ke pokok permasalahar.r
yang ditemukan pada waktu itu. Pernberian edukasi sebaiknl,a
diberikan berulang dengan bahan edukasi yang tidak terlalu banyal<
pada setiap kali pertemuan. Edukasi merupakan hal penting dalanr
pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil, karena PPOK
merupakan penyakit kronik progresif yang ireversibel.
I

Penlfikit Pnr Ohslt ktif konik (PPOK)

D iag nosi s & Petlat al akso n an,1 41
2. Berhenti Merokok

Berhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang

paling efektif dalam mengurangi risiko berkembangnya ppOK dan
memperlambat progresiv itas penyakit (Bukti A).
Selain berhenti merokok, penatalaksanaan non farmakologi
yang lain adalah rehabilitasi paru, latihan fisis dan vaksinasi dapat
dilihat pada tabel 13.,,

Tabel 13. Terapi non farmakologi pada PPOK

GrupPasien Utama Direkomen- Tergantung pada
,pof dasikin pedoman seternpat
A Berhenti merokok Aktivitas fisis Vaksinasi flu
(tennasuk terapi Vaksinasi
farmakologi) pncumokokus
B- D Berhenti merokok Aktivitas nsis Vaksinasi flu
(termasuk terapi Vaksinasi
farmakologi) pneumokokus
Rehabilitasi paru

Dikutip dari (22)

Strategi untuk membantu pasien berhenti merokok 5A:

a. Ask (Tanyakan)
Mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan.
D. Advise (Nasihati)
Dorongan kuat pada semua perokok untuk berhenti rnerokok.
c. Assess (Nilai)
Keinginan untuk usaha berhenti merokok (misal: dalarn 30 hari
ke depan ).
d. Assist (Bimbing)
Bantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan
konseling praktis, merekomendasikan penggunaan farmako-
terapi.
e. Arrange (Atur)
Buat jadwal kontak lebih lanjut.

42
3. Obat-Obatan
Bronkodilator:21

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis

bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat
penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan dalam bentuk inhalasi.
Saat pemberian terapi inhalasi sebaiknya tidak rnenggunakan
oksigen 100% karena pada pasien PPOK yang stimulasi napasnya
terjadi karena hipoksemia dapat terjadi depresi pernapasan.
Terapi inhalasi pada PPOK harus diperhatikan terutama
saat. menggunakan nebuliseq disamping kombinasi jenis obat,
juga peilu diperhatikan bentuk terapi inlralasinya, alat bantu serta
pemilihan sumber tenaga dari nebulisernya (tekanan aliran oksigen
atau kompresor). Pernilihan sumber tenaga terapi inhalasi harus
berdasarkan pemerikaan analisis gas darah, karena pada PPOK
sudah terjadi retensi CO, sebelum pemberian terapi inhalasi dengan
nebuliser.
Penggunaan nebuliser tidak dianjurkan untuk jangka panjang.
Obat bronkodilator diberikan sebagai basis jika diperlukan atau
reguler untuk mencegah atau mengurangi gejala. Pada derajat
berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow release) atau
obat kerja lama (long acting). Kornbinasi bronkodilator dari kelas
farmakologi berbeda dapat mernperbaiki efikasi dan menurunkan
risiko efek samping dibandingkan dengan meningkatkan satu dosis
bronkodilator. Pemakaian obat nebulisasi tidak dianjurkan dicampur
dengan NaCl atau obat nebulisasi lainnya karena dapat mengurangi
konsentrasi obat, memperlama waktu nebulisasi dan menarnbah
gejala seperti batuk.

Pellllakit Plrlt Obstr ktiJ Kronik (PPaK)

Di agnosis & P eM t nl aksalfi drl 43
 Ma c a m- ma c u m B r o n ko d i lat o r

Golongan Antikol inergik

Antikolinergik kerja singkat digunakan pada derajat ringan

sarnpai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi
sekresi lendir (maksinral 4 kali perhari). Tiotropium yang diberikan
jangka panjang terbukti mengurangi frekuensi eksaserbasi (pOET
Study). Tiotropium juga memperbaiki gejala dan status kesehatan
(Bukti A) sefta meningkatkan efektivitas rehabilitasi paru (Bukti
B). Terdapat obat antikolinergik lainnya yaitu glicopyronium dan
acclidinium.

Golongan Agonis p-2

Golongan agonis p-2 kerja singkat bentuk inhaler digunakan

untuk mengatasi sesak, dan peningkatan jumlah penggunaannya
dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Bentuk nebuliser
dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan
untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan atau
drip untuk mengatasi eksaserbasi berat. penggunaan bronkodilator
kerja singkat (SABA) secara reguler dan saat diperlukan akan
mernperbaiki VEP, dan gejala (Bukti B). penggunaan bronkodilator
kerja lama (formoterol dan salmeterol) secara bermakna akan
memperbaiki VEP, ,volume paru, sesak napas, kualitas hidup
dan angka eksaserbasi (Bukti A). Golongan bronkodilator LABA
dengan durasi 24 dengan onset cepat yang pada saat ini diberikan
tunggal pada pasien PPOK adalah indacaterol dan olodaterol.2lra
Indacaterol merupakan bronkodilator kerja lama dengan durasi 24
jarn mempunyai elek yang bermakna lebih tinggi dibandingkan
formoterol dan salmeterol sefta setara dengan tiotropium (Bukti
A).22 Pemberian indacaterol selama 6 bulan mernperbaiki kualitas
hidup pasien PPOK stabil.,3

P? lakil Part Ob-tntkry'Kron;f rl,POf t ffi

44 Diarnosis & Pcnatnloksannnn W
Kombinasi Antikolinergik dan Agonis B-2-

Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat elek

bronkodilatasi, karena keduanya merrpunyai terrpat kerja yang
berbeda serta efek samping yang lebih sedikit. Disamping itu
penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah
pasien.

Golongan Xantin

Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan

jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Sediaan
bentuk tablet biasa atau puyer digunakan untuk mengatasi sesak
(pelega napas) dan bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi
eksaserbasi akut. Untuk menghindari efek samping pada penggunaan
jangka panjang sebaiknya dilakukan pemeriksaan kadar aminofilin
dalam darah.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Diag osis & Penatnlakafiaan 45
Tabel 14. Pengobatan berdasarkan kelompok PPOK (GOLD 2016)

Kelompok Obat pilihan Obat pilihan alternatif Obat yang lain

pasicn pertama
Antikolinergik Antikolinergik kerja lama Teofilin
kerja singkat, bila atau
perlu Beta 2 agonis keda lama
atau atau
Beta 2 agonis kcrja Beta 2 agonis keria singkat
singkat, bila perlu dan antikolinergik kerja
singkat
Antikolinergik Antikolinergikke{alama Bcta 2 agonis keria
kerja lama dan beta 2 agonis kerja lama singkat dan/atau
atau Antikolinergik
B<ra 2 agonis kerja keria singkat
lamr 'Itofilin
Kortikosteroid Antikolincrgik kerja larna Beta 2 agonis kcria
inhalasi + beta 2 dan bcta 2 agonis kcria lama singkal
agonis kerja lama alau dao/atau
atau Antikolinergik keria lama Anlikolinergik
Antikolinergik dan PDE4 inhibitor keria singkat
kerja lama atau Teofilin
Beta 2 agonis keria lama
dan PDE4 inhibitor
Kortikosteroid Kortikosteroid inhalasi + Carbocystein
inhalasi + beta 2 beta 2 agonis kerja lama dan
agonis kerja lama antikolinergik kerja lama
dan /atau atau
A.ntikolinergik Kortikosleroid inhalasi + Bcta 2 agonis kerja
kcria lama beta 2 agonis keria lama singkar
dan PDE4 inhibitor dan/atau
atau Antikolinergik
Antikolinergik ke{a Iama kcria singkat
dan beta 2 agonis keria lama
alau Tcolilin
Antikolinergik keria lama
dan PDE 4 inhibitor

Dikutip da (22)

46
Petlynkit Par Obslruktif Krotik (PPOK)
Diagnosis & Penatildksat nan
ffi)
\er-
Tabel 15. Formulasi dan Dosis Obat-obatan PPOK

Fornrulations and Typical Doses ofCOPD Medicalions*

0t,0tl
:rlb!tamol (!lbulerol) 51ns (Pjll)
0 021% (StruD)

ll0'50 LDPI)

-ihcop\rronnun bro,nidc

( ombinrlion short-.ctin!l ,gonis plus rnticholi.crqjc in one inhaler

' enotcrol/lpmlropiurn*

Sr b!tanrollllnalropiunr *

100-600 mg (ln]ll
lnhalcd Co(icosl.roid

l0q,l00 rLrO (DPrl 0 to.n.2j lE

50-500 (MDI & Dl,l)

Pcnyakit Pnrtr Abstn*tiJ Kronik (PPOK)

D i a gt.io sis & Petn t nlaksa na a tl 47
Tabel 15. (Lanjuron)
! ,'mbiDarDn lone.i(rins bcra,-agunis Dlus cosrrco\lemiJ in onc inhah'

4.5/160 (MDI) 9/:r20 (DPl)

50/t00,250,500 (DPr)
25/50.125.250 (MDl)

Slstcmic Corticostcmids

Phosphodi.stcmsea inhibitors

Keterangan.- Tanda * menerangkan obat-obat yang belum/tidak ada di Indonesia.

Dikutip dari (22)

. Antiinflamasi
Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau
injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi,
dipilih golongan metilprednisolon atau prednison (Bukti A).
Digunakan pada PPOK stabil mulai Kelompok C dan D dalam
bentuk glukokorlikoid, kombinasi LABACs (BuktiA) dan PDE4I
(Bukti B). Penambahan kortikosteroid inhalasi jangka panjang
direkomendasikan pada PPOK derajat berat dan sangat berat
sefta eksaserbasi yang tidak bisa dikontrol dengan bronkodilator
kerja lama (Bukti A). Penggunaan monoterapi oral dan
inhalasi korlikosteroid tidak direkomendasikan (Bukti A). Pada
kelompok A dan B risiko rendah, penggunaan kortikosteroid
inhalasi secara reguler tidak direkomendasikan karena akan
meningkatkan kejadian pneumonia dan osteoporosis.22
. Antibiotik
Hanya diberikan bila terdapat eksaserbasi (Bukti A).
. Antioksidan
Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup,
digunakan N-asetilsistein (Bukti B). Dapat diberikan pada
PPOK dengan eksaserbasi yang seriag, tidak dianjurkan sebagai. r
pemberian yang rutin.

Peuyakit Paru Obsttukl4 frori[' rPfOKt ffi

48 Diagnosis & Peuatalaksanaot W
 Nlukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akau
mempercepat perbaikan eksaserbasi, terLltama pada brorrkitis
kronik dengan sputum yang viscous (misalnya antbroksol,
erdostein dan carbocystein) (Bukti D). Mengurangi eksaserbasi
pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianlurkan sebagai
pernberian rutin.
Antitusif
Diberikan dengan hatiJrati (Bukti D).
Phosphodiesterase-4 inhibitor
Diberikan kepada pasien Kelornpok C atau D yang telah
nrEndapat inhalasi kortikosteroid namun belum rnerrberikan
hasil yang optimal. Phosphodiesterase-4 inhibitor (r'oflumilasr)
dapat mengurangi eksaserbasi pada pasien yang telah menda-
patkan LABACs. 2r

4. Rehabilitasi PPOK

Tujuan program rehabilitasi untuk menurunkan gejala, rne-

ningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualitas hidup pasien
PPOK. Pasien yang dirr.rasukkan ke dalam prograrr rehabilitasi dapat
sejak group B.
Program dilaksanakan di dalam maupun di luar rurnah sakit
oleh suatu tirr rrultidisiplin yang terdiri dari dokter, ahli gizi, ahli
fi sioterapi dan psikolog.
Prograrr rehabilitasi terdili dari 3 komponen yaitu : latihan
fisis, psikososial dan latihan pernapasan.

Latihan Fisis

Ditu.iukan untuk l.nemperbaiki efisiensi dan kapasitas sistenl

transportasi oksigen. Latihan fisis yang baik akan menglrasilkan:
-. Peningkatan VO, max .. ,
- Perbaikan kapasitas kerja aerobik maupun anaerobik

Petryokit Pnru Obstruktif Kronik (PPOK)

Di agtlosis & Pen atnlnksilq all 49
 - Perringkatan curah jantung dan isi sekuncup
- Peningkatan efisiensi distribusi darah
- Pemendekkan waktu yang diperlukan untuk pernulihan.
Latihan jasmani pada PPOK terdiri dari dua kelompok:
- Latihan untuk meningkatkan kemanrpuan otot pernapasan
- Latihan ketahanan (endurance exercise).

Latihan untuk Meningkotkan Kemampuan Otot Pernapasan

Latihan ini diprogramkan bagi pasien PPOK yang mengalami

kelelahan otot pernapasan sehingga tidak dapat menghasilkan
tekanan inspirasi yang cukup untuk melakukan ventilasi maksimal
yang dibutuhkan. Latihan khusus pada otot pernapasan akan
mengakibatkan bertambahnya kemampuan ventilasi maksimal,
mernperbaiki kualitas hidup dan mengurangi sesak napas.
Pada pasien yang tidak mampu melakukan Iatihan ketahanan,
latihan otot pernapasan ini akan besar manfaatnya. Apabila kedua
bentuk latihan tersebut bisa dilaksanakan oleh pasien, hasilnya
akan lebih baik. Oleh karena itu bentuk latihan pada pasien ppOK
bersifat individual. Apabila ditemukan kelelahan otot pernapasan,
maka porsi latihan otot pernapasan diperbesar, sebaliknya apabila
didapatkan kadar CO, dalam darah tinggi (hiperkapnia) dan
peningkatan ventilasi pada waktu latihan maka latihan ketahanan
yang diutamakarr.

Lalihan Ketohonan (Endurance exercise)

Respons kardiovaskuler tidak seluruhnyir ' dapat terjadi pada

pasien PPOK. Bertambahnya curahjantung maksimal dan transportasi
oksigen tidak sebesar pada orang sehat. Latihanjasmani pada pasien
PPOK meningkatkan toleransi latihan karena peningkatan kapasitas
kerja maksimal dengan rendahnya konsumsi oksigen. Perbaikan
toleransi latihan merupakan hasil dari efisiensinya pemakaian !
oksigen dijaringan dan toleransi terhadap asam laktat.

50
l'e ynktl lnru Obstrutfy'Kroart TPPOAt
Dinyrcsis & lonloloksntnar
ffi
\#
 Sesak napas bukan satu-satunya keluhan yang menyebabkan
pasien PPOK menghentikan latihanny:i, faktor lain yang mempe-
ngaruhi ialah kelelahan otot kaki. Pada pasien PPOK berat, kele-
lahan kaki mungkin merupakan faktor yang dorninan untuk meng-
hentikan latihannya. Berkurangnya aktivitas sehari-hari akan me-
nyebabkan penurunan fungsi otot skeletal. Imobilisasi selama 4-6
minggu akan menyebabkan penurunan kekuatan otot, diameter serat
otot, penyimpangan energi dan aktivitas enzim metabolik. Berbaring
di tempat tidur dalam jangka waktu yang Iama menyebabkan
menurunnya ambilan oksigen dan kontrol kardiovaskuler.

' Latihan fisis bagi pasien PPOK dapat dilakukarr di duatempat:

- Di rumah
* Latihan dinamik
+ Menggunakan otot secara ritmis, misal: jalan, jogging,
sepeda, latihan ekstremitas atas. Latihan rehabilitasi paru
selama 8-12 minggu meningkatkan ujijalan 6 menit dan
kualitas hidup secara bermakna dibandingkan dengan
mereka yang hanya mendapatkan pengobatan saja pada
pasien PPOK stabil.2"'R
- Di Rumah sakit

Program latihan setiap harinya l5-30 menit selama 4-7 hari per
minggu. Tipe latihan diubah setiap hari. Pemeriksaan denyut nadi,
lama latihan dan keluhan subyektif dicatat. Pernyataan keberhasilan
latihan oleh pasien lebih penting dari pada hasil pemeriksaaan
subjektif atau objektif. Pemeriksaan ulang setelah 6-8 minggu di
laboratori.um dapat memberikan informasi yang objektif tentang
beban latihan yang sudah dilaksanakan.
Dua bentuk latihan dinamik yung turnp{knyu cocok untuk
pasien di rumah adalah ergometri dan walking-joggfug Ergornetri
lebih baik daripada walking-jogging. Begitu jenis latihan sudah
ditentukan, latihan dimulai selama 2-3 menit, yang cukup untuk
menaikkan denyut nadi sebesar 40o maksimal. Setelah itu dapat

Penrlakit Partr Obstruktif Kronik (PPOK)

D i agnosis & P e n atal aksannnt t 51
ditingkatkan sampai mencapai denyut jantung 60%-70% maksimal
selama l0 menit. Selanjutnya diikuti dengan 2-4 menit istirahat.
Setelah beberapa minggu latihan ditambah sampai 20-30 menit/hari
selama 5 hari per minggu. Denyut rradi maksimal adalah 220 umur
(dalarn tahun) dan diarrbil 80%nya untuk n ilai nadi maksimal pasien
PPOK yang diberikan latiharr.
Apabila petunjuk umum sudah dilaksanakan, risiko untuk
menderita dapat diperkecil. Walaupun demikian latihan jasrnani
berpotensial menimbulkan aritmia atau iskemi jantung.
Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum Iatihan:
- Tidak boleh makan 2-3 jam sebelum latihan
- Berhenti merokok 2-3 jam sebeluni latiham
- Apabila selama latihan dijumpai angina, gangguan mental.
gangguan koordinasi atau pusing latihan segera dihentikan
- Pakaian longgar dan ringan
Psikososial:
Status psikologi pasien perlu diamati dengan cermat dan apabila
d iperlukan dapat diberikan obat

Lalihan Pernapasan

Tujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mongontrol

sesak napas. Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma dan pursed
lips breathing guna memperbaiki ventilasi dan rnensinkronkan kerja
otot abdomen dan torak. Penelitian pada pasien PPOK sedang dan
berat yang dilakukan latihan pernapasan didapatkan peningkatan
VEPl secara bermakna dan perbaikan kualitas hidup.2e

Koenzirn Ubiquinon

Disfungsi otot perifer merupakan salah satu penyebab utarra

kelainan sistemik pada PPOK yang menyebabkan intoleransi latihan
sehingga menurunkan kualitas hidup pasien PPOK. Koenzim
Q10 (ubiquinon) terdapat didalarn tubuh nlanusia yang digunakan

Pcnyakit Paru Obstrukry' Krorrrk rPPOI<r ffi

52 Diognosis & Petntolaksanaart W
mengubah zat nulrisi menjadiATP (adenosine triphosphate) sebagai
sumber energi untuk metabolisme. Pemberian ubiquinon 2x60 r': r-r.l/

hari selama l2 minggu pada pasien PPOK stabil menurunkan kadar

asam laktat darah dan rneningkatkan toleransi tarnpilan latihan yang
diukur dengan ujijalan 6 menit.ro
Dukungan emosi dan spiritual pada pasien PPOK sebaiknya
diberikan sejak awal terdiagnosis untuk mengatasi progresifitas
penyakitnya. Dukungan ini meningkatkan semangat untuk tetap
beraktivitas dan menggunakan obat secara tepat dan teratur sefta
menerima kondisi penyakitnya secara ikhlas. Bentuk dukungan
lainnya dapat dilakukan juga dengan bersosialisasi dengan pasien
PPOK lainnya. Pasien juga dianjurkan untuk meningkatkan ibadah
sebagai bagian dari pengobatan.

5. Terapi Oksigen

Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan

yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi
oksigen rnerupakan hal yang sangat penting untuk nrempertahankan
oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun
organ-organ lainnya.

Manfaat terapi oksigen:

. Mengurangi sesak
. Memperbaikiaktivitas
. Mengurangi hipertensi pulmoner
. Mengurangi vasokonstriksi
. Mengurangihematokrit
. Memperbaiki fungsi neuropsikiatri
. Meningkatkan kualitas hidup I
Indikasi Terapi Oksigen:
. Apabila PaO, < 55 mmHg atau Sat O. < 88 06 dengarr atau
. tanpa hiperkapnia yang dikonfirrnasi dua kali selama periode
tiga minggu (Bukti B).

Penyakit Parr Obstrltktif Ktotlik (PPOK)

Dinxnosis & Penntalaksanndn 53
 . Apabila PaO, diantara 55-59 mnrHg atau Sat O.,, 89yo
disertai cor pulmonale, perubahan P pulmonal, Hr > 55 yo
dan tanda-tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit
paru lain.
Macam terapi oksigen:
. Pemberian oksigen jangka panjang (Long Term Oxygen
Therapy : LTOT)
. Pernberian oksigen pada waktu aktivitas
. Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak rnendadak
. Pemberian oksigen secara intensifpada waktu gagal napas

Terapi oksigen dapat dilaksanakan di,.rumah maupun di rumah

sakit. Terapi oksigen di rurnah diberikan kepada pasien PpOK
stabil derajat berat dengan gagal napas kronik. Sedangkan di rumalr
sakit oksigen diberikan pada PPOK eksaserbasi akut di unit gawat
darurat, ruang rawat ataupun ICU. Terapi oksigen jangka parrjang
yang diberikan di rumah pada keadaan stabil terutarra bila tidur
atau sedang aktivitas, lama pemberian l5 jam setiap hari, pernberian
oksigen dengan nasal kanul l-2 Llmnt. Terapi oksigen pada
waktu tidur bertujuan mencegah hipoksemia yang sering terjadi
bila pasien tidur. Terapi oksigen pada waktu aktivitas ber.tujuan
menghilangkan sesak napas dan rneningkatkan kernampuan akti-
vitas. Sebagai parameter digunakan analisis gas darah atau pulse
oximetrlt. Pemberian oksigen harus mencapai saturasi oksigen 90o%.
Cara pemberian oksigen:
. Kanula lridung
. Sungkup Venturi
. Sungkup rebreathing
. S urrgk up nont('brcdthing
Pernilihan alat harus dilakukan secara hati-hati. disesuaikan
dengan tujuan telapi oksigen dan kondisi analisis gas darah pada
waktu tersebut. Pemberian oksigen yang terlalu tinggi dapat
menyebabkan peningkatan kadar COr. Bil4 terdapat kenaikan PCO,
d ipilih sungkup nonr. brcathing

54
Petryakit Paru Obsh'uktif Kra ik (PPOK)
Dingllosis & Pett al alaksa nno n
fim
\s/
6. Ventilasi Mekanis

Ventilasi mekanis pada PPOK digunakan pada eksaserbasi

dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik
atau pada pasien PPOK derajat berat dengan gagal napas kronik.
Ventilasi mekanis dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau
di rumah. Ventilasi mekanis dapat dilakukan dengan cara:
. Ventilasi mekanis tanpa intubasi
o Ventilasi mekanis dengan intubasi
Ventilasi Mekanis Tanpa Inlubo.si

Ventilasi mekanis tanpa intubasi digunakan pada PPOK dengan

gagal napas kronik dan dapat digunakan selama di rumah. Ventilasi
mekanis tanpa intubasi adalah noninvasive intermitten positiye
prasszre (NIPPV) atat Negative pressure Ventilation (NPV).
NIPPV dapat diberikan dengan tipe ventilasi:
- Volume control
- Pressure control
- Bilevel posilive ainuqt pressure (BiPAP)
- Continous positive aitwoy presszre (CPAP)
NIPPV bila digunakan bersamaan dengan terapi oksigen terus
menerus (LTOT/Long Term Oxygen Therapy) akan memberikan
perbaikan yang signifikan pada:
- Analisis gas darah
- Kualitas dan kuantitas tidur
- Kualitas hidup
Indikasi penggunaan NIPPV:
- Sesak napas sedang sampai berat dengan peng gunaan muskulus
respirasi dan abdominal paradoksal I
- Asidosis sedang sampai berat pH < 7 .30 7 .35
- Frekuensi napas > 25 kali per menit.
.NPV tidak dianjurkan kalena dapat menyebabkan obstruksi
saluran napas atas, disamping harus menggunakan perlengkapan
yang tidak sederhana.

Penvakit Palu Obstruktif Kronik (PPOK)

D i a gfi os is & P efiat al aksdfi a dft 55
Ventilasi Mekanis dengan Intubasi

Pasien PPOK dipertimbangkan untuk menggunakan ventilasi

mekanis di rumah sakit bila di temukan keadaan sebagai berikut :
. Gagal napas yang pertama kali
. Perburukan yang belum lama terjadi dengan penyebab yangjelas
dan dapat diperbaiki. misalnya pneumonia
. Aktivitas sebelumnya tidak terbatas

Indikasi penggunaan ventilasi mekanis invasif:

. Sesak napas berat dengan penggunaan muskulus respirasi
tambahan dan pergerakan abdominal paradoksal
. Frekuensi napas > 35 kali per menit
. Hipoksemia yang mengancam jiwa (PaO, < 40 mmHg)
. Asidosis berat pH < 7 ,25 dan hiperkapnia (PCO, > 60 mmHg)
. Gagal napas
. Somnolen, gangguan kesadaran
. Aspirasi masif
. Komplikasi kardiovaskuler (hipotensi, syok, gagal jantung)
. Komplikasi lain (gangguan metabolisme, sepsis, pneumonia,
emboli paru, barotrauma, efusi pleura masif)
. Telah gagal dalam penggunaan NIPPV.
Ventilasi mekanis sebaiknya tidak diberikan pada pasien PPOK
dengan kondisi sebagai berikut:
. PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal se-
belumnya.
. Terdapat ko-rnorbid yang berat, misalnya edema paru. kega-
nasan-
. Aktivitas sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimal.

Kornplikasi penggunaan ventilasi mekanis:

. Ventilator-acquired pneumonia (VAP)
. Barotrauma
. Kesukaran penyapihan (weaning)

56
,
"
rO rO, r r rr;
{ f:::;tt:#fl m
r?rf::lO
Kesukaran dalarn proses penyapihan dapat diatasi dengan:
. Keseimbangan antara kebutuhan respirasi dan kapasitas mus-
kulus respirasi
. Bronkodilator dan obat-obatan lain adekuat
. Nutrisi seimbang
. Dibantu dengan NIPPV

7. Nutrisi

Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kernungkinan karena

bertarnbahnya kebutuhan energi akibat kerja rnuskulus respirasi
yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapnia
menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan
menambah mortalitas PPOK karena berkorelasi dengan derajat
penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah.
Malnutrisi dapat dievaluasi dengan:
. Penurunan berat badan
. Kadar albumin darah
. Antropometri
. Pengukuran kekuatan otot (MVV tekanan diafragma, ke-
kuatan otot pipi).

Gizi penting sebagai penentu gejala, cacat dan prognosis

dalam PPOK, baik kelebihan maupun kekurangan berat badan bisa
menjadi masalah. Khusus rekomendasi gizi untuk pasien PPOK
didasarkan pada pendapat ahli. Kira-kira 25Yo clari pasien PPOK
derajat II
sampai derajat IV menunjukkan penurullan baik indeks
massa tubuh dan massa lemak bebas. Pengurangan indeks massa
tubuh merupakan faktor risiko independen untuk rnoltalitas PPOK
(Bukti A). Dianjurkan pemberian nutrisi datarn pfrsi kecil dengan
waktu pemberian yang lebih sering. Peningkatan pernberian nutrisi
harus disertai dengan latihan fisis yang seirnbang. Pemberian nutrisi
rnenlberikan efek yang bermakna dalam meningkatkan berat badan
dan fat free mass pada pasien PPOK dengan tnalnutrisi. Perbaikan

PetlyakiL Paru Obstr ktif Ktonik (PPOK)

D i figt tosis & P ent nl oksafi a nt 1 57
status nutrisi terbukti dapat meningkatkan kekuatan otot pernafasan
dan kualitas hidup yang diukur dengan SGRQ.
PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan tidak
sepenuhnya reversibel, sehingga penatalaksanaan PPOK terbagi atas
(l) penatalaksanaan pada keadaan stabil dan (2) penatalaksanaan
pada eksaserbasi akut.

A. PENATALAKSANAAN PADA KEADAAN STABIL

Kriteria PPOK stabil adalah:

. Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik
. Dapat dalam kondisi gagal napas ]ronik stabil, yaitu hasil
analisis gas darah menunjukkan pH normal, PCO, > 60 mmHg
dan PO, < 60 mmHg
. Dahak tidak berwama atau jernih
. Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK
(hasil spirometri)
. Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan
. Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan.
Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil :
. Mempertahankan fungsi paru
. Meningkatkan kualitas hidup
. Mencegaheksaserbasi.

Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan di poliklinik se-

bagai evaluasi berkala atau di rumah untuk mempertahankan PPOK
yang stabil dan mencegah eksaserbasi.

Penatalaksanaan di rumah:
Penatalaksanaan di rumah ditujukan untuk mempertahankan
PPOK stabil. Beberapa hal harus diperhatikan selama di rumah, baik
oleh pasien sendiri maupun keluarganya. Penatalaksanaan di rumah
ditujukan }uga bagi pasien PPOK berat yang harus menggunakan
oksigen atau ventilasi mekanis.

58
Penyahit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatal. .,sanaafi @
Tujuan penatalaksanaan di rumah:
. Menjaga PPOK tetap stabil
. Melaksanakan pengobatan pemeliharaan jangka panjang
. Mengevaluasi dan mengatasi eksaserbasi dini
. Mengevaluasi dan mengatasi efek samping pengobatan
. Menjaga penggunaan ventilasi mekanis
. Meningkatkan kualitas hidup.
Penatalaksanaan di rumah meliputi:
. Penggunaan obat-obatan dengan tepat
Obat-obatan sesuai klasifikasi. Pemilihan obat dapat dalam
.
bentuk handihaler, diskhaler, nebuhaler, turbuhaler atau
breezhaler karena pasien FPOK biasanya berusia lanjut,
koordinasi neurologis dan kekuatan otot sudah berkurang
sehingga penggunaan bentuk IDT menjadi kurang efektif.
Nebuliser sebaiknya tidak digunakan secara terus menerus,
hanya bila timbul eksaserbasi.
. Terapi oksigen
Dibedakan untuk PPOK derajat sedang dan berat. Pada PPOK
derajat sedang oksigen hanya digunakan bila timbul sesak
yang disebabkan pefiambahan aktivitas. Pada PPOK derajat
berat yang menggunakan terapi oksigen di rumah pada waktu
aktivitas atau terus menerus selama l5 jam terutama pada waktu
tiriur. Dosis oksigen tidak lebih dari 2 liter per menit.
. Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya
Beberapa pasien PPOK dapat menggunakan mesin bantu napas
di rumah.
. Rehabilitasi
- Menyesuaikanaktivitas
- Latihan ekspektorasi atau batuk yang efektrf thuff cough)
- Lrtihan eksrremitas atas dan otot banru nafias.
. Evaluasi dan pemantauan
- Tanda eksaserbasi
.- Efek samping obat .. ,.
- Kecukupan dan efek samping penggunaan oksigen.

Penyakit Pafu Obstruktif Kronik (PPOK)

Diugnosis & Penat alaksan aan 59
B. PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT

Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan

dibandingkan dengan kondisi sebelumnya yang mengakibatkan
perubahan terapi. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor
lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi.
Gejala eksaserbasi:
. Sesak bertambah
. Produksi sputum meningkat
. Perubahan warna sputum (sputum menjadi purulen).

Eksaserbasi akut menurut kriteria .Anthonisen 1987, dibagi

menjadi tiga:
. Tipe I (eksaserbasi berat), merniliki 3 gejala di atas
. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas
. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki I gejala di atas ditambah
infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab
lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan
frekuensi pernapasan > 207o dari nilai dasar, atau frekuensi nadi
> 20Vo dari nilai dasar.

Penatalaksanaan eksaserbasi dibagi menjadi:

. Eksaserbasi ringan: meningkatkan pemakaian bronkodilator
(dapat dilakukan di rumah atau poliklinik)
. Eksaserbasi sedang: menambahkan antibiotik atau kortikoste-
roid sistemik atau keduanya (dapat dilakukan di puskesmas,
poliklinik atau praktek dokter)
. Eksaserbasi berat: perawatan di rumah sakit.

Penyebab paling umum dari suatu eksaserbasi adalah infeksi

trakeobronkial dan polusi udara, l/3 penyebab dari eksaserbasi
berat tidak dapat diidentifikasi (Bukti B). Peran infeksi bakteri
masih kontroversial, tetapi baru-baru ini penelitian menggunakan
teknik baru telah memberikan informasi penting, yaitu penelitian
dengan bronkoskopi yang menunjukkan bahwa sekitar 50% dari .,
pasien eksaserbasi terdapat bakteri dalam konsentrasi tinggi pada

60
Penyakit Patu Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagfiosis & Penatnl.rksanaan
ffi
\w
saluran napas bawah, hal ini menunjukkan bukti kolonisasi
bakteri'
Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah
(untuk
eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi

sedang dan berat).

Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan di rumah
oleh pasien yang telah diedukasi dengan cara:
. Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah
bentuk bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler' oral
menjadi bentuk nebuliser.
. Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur
. Menarnbahkanmukolitik
. MenambahkaneksPektoran.

Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan pasien harus segera ke

dokter.
Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat
dilakukan secara rawat jalan atau rawat inap dan dilakukan di :
. Poliklinik rawat jalan
. Unit gawat darurat
. Ruang rawat
. Ruang ICU.
Penatalaksanaan di poliklinik rawat jalan, indikasi:
. Eksaserbasi ringan sampai sedang
. Gagal naPas kronik
. Tidak ada gagal napas akut pada gagal napas kronik
. Sebagai evaluasi rutin meliPuti:
- Pemberian obat-obatan yang optimal
- Evaluasi progresifitas penyakit
- Edukasi.
Penatalaksanaan ra\^at inap. indikasi rauat: r

. Terdapat kornPlikasi
. tnfeksi saluran naPas berat
. .Gagal napas akut pada gagaltrapas kronik
. Gagal jantung kanan

Pellydki t Parl Obsltuktif Kronik (PPOK)

61
D i ag1los is & Pen at al oksafi oarl
 Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan:
. Menghindari intubasi dan penggunaan mesin bantu napas
dengan cara evaluasi klinis yang ketat dan terapi adekuat
. Terapi oksigen dengan cara yang tepat
. Obat-obatan maksimal, diberikan dengan drip, intravena dan
nebuliser
. Perhatikan keseimbangan asam basa
. Nutrisi enteral atau parenteral yang seimbang
. Rehabilitasi awal
. Edukasi untuk pasca rawat.

Penanganan di gawat darurat:

. Tentukan masalah yang menonjol misalnya :
. Infeksi saluran napas
. Gangguan keseimbangan asam basa
. Gawat napas
. Triase untuk ke ruang rawat atau ICU.

Penanganan di ruang rawat untuk eksaserbasi sedang

dan berat
(belum memerlukan ventilasi mekanis):
. Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser
. Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan sungkup
Venturi
. Evaluasi ketat tanda{anda gagal napas
. Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi
mekanis.

Indikasi perawatan ICU:

. Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat
atau ruang rawat
. Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot_otot respirasi
. Menetap atau perburukan hipoksemia (paO2 < 5,3 kpa, 40
mmHg) dan/atau asidosis respiratorik (pH < 7,25) meskipun
dengan suplementasi oksigen dan ventilasi non invasif.

* *-
62 " ";,:;;::lr*f#:l :#:;l @
 Memerlukan ventilasi mekanis (invasif atau non invasif)
Hemodinamik tidak stabil yang menierlukan vasopresor.

Tuj uan perawatan ICU:

. Pengawasan dan terapi intensif
. Hindari intubasi, bila diperlukan intubasi gunakan pola ventilasi
mekanis yang tepat
. Mencegah kematian.

Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah

rurengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah ter.iadinya
gagal napas. Bila telah terjadi gagal napas segera atasi untuk men-
cegah kernatian. Beberapa hal harus diperhatikan rneliputi :
. Diagnosis beratnya eksaserbasi
- Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal
- Kesadaran
- Tanda vital
- Analisis gas darah
- Pneumonia
. Terapi oksigen adekuat
Tbrapi oksigen
Oksigenasi merupakan terapi utama pada pasien yang dirawat
akibat eksaserbasi. Suplementasi oksigen untuk memperbaiki
kondisi hipoksemia sebaiknya dititrasi dengan target saturasi
oksigen 88-92%. Setelah oksigenasi diberikan, pemeriksaan
an'alisa gas darah harus dilakukan 30-60 menit sesudahnya untuk
memastikan terpenuhinya kebutuhan oksigenasi tanpa adanya
retensi karbondioksida atau asidosis. Pemberian oksigen dengan
aliran rendah (low flow) dapat diberikan dalam bentuk kanula
hidung, sungkup rebreathing ataupun nonre6reathing. Sungkup
Venturi lebih akurat dan dapat mengontrol pemberian oksigerr
dibandingkan kanula hidung, tetapi lebih sulit ditoleransi oleh
. pasien. Cunakan sungkup Vonturi yang sudah ditentukan yaitu
74oh,28o/o alau 32Vo tergantung pada kadar PaCO, dan PaO,.

Pentlakit Pnrr Ol:sLrtrktif Krcnik (PPOK)

D i a gt ,osi s & Pena t a laksat natl 63
 Untuk pemberian oksigen pada eksaserbasi akut dapat diiihat
pada lampiran.3r
. Bronkodilator
Pengobatan yang efektif untuk PPOK eksaserbasi adalah
inhalasi beta-2 agonis kerja singkat (Short Acting Beta-2
Agonist - SABA) dengan ataupun tanpa antikolinergik kerja
singkat diberikan pada kondisi eksaserbasi (Bukti C). Belum
ada studi klinis mengenai penggunaan bronkodilator ke{a lama
(beta agonis maupun antikolinergik) dengan ataupun tanpa
inhalasi kortikosteroid pada kondisi eksaserbasi.z2 Namun bila
tidal< tersedia bronkodilator inhalasi maka dapat diberikan
bronkodilator oral (beta 2 agonis keq'a singkat dengan atau
tanpa golongan metilxantin).
Tidak ada perbedaan VEPr yang bermakna antara penggunaan
IDT (dengan atau tanpa spacer) dengan nebulizer, namun
nebulizer lebih mudah bagi pasien dengan kondisi yang lemah.
Pemberian golongan metilxantin intravena seperti teofilin dan
aminofilin dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua, terkait
dengan efek samping dan keuntungannya terhadap fungsi paru
yang masih tidak konsisten. Golongan ini hanya digunakan
apabila tidak didapatkan respons yang adekuat terhadap
bronkodilator kerja singkat. 22
. Kortikosteroid
Pemberian kortikosteroid sistemik pada kondisi eksaserbasi
dapatmempercepatpemulihan, memperbaiki fungsi paru(VEP,)
serta kondisi hipoksemia arteri (Bukti A), serta mengurangi
risiko kambuh, kegagalan terapi, dan lama perawatan. Disa-
rankan pemberian oral prednison 40 mg per hari selama 5 hari
(Bukti B) atau triamsinolon 40 mg, atau metilprednisolon 32
mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Bila diberikan secara
intravena maka dapat diberikan metilprednisolon 3 x 30 mg
per hari sampai bisa disulih ke oral. Namun durasi pemberian
kortikosteroid yang optimal untuk ?POK ekiaserbasi masih ''
belum jelas diketahui. Korlikosteroid inhalasi misalnya nebu-

Pcnuakil Ptltu Obclrukf I Kronik TPPOK)

64 @,
Diagnosis & Penalalaksanaan Y
 lisasi budesonid setiap 6 jam dapat menjadi terapi altematif,
namun harganya lebih mahal. Nebulisasi inagnesium sebagai
terapi ajuvan pada kondisi PPOK eksaserbasi tidak beqoe-
ngaruh terhadap VEP,.:':
Antioksidan
Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup,
digunakan N-asetilsistein (lt{AC) (Bukti B). Dapat diberikan
pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan
sebagai pemberian yang rutin. Pemberian NAC 1200 mg/hari
intravena selama 5 hari dapat meningkatkan perubahan skala
klinis dan CRP pasien PPOK eksaserbasi.s2 Sedangkan pada
'penggunaan erdostein 2x300 mg/hari selama 7 hari pada pasien
PPOK eksaserbasi menunjukkan hasil perbaikan klinis yang
bermakna dan menurunkan kebutuhan bronkodilator.33
Mukolitik
Pada eksaserbasi, mukolitik dapat diberikan.
Imunomodulator
Pemberian kombinasi echinacea purpurea 500mg dan vitamin
C 50mg serta mikronutrien (selenium l5ug dan zinc l0 mg)
satu kali sehari selama 2 minggu pada pasien PPOK eksaserbasi
dapat mengurangi gejala eksaserbasi yang disebabkan infeksi
saluran napas atas.sa
. Nutrisi
Pemantauan nutrisi dan keseimbangan cairan
Penurunan berat badan dilaporkan terjadi pada 50% pasien
PPOK berat dan 10-15% pasien PPOK derajat ringan dan
sedang. Beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara
malnutrisi dengan gangguan paru, yaitu peningkatan air trapping,
penurunan kapasitas difusi dan penurunan kemampuan aktivitas
dibandingkan pasien dengan status nutrisi png baik.r5 Pasien
PPOK dengan kondisi kakeksia mengalami penurunan fungsi
paru yang lebih bermakna dibandingkan pasien non kakeksia.36
Perbaikan nutrisi pada pagien PPOK dapat memperbaiki
'kekuatan otot dan pengukuran antropometri sehingga tercapai

Penyakit Paru Obsftuktif Ktonik (PPOK)

D ia gnosis & Penatalaks anaan 65
 kualitas hidup dan ketahanan hidup yang lebih baik.r5 Pemberran
suplementasi nutrisi yang adekuat memberikan dampak positif,
baik bila diberikan sebagai terapi non farmakologi secara
terpisah, maupun bersamaan dengan latihan. Perbaikan nutrisi
terbukti meningkatkan berat badan dan fat free mass secara
bermakna pada pasien PPOK, terutama dengan rralnutrisi.
Perubahan bermakna sesudah pemberian nutrisi juga tampak
pada perbaikan uj i jalan 6 menit, kekuatan otot pernapasan serta
kualitas hidup yang diukur dengan SGRQ. Tetapi jumlah dan
durasi suplementasi nutrisi yang optirral hingga saat ini masih
belurn jelas.22

Pemberian Antibiotik Optimal

Pada eksaserbasi antibiotik diberikan dan disesuaikarr dengan

pola kuman setempat. Terapi empiris awal yang biasa digunakan
adalah golongan aminopenisilin dengan atau tanpa asam klavulanat,
nrakrolid, quinolon respirasi. Beberapa penelitian tentang pemberian
antibiotik pada pasien PPOK eksaserbasi menunjukkan hasil yang
berbeda. Pen.rberian antibiotik pada pasien PPOK yang rnerniliki
dua atau tiga dari gejala gejala kardinal (peningkatan sesak napas,
peningkatan jumlah sputurn, purulensi sputum) pada penelitian
terkontrol secara acak rnenunjukkan hasil yang cukup bermakna.
Penelitian pada pasien PPOK eksaserbasi lawat jalan menunjukkan
hubungan antara purulensi sputurr dengan terdapatnya bakteri.
Penelitian PPOK eksaserbasi menggunakan ventilasi rnekanis
yang tidak diberikan antibiotik akan meningkatkan mortalitas dan
meningkatnya angka kejadian pneumonia nosokomial.r

Antibiotik diberikan pada:

. Pasien PPOK eksaserbasi dengan semua gejala kaldinal (sesak
napas yang bertarnbah, meningkatnya jumlah sputum dan
bertarr.rbahnya purulensi sputum) (Bukti B).
. Pasien PPOK eksaserbasi dengan dda dari gejala kardinal,

Pc lynkit lnnt L)b-lruklil krouik tllO*, m

66 Ding'n'is & n:,mlolol-,1nno,t \g
 apabila salah satunya adalah bertambahnya purulensi sputum
(B u kti C.t.
Pasien PPOK eksaserbasi berat yang membutuhkan ventilasi
mekanis (invasifatau non-invasil) (Bukti B).

Agen penyebab PPOK eksaserbasi adalah virus atau bakterial.

Bakteri yang sering ditemukan dari saluran napas bawah pada
pasien PPOK eksaserbasi adalah H. influenzo, S, pnettmonia dan
M. catarrhalis. Dapat juga ditemukan pathogen atipik seperti
Myc op I os ma pne umo n ia dan C h I a mydi a pne u mo n i ae.
Pasien PPOK berat yang memerlukan ventilasi rnekanis
seringditqmukan bakteri patogen Gram negatifdan P. aeruginosa.
Berat ringannya derajat PPOK berhubungan dengan pola kuman.
Pada pasien PPOK eksaserbasi ringan ditemukan S. pneumoniae.
Seiring dengan menurunnya VEP,, eksaserbasi akan bertarrbah
sering dan atau disertai penyakit komorbid maka akan lebih sering
dijumpai H. infiuenza dan M. catarrhalrs. Apabila pasien dengan
fungsi paru yang buruk maka akan sering dijumpai P. aeruginosa.
Irrfeksi saluran irapas bagian bawah yang disebabkan P. aeruginosa
lebih sering dijumpai pada pasien PPOK dengan riwayat perawatan
di lurnah sakit, penggunaan antibiotik (4 kali pemberian di tahun
sebelumnya), PPOK eksaserbasi berat, ditemukannya P. aeruginosa
pada eksaserbasi sebelumnya alar P. aeruginosa merupakan kolo-
n isasi selama stabil.
Keputusan untuk memilih penggunaan antibiotik oral atau
intravena berdasarkan kemampuan pasien untuk makan dan farnra-
kokinetik antibiotik tersebut. Disarankan adalah pemakaian oral.
Apabila digunakan antibiotik intravena maka segera lakukan sulih
terapi apabila kondisi pasien membaik. Lama pemberian antibiotik
pada pasien PPOK eksaserbasi adalah 5- l0 hari (B$kti D).r

Pe|yakit PnrL! Obstruktif Kronik (PPOK)

Dio gt rosis & Penat alnksnt ntt t 67
Tabel 16. Pembagian kelompok derajat PPOK berdasarkan patogen
penyebab potensial

Kelompok Definisi Kuman pathogen

Kelompok A Eksaserbasi ringan H. infuenza

risiko
. Tidak memiliki faktor S. pneumo ia
untuk prognosis buruk M. catathalis
Chlamydia pneumonia
Virus
Kelompok B . Eksaserbasi sedang Kuman patogen
. Memiliki faktor risiko untuk kelompok A + patogen
prognosis buruk resisten (P-lactamase
producing p€nicillin-
' resistant S. pneumonia),
entercbactericeae (E.coli,
protus, entercbacter)
Kelompok C Eksaserbasi berat Kelompok B dengan P
. Dengan faktor risiko P aeruginosa
aeruginosa

(Dikutip dari: Soepandi dkk, Pola Kuman PPOK RS Persahobcttan 2007 dan
GOLD 2013)

Penylli! faru ()bstruktil Xroni* tet OKt ffi

68 Diagnosis & P?naldlaksanaan Y
Tabel 17. Pemilihan antibiotik pada PPOI( eksaserbasi

Pengobata[ oral Altematif Pengobatan

pengobatanoral parcnteral
KelompokA Pasien dengan satu . PJactam./B-
gejala kardinal lactamase inhibitor
sebaiknya tidak (co-amoxyclav)
mendapatkan . Makrolid
antibiotik (azitromisin,
claritromisin)
Bila ada indikasi . Sefalosporin
dapat diberikan: generasi 2 dan 3
B-lactam (penisilin,
. Ketolid
ampisilin, (telitromisir)
amoksilin)
Tetrasiklin
Trimetoprim
sulfametoksasol
Kelompok . plactan p- . Flurokuinolon . Blactam/P-
B lactamaseinhibitor (levofloxacin, lactamase inhibitor
(co-amoxyclav) moxifloksasin) (co-amoxyclan
ampisilir/
sulbaktam)
. Sefalosporin
generasi 2 dan 3
. FluorokuiIlolon
(ciprofloxacin,
levofloxacin dosis
tinggi)
Kelompok Pasien dengan . Fiuorokuinolon
C risiko infeksi (ciprofloxacin,
pseudomotas: levofloxacin dosis
fluorokuinolon tinggi)
(ciprofloxacin, . B-lactam dengan
levofloxacin dosis aktivitas P
tinggi aeruginosa
(Dikutip dari: Soepandi dkk, Pola Kuman PPOK RS Persahabatan 2007)
I

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Diagnosis & Peflatalaksanaan 69
 Penelitian Setiyanto dkk.37 menemukan pola kuman pada pa_
sien PPOK eksaserbasi dengan hasil sebagai berikut:
. Streptococcuspyogenes 37.5%
. Streptococcuspneumonio 18.8%
. S.b haemolyticus 15.6%
. Pseudomonasaeruginosa 14.6%
. Klebsiela pneumoniae 7.8%
. Acinetobacterbaumannii 6.250/.
Penelitian Usyinara dkk.38 pada pasien ppOK eksaserbasi
hasil isolasi kuman dari 87 spesimen sputum yang dilakukan biakan
secara kual itatif didapatkan :
. Streptococcuspyogenes s0%
. Pseudomonasaeruginosa l5.4yo
. S.b haemolyticus t3j%
Sl re p t o c o c c us pne umo ni a 11.5%
Klebsiela pneumonia 9.6%

Berdasarkan hasil diatas, infeksi pada ppOK tidak hanya di_

sebabkan oleh kuman Grarn positif tetapijuga kurnan Grarn rregatif
(dengan prognosis risiko buruk). Pengobatan pada pasien ppOK
bisa diberikan secara oral maupun parenteral.

Pengobatan secara oral:

- p-lactam/B-lactarnase inhibitor(co-amoxyclav)
- Alternatif: Flurokuinolon(levofloxacin,moxifloksasin)
- p-lactarn/p-lactamase inhibitor (co-amoxyclav, arnpisilin/sul-
baktam).

Pengobatan perenteral :

- Sefalosporin generasi 2 dan 3

- Fluorokuinolon (ciprofloxacin, Ievofloxacin dosis tinggi, rnoxi-
floksasin)

70
Petltakif Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Dilgltosis & Pefi nl nlaksan nn
ffi
\v
 Ventilasi Mekanis

Penggunaan ventilasi mekanis pada PPOK eksaserbasi berat

akan mengurangi mortalitas dan morbiditas, dan memperbaiki
gejala. Ventilasi dapat dilakukan secara non invasif lNon Invasive
Ventilation-NIV) dan invasif, tertap i disarankan untuk rnendahulukan
penggunaan NIV dan bila gagal baru kemudian dipertimbangkan
penggunaan ventilasi mekanis dengan intubasi.
Ventilasi mekanis non invasif pada PPOK eksaserbasi tnemi-
Iiki tingkat keberhasilan 80-85% dengan memperbaiki asidosis res-
piratorik (meningkatkan pH dan menurunkan PaC02), menurunkan
. frekuensi nafas dan beratnya sesak, mengurangi kebutuhan untuk
intubasi endotrakeal, mengurangi komplikasi seperti Ventilator
Associated Pneumonia (YAP), serta mengurangi lama perawatan dan
kematian (Bukti A).
Indikasi penggunaarr NIV pada eksaserbasi PPOK antara lain
adalah salah satu dari:
- Asidosis respiratolik (pH < 7,35 dan/atau PaCO2 > 45 mmHg)
- Sesak berat dengan tanda-tanda kelelahan otot pernapasan.
peningkatan usaha bernapas, serta penggunaan otot bantu napas.
pergerakan abdomen paradoksal, atau retraksi interkosta.

Ventilasi mekanis secara invasif atau intubasi diindikasikan

pada pasien yang tidak berhasil menunjukkan perbaikan dengan
NlV, atau ada berikut, yaitu:
- Gagal napas
- Gagal napas dengan penurunan kesadaran atau megap megap
- Penurunan kesadaran dan agitasi yang tidak terkontrol dengan
sedasi
- Aspirasi masif
- Ketidakmampuan untuk rnengeluarkan lekret saluran napas
- Denyutjantung < 50x/;nenit dengan penurunan kesadaran
- Ketidakstabilan hernodinamik yang tidak berespons dengan
. pemberian cairan dan zal vasoaktif
- Aritmia ventrikular

Pelyakit Partr Obstruktif Kronik (PPOK)

D iagnosis & P an talnksanaan 71.
 - Hipoksemia (PaO, < 50 nrrnHg) yang mengancar.rl jiwa pada
pasien yang tidak mempu mentoleransi NlV.

Sebelum dilakukan pemasangan ventilator diperlukan surat

persetujuan dari pasien dan atau keluarga disertai penjelasan
mengenai tujuan dan risiko. Menurut beberapa penelitian, ntortalitas
pada pasien PPOK dengan gagal napas lebih rendah dibandingkan
pasien non PPOK yang mendapat ventilasi mekanis, yakni dengan
rnortalitas berkisar 17-49%o. Berbagai komplikasi dapat terjadi pada
ventilasi mekanis invasif, antara Iain adalah risiko VAp, barotrauma,
dan kegagalan penyapihan (weaning). Kesulitan penyapihan dapat
diatasi dengan penggunaan NIV setelah .ekstubasi karena terbukti
dapat menurunkan risiko gagal napas dan menurunkan mortalitas
dalam 90 hari pertalna ekstubasi pada pasien dengan hiperkapnia.22
Hal lain yang harus diperhatikan selama eksaserbasi:
- Monitor balans cairan elektrolit, terutama pada pasien yang
mendapatkan diuretik dan antikoagulan
- Penatalaksanaan komorbid yang tepat
- Pemberian terapi nutrisi bila diperlukan
- Cara pengeluaran sputum yang adekuat
- Gagal jantung atau aritmia
- Edukasi untuk berhenti merokok
- Pertimbangan tromboprofilaksis, karena pasien yang dirawat
akibat PPOK eksaserbasi memiliki risiko tinggi terjadinya deep
vein thrombosis dan emboli paru.

Evaluasi Ketat Progresivilas Penyakit

Penanganan yang tidak adekuat akan rnempeiburuk eksaserbasi

dan menyebabkan kematian. Monitor dan penanganan yang tepat
dan segera dapat mencegah gagal napas berat dan menghindari
penggunaan ventilasi mekanis.
Hingga saat ini belum ada data mengenai lama perawatan
yang optimal untuk pasien PPOK eksaserbasi. Sebelum keluar dar.i

72
Pcnylkit Pafu Obstrukty Xronif
'eeOXt ffi
Diagnosis & Penatalaksaloa Wy'
perawatan, pasien harus mulai menggunakan bronkodilator kerja
lama (baik B2 agonis maupun anrikolinergik) dengan rnaupun tanpa
kortikosteroid inhalasi.22 Pada pasien yang sebelumnya mengalami
hipoksemia selama eksaserbasi, perlu dilakukan evaluasi analisis
gas darah dan/atau pulse oximetry sebelum keluar perawatan dan
evaluasi dalam 3 bulan berikutnya. Kondisi hipoksemia yang
berlanjut merrandakan perlunya terapi oksigen jangka panjang.
Kriteria untuk pasien dapat keluar dari perawatan antara Iain:
- Dapat menggunakan bronkodilator, baik beta-2 agonis dan/atau
antikolinergik dengan ataupun tanpa kortikosteroid inhalasi.
- Penggunaan inhalasi beta-2 agonis kerja singkat tidak lebih
dari setiap 4 jam
- Kondisi pasien stabil selama l2-24jam
- Pasien (atau yang menangani di rurnah) sudah memaharri
penggunaan terapi dengan benar
- Ada perencanaan observasi lanjutan (kunjungan perawat,
pemberian oksigen, nutrisi)
- Pasien, keluarga dan tenaga medis cukup yakin bahwa pasien
dapat dikelola dengan baik di rumah.
-
Hal yang perlu diperhatikan sesudah keluar dari perawatan
kurang lebih sama seperti penatalaksanaan PPOK stabil, yaitu
pemantauan efektivitas terapi, usaha berhenti rnerokok, serta
perr.rbahan parameter spirometri. Beberapa hal dapat digunakan
untuk rnemprediksi kemungkinan rawat Lllang yaitu penggunaan
kortikosteroid oral, pernakaian terapi oksigen jangka panjang, status
kesehatan yang buruk darr kurangnya aktivitas fisis yang rutin.22

Penynkit Paru Obsttuktif konik (PPOK)

D i a gtlosis & Pena t al aksana fi t 73