endahuluan Anak merupakan sekelompok yang unlk pada pelayanan gawaLdaruraL kelompok lnl mempunyal permasalahan dan peralaLan gawaL daruraLan khusus yang berbeda darl kelompok dewasa erbedaan ukuran dan flslologl menyebabkan dlperlukannya pendekaLan dan LaLa laksana yang berbeda erbedaan lLu anLara laln cara mengevaluasl melakukan Llndakan awal melakukan Lrlage dan LransporL paslen 8erbagal Lehnlk pendekaLan dl bldang kegawaLdaruraLan yang sudah dlkenal anLara laln adalah A1 (edlaLrlc AssessemenL 1rlangle) aLau SeglLlga enllalan edlaLrlk yalLu 1 enampllan anak enampllan anak serlngkall merupakan cermlnan kecukupan venLllasl dan okslgenasl oLak enampllan anak dapaL dlnllal dengan meLoda 1lcles (1lCLS) O 1one Apakah anak bergerak akLlf aLau menolak pemerlksaan dengan kuaL? Apakah Lonus oLoLnya balk aLau lumpuh? O lnLeracLlveness 8agalmana kesadarannya? Apakah suara mempengaruhlnya? Apakah la mau bermaln dengan malnan aLau alaL pemerlksaan? ALau anak Lldak bersemangaL berlnLeraksl dengan pemerlksa aLau pengasuhnya? O ConsolablllLy Apakah la dapaL dlLenangkan oleh pemerlksa aLau pengasuhnya? ALau anak menangls Lerus aLau LerllhaL aglLas sekallpun dllakukan pendekaLan secara lembuL? O Look/Caze Apakah anak memfokuskan pengllhaLan pada muka? ALau pandangannya kosong? O Speech/cry Apakah anak berblcara aLau menangls dengan kuaL? ALau lemah aLau parau?
2 upaya napas upaya napas mereflekslkan usaha anak mengaLasl gangguan okslgenasl dan venLllasl a Suara napas yang Lldak normal mengorok parau sLrldor merlnLlh mengl b oslsl Lubuh Lldak normal Snlfflng Lrlpodlng menolak berbarlng c 8eLraksl Supraklavlkula lnLerkosLa subsLernal d Cuplng hldung napas cuplng hldung kecepaLan pernafasan normal berdasarkan usla per menlL O 8ayl 30 60 O Anak baru bela[ar [alan 24 40 2
O ra sekolah 22 34 O Anak usla sekolah 18 30 O ewasa 12 16 3 enllalan slrkulasl kullL a ucaL kullL aLau mukosa Lampak kurang merah karena kurangnya allran darah ke daerah LersebuL b MoLLllng kullL berbercak keblruan aklbaL vasokonsLrlksl c Slanosls kullL dan mukosa Lampak blru arl penllalan ke Llga hal dl aLas Lanpa menyenLuh anak Lelah dapaL memberlkan gambaran kasar LenLang kegawaLan pada anak 8eberapa kegawaL daruLan pada anak nk Adalah suaLu slndroma akuL yang Llmbul aklbaL dlsfungsl kardlovaskuler dan keLldakmampuan slsLem slrkulasl mengangkuL okslgen dan nuLrlen unLuk memenuhl kebuLuhan meLabollsme organorgan vlLal 8erbagal Llpe shock klLa kenal Lapl yang pallng banyak dlLemukan pada anak shock hlpovolemlk dan pallng banyak aklbaL A8 aLau SS ada keadaan shock hlpovolemlk dlLemukan 2 keadaan yalLu a Shock Lerkompensasl 1er[adl apablla mekanlsme kompensasl Lubuh memperLahankan perfusl organ vlLal cukup adekuaL keadaan lnl dlLandal adanya Lakardla Laklpnu rlngan penglslan kemball kapller meman[ang lsl dan Lekanan nadl sedang vaokonsLrlksl yang Ler[adl menyebabkan slrkulasl ke kullL abnormal sehlngga dapaL dlLemukan kullL pucaL aLau moLLllng dan suhu kullL rendah vasokonsLrlksl kompensaLorlk serlng beglLu mencolok sehlngga Lekanan darah slsLemlk blsa berada dalam klsaran normalada sLadlum lnl penampllan anak blsa kellhaLan normal aLau agak rewel dan Lldak akLlf b Shock dekompensasl 1er[adl blla slsLem kompensasl Lubuh gagal unLuk memenuhl kebuLuhan meLabollk yang menlngkaL dl LlngkaL [arlngan usaha Lubuh melalul penlngkaLan denyuL [anLung dan vosokonsLrlksl perlfer Lldak dapaL lagl memperLahankan perfusl [anLung 1er[adl parallsls vasomoLor dan dlsfungsl mlkroslrkulasl yang berlan[uL men[adl hlpoperfusl organ Plpoperfusl organ bermanlfesLasl sebagal perubahan sLaLus menLal Laklpnu Laklkardl hlpoLensl leLargl produksl urln sedlklL aLau anurl dan Llmbul moLLllng 8lla keadaan lnl Lldak dapaL dlaLasl akan berlan[uL men[adl shock lrreverslble (profound shock) yang akan berakhlr dengan gagal organ ganda
3
enllalan 1 A1 2 A8C SeLelah melakukan penllalan A1 maka harus dllan[uLkan dengan penllalan A8C khusus unLuk C (clrculasl) ada 4 komponen yang harus dlnllal a enyuL [anLung enyuL [anLung normal berdasarkan usla per menlL 8ayl 100 160 Anak baru bela[ar [alan 90 130 ra sekolah 80 140 usla sekolah 70 120 ewasa muda 60 100 1aklkardla dapaL merupakan Landa awal hlpoksla aLau perfusl yang buruk8radlkardla dapaL memberlkan lndlkasl hlpoksla aLau lskemlk b kuallLas nadl erfusl organ dapaL dlnllal dengan menllal denyuL nadl perlfer caplllary reflll Llme (normal kurang 23 deLlk) dan LlngkaL kesadaran8lla kuallLas nadl pusaL (braklal femoral karoLls) kuaL blasanya anak Lldak mengalaml hlpoLensl 8lla Lekanan nadl pusaL kuaL dengan nadl perlfer yang lemah menun[ukkan nadanya shock kompensaLa c 1emperaLur kullL dan penglslan kapller kehllangan calran akuL dan hlpoperfusl menyebabkan penurunan slrkulasl perlfer dan peman[angan wakLu penglslan kapller dlserLal kullL yang dlngln d 1ekanan darah engukuran Lekanan darah harus dengan manseL yang sesual umur 1ekanan darah slsLollk normal 70 + (2x umur) dalam Lahun 1ekanan darah slsLollk normal berdasarkan usla 8ayl 60 mmPg Anak baru blas ber[alan 70 mmPg ra sekolah 73 mmPg Anak sekolah 80 mmPg ewasa muda 90 mmPg enaLalaksanaan rlnslp umum penaLalaksanaan shock a koreksl hopoksemla dengan menlngkaLkan oxyqeo cooteot hemoglobln adekuaL yalLu dengan Lerapl okslgen b Mengoreksl gangguan keselmbangan calran dan asam basa unLuk memperbalkl fungsl sel konLrakLlllLas oLoL [anLung dan menurunkan reslsLensl pembuluh darah slsLemlk dan pulmonal serLa mengurangl kompensasl resplraLorlk yalLu dengan resuslLasl calran c MemanLau adanya hlpogllkemlk dan homeosLaLlk lalnnya 4
lare akuL dehldrasl beraL (A8) A8 dlLandal adanya Lrlas yalLu shock hlpervenLllasl/asldosls meLabollc dan Lurgor kullL yang [elek Shock Ler[adl aklbaL Lubuh kehllangan calran secara berleblhan melalul dlare dan munLah enllalan 1 A1 2 A8C 1 1erapl okslgen 1lndakan awal berlkan okslgen 100 dengan sungkup 2 8esuslLasl calran
a usla 1 Lahun calran krlsLalold (8lnger lakLaL aLau Aserlng) 30cc/kg88 dalam 1 [am dllan[uLkan dengan 70cc/kg88 selama 3 [am b usla 1 Lahun calran krlsLalold 30cc/kg88 selama Z [am dllan[uLkan dengan 70 cc/kg88 selama 2 Z [am c Lakukan evaluasl Llap [am blla hldrasl belum membalk LeLesan dapaL dlpercepaL aLau dlulang dengan 30cc/kg88 sesual umur SeLelah 6 [am pada bayl dan 3 [am pada anak leblh besar lakukan evaluasl ulang apakah sudah men[adl A8S aLau A1 1eLesan berlkuLnya dlsesualkan dengan dehldrasl rlngan sedang aLau duare Lanpa dehldrasl 3 1lndakan selan[uLnya sesual dengan penanganan A8S SS (Slndroma dengue s[ok) 8 dlLandal oleh 4 manlfesLasl kllnls yalLu demam Llnggl mendadak perdarahan LeruLama perdarahan kullL hepaLomegall dan kegagalan peredaran darah (clrculaLory fallure aLau shock) Shock Ler[adl aklbaL kebocoran plasma dan umumnya Ler[adl pada saaL suhu Lurun yalLu anLara harl ke 4 6 enllalan 1 A1 2 A8C
1 1erapl okslgen 2 8esuslLasl calran 8esuslLasl awal calran lnLravena dengan laruLan krlsLalold sebalknya Aserlng 20cc/kg88 dengan LeLesan secepaLnya makslmal dalam 30 menlL dan blla perlu dlberlkan 30cc secara bolus Apablla s[ok LeraLasl yang dlLandal dengan perbalkan kllnls (Lekanan nadl 20mmPg nadl kuaL caplllary reflll 2 deLlk) maka volume calran dlkurangl men[adl 10cc/kg88 dapaL dlperLahankan selama 24 [am aLau sampal kllnls sLabll aLau kadar hemaLokrlL 40 unLuk mencegah s[ok berulang Selan[uLnya volume calran dlLurunkan men[adl 7cc/kg88 sampal kllnls dan hemaLokrlL sLabll kemudlan secara berLahap volume calran dlLurunkan 3cc/kg88 dan seLerusnya 3 cc/kg88 3
Apablla s[ok belum dapaL LeraLasl dan aLau keadaan kllnls memburuk seLelah 30 menlL pemberlan calran awal calran dlganLl dengan kolold (eksLran aLau PAS ) 10 20cc/kg88 secepaLnya dengan [umlah makslmal 30cc/kg88 8lla s[ok LeraLasl kolold dlganLl krlsLalold dengan pemberlan calran seperLl dl aLas Apablla seLelah pemberlan calran resuslLasl dengan krlsLalold dan kolold s[ok maslh meneLap sedangkan kadar hemaLokrlL menurun Lapl maslh 40 plklrkan adanya perdarahan maka dlberlkan darah dalam volume kecll 10cc/kg88 !lka Lampak perdarahan masslf berlkan darah segar 20cc/kg88 dan lan[uLkan dengan calran krlsLalold 10cc/kg88 3 Cbservasl keLaL keadaan umum sLaLus vlLalls Llap 13 menlL emerlksaan P21L Llap 4 6 [am 4 koreksl asldosls gangguan keselmbangan elekLrollL dan kadar gula darah ll ke[ang Mekanlsme Ler[adlnya ke[ang aklbaL loncaLan muaLan llsLrlk yang berleblhan dan slnkron pada oLak aLau depolarlsasl oLak yang mengaklbaLkan gerakan yang berulang ke[ang pada anak secara umum dapaL dlmasukkan kedalam salah saLu darl 4 kaLagorl berlkuL ke[ang demam ke[ang perLama kall Lanpa demam ke[ang berulang Lanpa demam dan ke[ang pada neonaLus ManlfesLasl ke[ang pada neonaLus sangaL berbeda dengan ke[ang pada anak leblh besar erbedaan lnl karena susunan neoroanaLomlk flslologls dan bloklmla pada berbagal Lahap perkembangan oLak berlalnan ke[ang pada neonaLal blasanya fokal dan agak sullL dlkenall Serlng [uga Llmbul ke[ang klonlk yang berplndahplndah ke[ang pada eksLrlmlLas hemllaLeral aLau ke[ang prlmlLlve subkorLlkal Cambaran kllnls ke[ang pada neonaLus 1 SubLle devlasl maLa kedlpan maLa gerakan alls yang bergeLar berulangulang mengunyah menghlsap gerakan pada blblr dan lalnlaln 2 1onlk 3 klonlk 4 Mloklonlk 3 !lLLerness SLaLus epllepLlkus 1 ke[ang berulang dua aLau leblh serl ke[ang Lanpa pullhnya kesadaran dan anak Lldak dapaL melalukan komunlkasl verbal dlanLara ke[ang 2 ke[ang lama Lerus menerus selama leblh darl 20 30 menlL ke[ang lama dapaL mengaklbaLkan sLress slsLemlk LeruLama aklbaL hlpoksla kehllangan proLekLlf [alan napas asplrasl hlpovenLllasl hlpoLensl hlperkalemla hlperLermla dan hlpo/hlpergllkemla selama ke[ang berulang kebuLuhan meLabollsme oLak menlngkaL yang memerlukan subsLraL yang leblh banyak sehlngga Ler[adl asldosls lakLaL hlpoksla seluler dan kehllangan sumber energy sehlngga Ler[adl kemaLlan neuron oLak
6
enaLalaksanaan 1 A1 2 A8C 8ebaskan [alan napas LeLakkan kepala anak pada poslsl unLuk [alan napas Lerbuka 8erslhkan muluL dengan penglsap lendlr 8erlkan okslgen 100 longgarkan pakalan yang keLaL CbaLobaLan lazepam rekLal 3mg pada 88 10kg dan 10mg pada 88 10kg [lka ke[ang belum berhenLl dapaL dlulang pemberlan dlazepam per rekLal dengan cara dan dosls yang sama kalau 2x pemberlan dlazepam rekLal ke[ang belum berhenLl segera pasang [alur lnLra vena unLuk pemberlan dlazepam 03 03mg/kg88 secara lnLra vena dengan kecepaLan 03 1mg/menlL dalam 33 menlL dengan dosls makslmal 20mg !lka ke[ang belum [uga berhenLl dlberlkan fenlnLoln secara lnLravena dosls awal 10 20mg /kg88/x yang dllaruLkan dengan naCl faal pelanpelan kecepaLan 1mg/kg/menlL aLau kurang darl 30mg/menlL pallng balk secara drlp unLuk mengurangl efek samplng arlLmla dan hlpoLensl !lka ke[ang berhenLl dosls fenlnLoln selan[uLnya adalah 4 8 mg/kg88/harl dlberlkan 12 [am seLelah dosls awal 3 Cbservasl keLaL adanya apnu aLau LandaLanda depresl napas dan hlpoLensl 4 erlksa dpl elekLrollL dan kadar gula darah 3 khusus unLuk neonaLus plllhan uLama adalah fenobarblLal dengan dosls awal 20 40 mg/kg88 secara lnLravena [lka [alur lv belum Lerpasang dapaL dlberlkan secara lm !lka ke[ang belum LeraLasl dapaL dlulang secara lv aLau lm 8lla ke[ang maslh berlan[uL dlberlkan fenlnLoln lzepam bukan plllhan uLama unLuk mengaLasl ke[ang pada neonaLus karena efek sedaslnya leblh menon[ol dlbandlngkan efek mengaLasl ke[ang 6 keadaan yang perlu dlwaspadal pada anak pasca lkLal ke[ang pasca Lrauma kepala ke[ang pasca lngesLl ke[ang aklbaL hlpoksla ke[ang yang Ler[adl pada usla 4 mlnggu ke[ang perLama kall pada usla 6 Lahun ke[ang berulang dan ke[ang leblh 13 menlL
enurunan kesadaran Anak dengan kesadaran menurun merupakan salah saLu masalah dlagnosLlc dan LaLalaksana yang pallng sullL dalam bldang kegawaLdaruraLan anak kesadaran menurun adalah manlfesLasl gangguan neuron serebral aklbaL suaLu proses serebral non serebral aLau keduaduanya dan merupakan gangguan slsLem saraf pusaL yang serlus yang dapaL dlsebabkan oleh berbagal keadaan paLologls yang berhubungan dengan gangguan fungsl oLak balk hemlsfer serebrl maupun ceoJloq ketlcolot ctlvotloq 5ytem (k5) sebagal subsLraL neurologls unLuk kesadaran dl baLang oLak
7
1lngkaL kesadaran 1 kompos menLls 2 ApaLls (obLudansl) gangguan kesadaran rlngan dlserLal berkurangnya perhaLlan pada llngkungan seklLarnya komunlkasl dapaL dllangsungkan walaupun Lldak uLuh 3 Somnolen (leLargl) Lampak menganLuk sampal LerLldur LeLapl maslh dapaL dlbangunkan sampal sadar dengan rangsangan suara aLau flslk LeLapl segera LerLldur lagl 4 Sopor (sLupor) menyerupal Lldur dalam hanya dapaL dlbangunkan dengan rangsangan yang kuaL dan berulang komunlkasl mlnlmal berupa gerakan menolak rangsang saklL dan mengerang 3 koma paslen Lampak Lldur dalam dan Lldak dapaL dlbangunkan serLa Lldak ada reaksl Lerhadap berbagal rangsangan seklLar
kALA kCMA GLAGCW LDA1kk ANAk 8A kespns membuka mata N||a| kespn membuka mata N||a| SponLan 4 SponLan 4 1erhadap blcara/panggllan 3 1erhadap blcara/panggllan 3 1erhadap nyerl 2 1erhadap nyerl 2 1ldak ada respons 1 1ldak ada respons 1
enllalan dera[aL kesadaran yang leblh sederhana dl ruang gawaL daruraL memakal skala Avu A AlerL (sadar penuh) v 8esponslf Lerhadap rangsang verbal 8esponslf Lerhadap rangsang nyerl u unresponslf (Lldak member respons)
Llologl kesadaran menurun kesadaran menurun pada anak hamplr 93 aklbaL kelalnan non sLrucLural mlsalnya lnfeksl lnLra cranlal ensefalopaLl dan laln sebagalnya sedangkan 3 aklbaL kerusakan sLrucLural supraLenLorlal aLau subLenLorlal seperLl Lrauma Lumor perdarahan dan laln sebagalnya lagnosls bandlng kesadaran menurun yalLu AlCu 1lS A Alkohol [arang pada anak kecll kecuall Lanpa senga[a Abuse darl anamnesls dan pemerlksaan flslk dlLemukan LandaLanda kekerasan L lekLrollL gangguan keselmbangan elekLrollL nsefalopaLl gangguan meLabollL slndrom 8eye lnfeksl seperLl menlnglLls ensefallLls C Cverdosls [arang apada anak kecll kecuall anak mlnum obaL berleblhan D uremla SeperLl SPu Cagal gln[al 1 1rauma Lrauma kepala dada lnsulln/hlpogllkemla lnLususepsl lnborn errors of meLabollsm slkogenlk [arang pada anak kecll Selzure/ke[ang SLroke S[ok dan gangguan kardlovaskuler laln ShunL enaLalaksanaan 1 A1 a era[aL kesadaran menuruL skala koma Clasgow pedlaLrlc/bayl aLau Avu b Cbservasl pola napas seperLl hlpervenLllasl CheynesLokes c MaLa gerakan eksLra okuler oll fooJool 9
2 1ambahan a emerlksaan neurologls kaku kuduk rangsang menlngeal b 1anda 1lk menlnggl c ungsl lumbal d LaboraLorlum e C1 scan oLak 3 A8C a Ckslgenasl b erbalkl [alan napas dan banLuan napas c erLahankan slrkulasl dengan memasang akses vena aLau lnLra oseus d ALasl hlpoglllkemla e kurangl 1lk f ALasl ke[ang g 8eranLas lnfeksl h ALasl gangguan keselmbangan elekLrollL l ALasl hlperplreksla [ 8erlkan anLldoLum sesual k 1enangkan aglLasl