SURAT PERNYATAAN PENYANDING

Yang bertandatangan di bawah ini, kami pemilik lahan tetangga sebelah-menyebelah dari
bangunan / lokasi Kegiatan / Usaha :
Nama Perusahaan : -
Penanggung jawab : Anak Agung Made Suarnawa, SE.
Jabatan : Kepala Keluarga,
Bidang Usaha / Kegiatan : Penyediaan Akomodasi Lainnya.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak berkeberatan dengan beroperasinya kegiatan
tersebut di atas yang memanfaatkan Air Bawah Tanah (Sumur Bor), yang lokasi
usahanya berbatasan dengan lahan milik kami, yang terletak di Jalan Buana Raya, Gang
Tribuana, Kelurahan Padangsambian, Kacamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar,
Sebalah Barat, tanah milik ...... : Anak Agung Made Sudarsana
Sebelah Timur, tanah milik ..... : Pemiliknya tidak ditemukan
Sebelah Selatan, ...................... : Jelinjingan
Sebelah Utara, ......................... : Jalan
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan di mana perlu.

Denpasar, 6 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,
10.000

Anak Agung Made Suarnawa, SE.

Sebelah Timur, Sebelah Selatan,

- Jelinjingan
.......................................... .........................................

Sebelah Barat, Sebelah Utara,

Jalan

Anak Agung Made Sudarsana .........................................

Mengetahui,
Camat Denpasar Barat, Lurah Padangsambian,

........................................... ............................................
NIP. :

SURAT KETERANGAN
 No. -

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : -
Jabatan : Kepala Lingkungan Buana Agung, Kelurahan Padangsambian,
Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar,
Alamat : Lingkungan Buana Agung, Kelurahan Padangsambian, Kecamatan
Denpasar Barat, Kota Denpasar,

Dengan ini menerangkan bahwa nama dan alamat pemilik lahan (penyanding) sebelah
Timur lahan yang dimohonkan Rekomendasi Teknis Ijin Pengusahaan Sumber Daya Air
Bawah Tanah untuk kegiatan Penyediaan Akomodasi Lainnya, atas nama Anak Agung
Made Suarnawa, SE. di Jalan Buana Raya, Gang Tribuana, Kelurahan Padangsambian,
Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar, tidak bisa kami temukan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 6 Juni 2022

Yang membuat keterangan,
Kepala Lingkungan Buana Agung

................................................

Mengetahui,
Camat Denpasar Barat, Lurah Padangsambian,

........................................... ............................................
NIP. :