PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO
Desa Orahili Gomo Kecamatan Gomo, Kode Pos 22873 E-mail : puskgomo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GOMO

NOMOR : 440/ /GM/ADMEN/AKR/K/2019

TENTANG
PENGHUNJUKAN TIM VAKSINASI COVID-19 DI UPTD PUSKESMAS GOMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS GOMO

Menimbang : a. bahwa oleh karena ancaman penyakit infeksi Emerging, maka diperlukan
kewaspadaan dini dengan melaksanakan deteksi dini, respon yang
adekuat dan komitmen masyarakat;
b. untuk pencegahan penularan COVID-19 di Kecamatan Gomo;
c. upaya pencegahan COVID-19 dengan pemberian vaksin kepada seluruh
sasaran;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
b dan c perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gomo
tentang penghunjukan Tim Vaksinasi COVID-19 di UPTD Puskesmas
Gomo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang

Wabah Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2007 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Karantina Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 1991
Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
Tentang pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor tentang
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
949/MENKES/SK/VIII/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sitem
 Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501/MENKES/PER/X/2010
tentang Jenis Penyakit Menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah
penyakit dan upaya penanggulangannya;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang Penyakit
Infeksi Emerging;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2016 tentang
Pembebasan Biaya Pasien Penyakit Infeksi Emerging tertentu.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GOMO TENTANG

PENGHUNJUKAN TIM VAKSINASI COVID-19 DI UPTD PUSEKSMAS GOMO
Kesatu : Susunan Tim Vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas Gomo tercantum dalam
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Uraian tugas Tim sebagaimana dimaksud diktum kesatu tercantum dalam
lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila ternyata dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gomo
Pada tanggal : 04 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Gomo,

SAHABAT JAYA BU’ULOLO

NIP. 19841210 200502 1 001

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Selatan

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GOMO

 NOMOR :
TANGGAL : 04 Februari 2021
TENTANG : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Gomo tentang
Penghunjukan Tim Vaksinasi
Covid-19 di UPTD Puskesmas
Gomo

SUSUNAN TIM VAKSINASI COVID-19

DI UPTD PUSKESMAS GOMO

Penanggungjawab : Kepala UPTD Puskesmas Gomo

Pelaksana : TIM 1 : Pendaftaran dan Screening :
1. Kristiani Jagoto
2. Beti Selviana
3. dr. Jojor
4. Nelvis
5. Niswati
TIM 2 : Vaksinator
1. dr. Nunuk
2. dr. Dedi
3. Yuliani Hulu
4. Putri Lase
5. Widi
Tim 3 : Observasi
1. Suasti
2. Mercy
3. Ina Gideon
4. Sabatini
5.
Ditetapkan di : Gomo
Pada tanggal : 04 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Gomo,

SAHABAT JAYA BU’ULOLO

NIP. 19841210 200502 1 001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GOMO
NOMOR :
TANGGAL : 04 Februari 2021
TENTANG : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Gomo tentang
Penghunjukan Tim Vaksinasi
Covid-19 di UPTD Puskesmas
Gomo

URAIAN TUGAS TIM VAKSINASI COVID-19

DI UPTD PUSKESMAS GOMO

1. Melakukan pendaftaran dan pencatatan (validasi data) penerima vaksin

2. Melakukan skrining, anamnesa dan edukasi imunisasi covid-19 kepada penerima vaksin
3. Melaksanakan vaksinasi Covid-19 kepada sasaran
4. Melakukan penanganan KIPI
5. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan

Ditetapkan di : Gomo
Pada tanggal : 04 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Gomo,

SAHABAT JAYA BU’ULOLO

NIP. 19841210 200502 1 001