……….….

……, ……………2024

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : I (satu) berkas GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan Cq. Kepala Biro Kesejahteraan
Sosial Pendidikan Mahasiswa Rakyat Sekretariat Daerah Tidak
Mampu S1 Tahun 2024 Prov. Riau
di -
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hera April Liyani
Tempat, Tanggal Lahir : Karya Tunas Jaya, 09 April 2004
Alamat Lengkap : Jl.Patria Sari, Gg.Permatasari, Kos Klara
Perguruan Tinggi : Universitas Lancang Kuning
No. HP : 085376732587

Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan

untuk program S1, D 4 dan D 3 tahun 2024, kami bermaksud mengusulkan permohonan
kepada Bapak agar dapat diterima sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan
Mahasiswa Tidak Mampu tersebut. Adapun biaya yang saya terima akan saya gunakan untuk
menyelesaikan Pendidikan saya di Universitas Lancang Kuning.

Bantuan Pendidikan tersebut dipergunakan untuk biaya:

a. Uang Semester Rp. 2.650.000

b. Uang Kos Rp. 750.000
c. Uang Kebutuhan Rp. 3.500.000
Jumlah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000);
6. Surat Pernyataan Keabsahan Data dan Dokumen yang dilampirakan (materai 10.000);
7. Surat Peryataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan
dari pihak lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
8. Pas foto 4x6 sebanyak dua (2) lembar;
9. Surat Ketetangan DTKS atau P3KE dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat;

Demikian Permohonan kami, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat saya
Pemohon,

………………...
Ketua RW
(…………………)

…………………
Ketua RT