RANGKUMAN CASE 2 “MRS R” BLOK GAWAT MEDIK

CARDIAC ARREST
KEZIA RACHEL PRISCILLA

1. Problem
- Mrs.R, Wanita, 60 tahun, KU: terengah-engah, tidak responsive
- RPS: terengah-engah diawali dengan nyeri dada di sisi kiri yang menjalar ke leher dan retrosternal,
keringat dingin 5-10 menit, terasa tercekik, tidak merespon saat ke UGD
- RPD: hipertensi tidak terkontrol (5 tahun) dan diabetes (2 tahun)
- RPK: ayah à penyakit jantung coroner dan sudah coronary artery bypass graft
- RPO: amlodipine
- Pemfis:
SATU (Saat di puskesmas)
• GP: sakit parah, coma, GCS: 1-1-1
• VS: BP (-), carotid pulse (-), respiratory pulse apnea
DUA (Saat transfer)
• GP: sakit parah, coma, GCS: 1-1-1
• VS: BP susah evaluasi, carotid pulse 60 BPM, radial pulse susah evaluasi, IV gagal, RR dan SaO2
dengan support
TIGA (Saat di RS) —> MENGALAMI CARDIAC ARREST KEDUA KALINYA
• GP: sakit parah, coma. GCS 1-1-1
• VS: BP (-), carotid pulse (-), RR apnea, guldar 120 mg/dL
• Cardiac monitor: ventricular fibriliation
EMPAT (Saat di RS setelah tindakan)
• GP: sakit parah, GCS 1-x-1
• VS: BPP 114/70 mmHg, HR 75 BPM, bounding pulse, akral dingin dan kering, guldar 100 mg/dL
• Dipasang bantuan pernapasan
• EKG post ROSC: STEMI anterior

2. Hipotesis
- Cardiac arrest: hilangnya fungsi jantung secara tiba-tiba atau karena gejala lainnya dan bisa sangat fatal
kalau tidak ditangani segera
- Serangan jantung (Heart attack): disebabkan karena penyumbatan aliran darah ke jantung sehingga
jaringan otot jantung tidak berfungsi dan bisa menjadi cardiac arrest
 - Syncope: kurangnya aliran darah ke otak sehingga terjadi kehilangan kesadaran

3. Diagnosa
- Cardiac arrest

4. Definisi cardiac arrest

- Terhentinya fungsi jantung tiba-tiba sehingga jadi tidak merespon, breathing dan sirkulasi abnormal à
bisa parah bahkan kematian kalau tidak ditangani segera

5. Etiologi cardiac arrest

- Karena ada penyakit struktural jantung (Ischemic coronary disease (utama), Congestive heart failure,
left ventricular hyperthrophy, dll) CHF , Coroner
- Penyakit nonstructural jantung (brugada syndrome, wold-parkinson-white syndrome, congenital long
GT syndrome)
- Penyakit non cardiac (intracranial hemorrhage, pulmonary embolism, pneumothorax, zat toxic, dll)

O
6. Epidemiologi cardiac arrest
- Out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) 30.000 per tahun terutama di tempat kerja dan rumah —>
kebanyakan diawasi oleh pengamat, terjadi pada orang dewasa usia 15-64 tahun, dan karena penyebab
jantung
- CPR telah dilakukan oleh kebanyakan pengamat namun jarang menggunakan defribilator, umumnya ritme
awal adalah shockable, dan ROSC dicapai setelah 30% percobaan resusitasi (Utstein 54%)
- Percobaan resusitasi —> 9% orang selamat saat dibawa ke RS namun pada Utstein 29%
7. Algoritma Basic Life Support (BLS)

8. Jelaskan chain of survival

- Pengenalan cardiac arrest dan aktivasi

emergency response system
- Early cardiopulmonar resuscitation (CPR)
- Defribilasi cepat dengan automated external defribilator (AED)
- Resusitasi cepat oleh emergency medical services (EMS) dan petugas kesehatan lain
- Post-cardiac arrest care
- Penyembuhan (pengobatan, observasi, rehabiitasi, psikologis)
9. Algoritma ACLS

10. Kriteria CPR kualitas tinggi

- Penekanan harus kuat (2 inch/5 cm) dan cepat (100-120x/menit) —> pastikan dada kembali
mengembang dulu sebelum melakukan penekanan kembali
- Interupsi minimal
- Hindari ventilasi berlebihan
- Ganti compressor setiap 2 menit atau kurang bila kelelahan
- (-) alat/advanced airway attempt: kompresi-ventilasi 30:2, (+): 1 nafas/6 detik (10x/menit) dengan
kompresi dada terus menerus
- Quantitative waveform capnography (pasien intubasi): apabila partial pressure of end tidal CO2
rendah atau menurun (min. 10 mmHg) —> evaluasi kualitas CPR

11. Jelaskan energi shock untuk defribilasi

- Biphasic (rekomendasi) 200 J —> kalau tidak diketahui pakai maximum nya
- Monophasic 360 J

12. Jelaskan terapi obat

- Epinephrine IV/IO 1 mg setiap 3-5 menit
 - Amiodaron IV/IO —> dosis awal: 300 mg bolus, dosis kedua: 150 mg bolus

13. Jelaskan advanced airway

- Endotracheal intubation atau supraglotic advanced airway
- Waveform capnography atau capnometry untuk konfirmasi dan monitor pergantian ET tube
- Kalau sudah terpasang —> berikan 1 napas setiap 6 detik (10 napas/menit) dengan kompresi dada
terus menerus

O
14. Jelaskan pola EKG dari Ventirukular Tachycardia (VT), Ventrikular Fibrilation (VF), Pulseless Electrical
Activity (PEA), Asistole
VENTRIKULAR TACHYCARDIA (VT)
- (-) tipikal RBBB (right bundle branch block) atau LBBB (left
bundle branch block) morphology
- Deviasi axis yang ekstrem (“northwest axis 900-1800): QRS
positif pada aVR dan negative pada I dan Avf
- Komples sangat luas >160 ms
- Disosiasi AV:
• Kompleks P dan QRS à rate beda
• Gelombang P sering superimposed pada kompleks QRS à sulit dibedakan

- Capture beats: ketika nodus sinoatrial sementara

“menangkap” disosiasi AV à durasi kompleks QRS
normal
- Fusion beats: ketika denyut sinus dan ventrikel
berhimpitan à hybrid complex
VENTRIKULAR FIBRILASI (VF)
- Defleksi irregular kacau dan amplitudo beragam
- (-) gelombang P, kompleks QRS, atau gelombang T yang dapat diidentifikasi
- Rate 150-500/menit
 - Amplitude menurun seiring berjalannya waktu (VF kasar à VF halus)

PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY

- Salah satu bentuk waveform EKG tanpa nadi yang terdeteksi à tidak termasuk VF,VT,asystole

ASYSTOLE
- (-) pergerakan/listrik di jantung à flatline

15. Jelaskan penyebab reversible dari cardiac arrest

H’s T’s
Hypoxia Toxin
Hypoovolaemia Thrombus pulmonary embolism
Hypoglycemia Thrombus acute coronary
Hypothermia Tension pneumothorax
 H+ ions acidosis Tamponade cardiac
Hypo-hyperkalemia

16. Jelaskan farmakodinamik dan farmakokinetik epinephrin dan amiodaron

EPINEPHRINE
- Farmakodinamik
• Efek: stimulasi b1- dan b2- dengan efek a-mediated pada dosis tinggi
• Digunakan terutama bila dibutuhkan efek gabungan inotropic-chronotropic (ex: cardiac arrest)
agar efek a-mediated membantu jaga BP dan b2-receptor stimulation megatasi vasodilatasi perifer
- Farmakokinetik
• Dosis akut: 0.5 mg subkutan atau intramuscular, 0.5-1 mg vena central, 0.1-0.2 mg intracardiac
• ½ life: 2 menit
- Efek samping
• Takikardia, aritmia, cemas, pusing, ekstremitas dingin, perdarahan cerebral, edema pulmonar
- Kontraindikasi
• Pada kehamilan akhir karena risiko induksi kontraksi uterin
- Tabel: Contractility (sangat meningkat), nadi (karena b1, meningkat atau menurun), stroke volume
(meningkat), cardiac output (meningkat)
AMIODARON
- Farmakodinamik
• Memperpanjang durasi potensial aksi (blokade Ikr) dan kalau kronik IKs juga blocked
• Durasi potensial aksi diperpanjang dengan denyut nadi yang beragam = oat tidak memiliki
reverse-use dependent action
• Juga bisa block sodium channel
• Memiliki fungsi adrenergic lemah dan calcium channel-blocking —> menurunkan HR dan
konduksi AV node
- Farmakokinetik
• Absorbsi dengan bioavailability 35-65%
• Metabolisme: hepar (produk metabolit major: desethylamiodarone)
• ½ life eliminasi: 3-10 hari —> efek bertahan dalam 1-3 bulan
• Maintenance dose: 200-400 mg/hari —> terbaik diberikan dengan IV
- Interaksi obat
• Merupakan substrat sitokrom CYP3A4 liver —> kadar nya akan meningkat oleh obat yang
menghambat enzim tersebut (histamine H2 blocker-cimetidine)
 • Kadar nya akan menurun oleh obat yang menginduksi CYP3A4 (rifampin)
• Amiodaron menghambat beberapa enzim sitokrom P450 à kadar statin, digoxin, dan warfarin
meningkat
- Efek samping -bradikardi , golivar photoderma
,
, hipo/hipertroid.
• Simtomatik bradikardia dan blok jantung pada pasien dengan riwayat penyakit sinus atau AV
node
• Banyak terseimpan di jaringan à paling bahaya kalau di paru
• Fungsi liver yang abnormal dan hipersensitivitas hepatitis à Liver function test!
• Photodermatitis dan kulit berubah warna menjadi abu-biru saat ada matahari
• Kemungkinan ada asimtomatik corneal microdeposits atau halos pada lapangan pandang perifer
• Menghambat perubahan T4 à T3 dan bisa hipo atau hipertiroidisme

17. Jelaskan EKG post ROSC

- STEMI anterios, nadi regular, 75 BPM, ST elevasi pada V1-V6

⑧ 18. Jelaskan management post ROSC

-
->
Melindungi organs
Perawatan ROSC à dibutuhkan untuk dampak sistemik dari ischemic-reperfusion injury karena
cardiaic arrest dan resusitasi berulang agar dapat melindungi organ yang terkena
- Resusitasi tahap awal (stabilisasi):
Monitor Airway• Manajemen airway: konfirmasi dan monitoring ETT à waveform capnography atau capnometry
↳capnography • Manajemen parameter pernapasan: titrasi FIO2
·
O Gargd3
untuk SpOO2 92%-98%; mulai dari 10
CO35-45
nafas/meniit; titrasi sampai PaCO2 35-45 mmHg
Kristaloid
Infus
·

&vasopresor • Manajemen parameter hemodinamik: berikan

BP -go kristaloid dan/atau vasopressor/inotorpik agar
MAP-55
SBP ³ 90 mmHg atau MAP > 65 mmHg
- Manajemen lanjutan dan penanganan
emergency tambahan
·
EUG+ Intervonci
• Intervensi jantung emergency: evaluasi awal
·

HM 32-362 dari 12-lead EKG; intervensi cardiac anggap

24 Jam hemodinamik
• TTM: kalau tidak mengikuti perintah à lakukan
TTM secepatnya: 32-36 0C 24 jam dengan
cooling device dan feedback loop
 - Manajemen penanganan kritis lain:
• Monitor temperature inti secara kontinu (esophageal, rectal, bladder)
• Pertahankan normoxia, normocapnia, euglycemia
• Monitoring EKG secara kontinu atau intermittent
• Lung-protective ventilation

19. Algoritma manajemen IMA STEMI