PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 101 PALU – 94111
Telp. (0451) 421411 – 421412 Fax. (0451) 421412 – 421411

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. ARFAN, M.Si
Nip : 19710909 199012 1 001
Pangkat/Gol : PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
Jabatan : KEPALA KEPALA BIRO ADMINISTRASI PEMBANGUNAN
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran LS Belanja Pemeliharaan
Kenderaan Dinas Operasional Roda Empat TW I pada Keg. Penyediaan Jasa dan
Perlengkapan kantor pada Biro Administrasi Pembangunan Sesuai SPM No. 0006/SPM-
LS/4.01.0.00.0.00.01.0003/2022, Bulan April Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp.
12.000.000,- terbilang (Dua Belas Juta Rupiah); telah dihitung dengan benar di OPD
Biro Administrasi Pembangunan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran LS sesuai point (1) diatas,
maka kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
3. Bukti-bukti Pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam perundang-
undangan yang telah di arsipkan dengan baik di OPD Biro Administrasi Pembangunan.
4. Seluruh dokumen yang disampaikan sebagai lampiran pengajuan pencairan dana adalah
benar menjadi tanggung jawab kami,baik secara hukum maupun administrasi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Palu, 12 April 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. ARFAN, M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19710909 199012 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 101 PALU – 94111
Telp. (0451) 421411 – 421412 Fax. (0451) 421412 – 421411

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGAJUAN SPP – LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP – LS) Nomor. No.
0006/SPP-LS/4.01.0.00.0.00.01.0003/2022, Tanggal 12 April 2022 yang kami ajukan Rp.
12.000.000,- terbilang (Dua Belas Juta Rupiah); untuk keperluan OPD Biro Administrasi
Pembangunan Sekretariat Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Tahun Anggaran 2022, dengan ini
menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
guna membiayai keperluan pada Biro Administrasi Pembangunan sesuai DPA- OPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas benar-benar dibayarkan untuk
membiayai kegiatan sesuai dengan DPA-OPD.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS,
OPD kami.

Palu, 12 April 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. ARFAN, M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19710909 199012 1 001