SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yance Laki Endi, S.Kom
Kode Pegawai : 030063
Jabatan : Pendamping PKH

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku pendamping sosial
PKH Kecamatan Mamboro, Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi Nusa Tenggara
Timur. bertanggung jawab penuh atas pencairan dan penggunaan dana operasional
bagi pendamping PKH yang telah melaksanakan Pertemuan Peningkatan Kemampuan
Keluarga (P2K2) sebesar Rp 375.000 (Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)
untuk tahun 2024 triwulan I.
Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana
operasional bagi Pendamping PKH yang telah melaksanakan pertemuan
peningkatan kemampuan keluarga tersebut di atas mengakibatkan terjadinya kerugian
negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara tersebut sesuai
dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bukti-bukti
pengeluaran terkait dengan penggunaan dana operasional bagi pendamping PKH yang
telah melaksanakan pertemuan peningkatan kemampuan keluarga disimpan oleh
pendamping masing-masing.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mamboro, 22 Maret 2024

Yang membuat pernyataan

Meterai 10.000

Yance Laki Endi, S.Kom

KP.030063
 Format Laporan Pelaksanaan Kegiatan P2K2

1. Judul
2. Profil Pendamping :
 Nama Pendamping :
 Kode Pegawai
 No. Hp/ email
 Jumlah Kelompok
 Wilayah Tugas (Kab/Kota, Kecamatan)
3. Ringkasan Materi/ Modul yang telah diberikan saat P2K2 secara singkat (1 paragraf)
4. Observasi KPM Perubahan Perilaku KPM selama mendapatkan materi P2K2
(observasi perubahan besar/signifikan yang terjadi pada KPM pada sisi kesejahteraan
sosialnya, apakah informasi yang diberikan sudah dijalankan, penyebab tidak
dilaksanakannya langkah-langkah dalam modul)
5. Evaluasi Pelaksanaan P2K2
 Dampak pelaksanaan P2K2 terhadap KPM: perubahan yang terjadi pada KPM setelah
mendapat modul P2K2
 Hambatan : Kesulitan KPM dalam menjalankan langkah-langkah dalam modul
 Rencana Tindak Lanjut: Perilaku KPM sudah baik/ belum sehingga dapat durujuk untuk
graduasi.
 Rekomendasi: bantuan lanjut/tidak, dapat digraduasi/ tidak,
 Rekapitulasi Pelaksanaan P2K2 bulan Januari s.d Maret 2024

Nama Jumlah Modul/ Materi Sessi Bulan Tanggal Lokasi P2K2 Jumlah Alasan KPM Tidak
Kelompok Anggot Pelaksanaa KPM yang Hadir
a/ KPM n Hadir