SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABNER KALAPAIN
NIK : 9201142803020001
Tempat, Tanggal Lahir : Kotlol, 28 Maret 2002
Alamat : Kampung Kotlol
Selaku Pihak I (Pertama) Pemberi Kuasa .
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : JIMAXY SOUISA
NIK : 9271051805910001
Tempat, Tanggal Lahir : Sorong, 18 Mei 1991
Alamat : Jl. F. Kalasuat
Selaku Pihak II (Kedua) Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pihak Pertama dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri
memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk melakukan pergantian motor yang telah hilang
dengan nmor : PB 4424AH dan digantikan dengan motor Yamaha No. Register : PB 3404SZ

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan dalam keadaan sehat serta
penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sorong, Maret 2024

Pihak Penerima Pihak Pemberi

ABNER KALAPAIN JIMAXY SOUISA

Saksi-Saksi

YULIANUS KALAPAIN YULDI POMEO