BERITA ACARA HASIL VISITASI

PRAKTIK MANDIRI TENAGA KESEHATAN

________
Pada hari ini ________Tanggal ________________, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini adalah Anggota Tim Visitasi Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan di UPT
Puskesmas ________________ :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

3. Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapangan atas permohonan Izin
Praktik Mandiri ________________ atas nama ________________ dengan alamat
tempat praktik ________________________________________, dengan hasil
sebagai berikut :
a. _______________________________________________
b. _______________________________________________
c. _______________________________________________
d. _______________________________________________
Dengan hasil tersebut di atas, kami berkesimpulan pemohon Layak / Tidak Layak
untuk diberikan rekomendasi Izin Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan.

Mengetahui TIM Visitasi

Kepala UPT Puskesmas __________
1. _______________

2. _______________
____________________
3. _______________