Anda di halaman 1dari 1

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON NOGOSARI

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...............................................

Alamat : .................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami,

Nama : .....................................................

Tanggal lahir : .....................................................

Untuk mengikuti latihan pencak silat PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE rayon Nogosari yang
bertempat di halaman SDN 1 NOGOSARI.

Surat izin ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dan pihak manapun juga.

Orang Tua Siswa Ketua Rayon

(..........................) (......................)

Anda mungkin juga menyukai