RAYON NOGOSARI
Nama : ...............................................
Alamat : .................................................
Nama : .....................................................
Untuk mengikuti latihan pencak silat PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE rayon Nogosari yang
bertempat di halaman SDN 1 NOGOSARI.
Surat izin ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dan pihak manapun juga.
(..........................) (......................)